慢性粒細(xì)胞性白血病的臨床表現(xiàn)如何治療,

慢性粒細(xì)胞性白血病的臨床表現(xiàn)如何治療,

本病發(fā)病早期，很難被確診，病人往往沒有明顯癥狀，或僅有乏力、盜汗、低熱、體重減輕等，常被病人忽略。脾臟腫大是本病的重要體征?；颊呖筛械阶笊细够蛏细姑洕M不適，隨著脾大加重，病人自己可觸到上腹有堅(jiān)硬塊狀物，此時(shí)往往距起病數(shù)月。部分病人可有胸骨下方觸痛，肝臟輕度腫大等，到后期皮膚粘膜出現(xiàn)出血點(diǎn)、骨痛可加重，眼眶頭顱等處可出現(xiàn)無痛性腫塊以及眼底變化和一些中樞神經(jīng)系癥狀。

我們?cè)谥委煏r(shí)，除必要的西藥化療外，主要以中藥為主，以血瘀、以熱毒論治，選用多年經(jīng)驗(yàn)方正元丸或清髓膠囊等，清熱解毒、活血化瘀，一部分病人在門診即可長(zhǎng)期治療；在加速期或在急變期，應(yīng)用小量化療配合中藥療效可達(dá)９０％以上，是目前公認(rèn)的慢粒的最佳治療方法。

慢性粒細(xì)胞性白血病主要臨床特征是什么？

本病發(fā)病早期，很難被確診，病人往往沒有明顯癥狀，或僅有乏力、盜汗、低熱、體重減輕等，常被病人忽略。脾臟腫大是本病的重要體征?；颊呖筛械阶笊细够蛏细姑洕M不適，隨著脾大加重，病人自己可觸到上腹有堅(jiān)硬塊狀物，此時(shí)往往距起病數(shù)月。部分病人可有胸骨下方觸痛，肝臟輕度腫大等，到后期皮膚粘膜出現(xiàn)出血點(diǎn)、骨痛可加重，眼眶頭顱等處可出現(xiàn)無痛性腫塊以及眼底變化和一些中樞神經(jīng)系癥狀。
　　我們?cè)谥委煏r(shí)，除必要的西藥化療外，主要以中藥為主，以血瘀、以熱毒論治，選用多年經(jīng)驗(yàn)方正元丸或清髓膠囊等，清熱解毒、活血化瘀，一部分病人在門診即可長(zhǎng)期治療；在加速期或在急變期，應(yīng)用小量化療配合中藥療效可達(dá)90％以上，是目前公認(rèn)的慢粒的最佳治療方法。

關(guān)于慢粒性白血病

慢粒性白血病 (CML)生物學(xué)慢性髓性白血病——慢粒性白血病(CML)的特征是髓系細(xì)胞的過度產(chǎn)生和累積，導(dǎo)致顯著的脾大和外周血白細(xì)胞過高。循環(huán)中的自細(xì)胞由看似正常的粒細(xì)胞或桿狀核細(xì)胞組成，也有一些為較早期的髓系細(xì)胞，偶爾有原始細(xì)胞。這些細(xì)胞保留有正常的功能，因此患者常常能夠生存很多年，在病情活動(dòng)時(shí)應(yīng)用相對(duì)非特異性的治療如美法侖或羥基脲以防白細(xì)胞數(shù)過高而致命。但是隨著病情進(jìn)展，白血病克隆越來越不穩(wěn)定，疾病逐漸進(jìn)展為與急性白血病類似的狀態(tài)。對(duì)CML．生物學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)疾病來源于非常早期的多能造血干細(xì)胞，因此，盡管臨床主要表現(xiàn)為粒細(xì)胞的過度增殖，CML患者的紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、甚至B淋巴細(xì)胞都可來源于惡性克隆。90％的CML．患者骨髓細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)Ph染色體。Ph染色體由9號(hào)和22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的平衡易位所產(chǎn)生，這是發(fā)現(xiàn)的第一種與特定的腫瘤有關(guān)的染色體異常。這一易位使得9號(hào)染色體上ABL原癌基因的大部分移位，與22號(hào)染色體BCR基因的5’部分關(guān)聯(lián)。BCR基因的斷裂點(diǎn)位于兩個(gè)相對(duì)短的序列之中。一種序列中，主要的斷裂點(diǎn)集簇區(qū)(脅6cr)涉及所有的CML．和半數(shù)Ph+AIJL，轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生的嵌合蛋白是一雜合的p210蛋白；另一序列，次要的斷裂點(diǎn)集簇區(qū)(m一6cr)產(chǎn)生的是p190嵌合蛋白，與另外50％的Ph+ALL有關(guān)。這兩種情況下，易位使得ABL特異性酪氨酸激酶持續(xù)表達(dá)。最近的研究發(fā)現(xiàn)許多有CML．臨床表現(xiàn)而無通常的細(xì)胞遺傳學(xué)改變者具有分子水平的BCR／ABL易位?，F(xiàn)在一般認(rèn)為真正的BCR／ABL陰性的CML。不存在。對(duì)于CML。來說BCR／A舭易位并不僅僅是一種標(biāo)記而已。利用逆轉(zhuǎn)錄病毒將p210蛋白的基因?qū)诵∈蟮脑煅杉?xì)胞，可出現(xiàn)一種類似CML的綜合征。臨床特征CML。一般分為慢性期、加速期和急變期。超過90％的患者在慢性期得到診斷。25％的患者因血常規(guī)檢查而偶然診斷本病。但是更多患者表現(xiàn)為疲乏、體重減輕、盜汗、脾大引起的左上腹脹滿。偶爾可以見到血小板增多引起的出血。中性粒細(xì)胞的功能一般正常，因而很少以感染為首發(fā)表現(xiàn)。有時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯的癥狀，尤其在白細(xì)胞數(shù)超過400×10’／L時(shí)，白細(xì)胞淤積在肺、腦、視網(wǎng)膜血管可導(dǎo)致呼吸困難、困倦、神志不清或視力低下。最常見的體征是脾大，發(fā)生于60％的患者，可以非常顯著，到達(dá)骨盆邊緣。慢性期淋巴結(jié)腫大不常見。少見的情況下，患者診斷時(shí)已處于急變期，其臨床表現(xiàn)與急性白血病患者類似。實(shí)驗(yàn)室檢查診斷時(shí)所有的患者都有白細(xì)胞增高，數(shù)目自(10～1000)×109／L以上不等。多數(shù)細(xì)胞為髓系細(xì)胞，從髓系原始細(xì)胞到表現(xiàn)成熟的中性粒細(xì)胞不等。有時(shí)見到嗜酸陛粒細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞常見，血小板數(shù)常增高，有時(shí)表現(xiàn)輕度貧血，骨髓檢查發(fā)現(xiàn)髓系增生極度活躍，偶爾伴有骨髓纖維組織增加。多數(shù)患者骨髓中的原始細(xì)胞少于5％。外周血中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶計(jì)數(shù)明顯下降。由于轉(zhuǎn)鈷胺素I和Ⅲ的水平增高，維生素B。：水平常很高。血LDH和尿酸水平有時(shí)增高。骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)分析發(fā)現(xiàn)Ph染色體可診斷CML。鑒別診斷CML的診斷一般并不困難。任何患者表現(xiàn)為持續(xù)的無法解釋的外周血中性粒細(xì)胞升高，尤其表現(xiàn)脾大時(shí)，應(yīng)懷疑患有CML。對(duì)骨髓標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查以確定診斷。對(duì)于臨床表現(xiàn)典型而細(xì)胞遺傳學(xué)正常者應(yīng)行分子生物學(xué)檢查以尋找有無雜合的BCR．ABL基因。與CML．相似的疾病包括各種淋巴增殖性疾病(真性紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性骨髓纖維化和原發(fā)性血小板增多癥，以及慢性粒．單系白血病。治療CML患者在慢性期一般狀況通常較好、可耐受，但是隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，疾病的臨床表現(xiàn)開始發(fā)生改變。約2／3的患者進(jìn)入加速期，其特點(diǎn)是原始細(xì)胞超過15％或外周血或骨髓中嗜堿性粒細(xì)胞超過20％，非治療措施引起的血小板下降低于100×10’／L，顯著的髓外造血或發(fā)現(xiàn)除Ph染色體以外的染色體改變。另外1／3的患者突然出現(xiàn)原始細(xì)胞危象，骨髓或外周血中原始細(xì)胞超過30％。2／3的急性期患者與急性髓性白血病相似，另外1／3與急性淋巴細(xì)胞性白血病相似。常規(guī)治療對(duì)于新診斷的慢性期CML，傳統(tǒng)的治療包括美法侖，起始劑量為每日2—4mg／m。，或羥基脲，起始劑量為1～2mg／m。。這些藥物可控制患者的癥狀，將外周血白細(xì)胞維持在20×10’／L以下。經(jīng)過這些治療，慢性期常為3．5年，一旦發(fā)生急變，平均生存期不超過6個(gè)月。Sokol研究了625例年齡為5～50歲的患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用傳統(tǒng)化療治療者，下列5個(gè)參數(shù)可用于預(yù)測(cè)生存，即性別、脾臟體積、血小板數(shù)、血細(xì)胞比容，外周血中原始細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)。后來，對(duì)比美法侖和羥基脲的隨機(jī)試驗(yàn)表明應(yīng)用羥基脲者的慢性期和總生存期都延長(zhǎng)。干擾素 最近，研究表明單用干擾素或在羥基脲控制了白細(xì)胞數(shù)之后應(yīng)用，干擾素都能夠控制CML．的外周血細(xì)胞數(shù)。另外，應(yīng)用干擾素治療的患者有5％一20％可以達(dá)到部分或完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，而這在羥基脲治療時(shí)是很少見的。干擾素的療效呈劑量依賴性，5×10。U／(m?！)或更高劑量時(shí)效果最佳，一些隨機(jī)研究將羥基脲單藥與干擾素單藥或羥基脲聯(lián)合干擾素作對(duì)比，多數(shù)研究中，干擾素治療者的慢性期持續(xù)時(shí)間和總生存得到了改善。最近的一項(xiàng)薈萃分析表明應(yīng)用含干擾素的方案后5年生存率提高了15％(57％vs．42％)。那些達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)完全緩解的患者預(yù)后尤其好。更近的隨機(jī)研究表明干擾素加阿糖胞苷可以增加血液學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)異常的緩解率，但對(duì)生存是否有影響還不確定。干擾素較羥基脲的副反應(yīng)多，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、不適、食欲減退、肌痛以及少見的自身免疫性疾病，緩慢增加劑量和加用對(duì)乙酰氨基酚可以減輕這些并發(fā)癥。多數(shù)患者的上述癥狀在2～3個(gè)月后消失。 STI-571sT—I 571是一個(gè)BCR-ABL酪氨酸激酶的特異性抑制劑，后者幾乎在所有的CMI．都被持續(xù)激活。最近完成的一項(xiàng)劑量探索研究中，急變期CML?；騊h陽(yáng)性的ALL應(yīng)用ST-I 571 300～1000mg／d口服，21例CML。中完全緩解為4例，20例ALL．患者完全緩解為14例。但不幸的是，這些反應(yīng)多數(shù)不持久。54例慢性期CML。中53例達(dá)到血液學(xué)完全緩解，主要的細(xì)胞遺傳學(xué)改變的緩解率為31％，結(jié)果令人鼓舞。此藥的耐受性較好。骨髓移植骨髓移植是唯一能治愈CML．的手段。約15％接受HLA相合的同胞的干細(xì)胞移植者的急變期患者得到治愈，如移植在加速期進(jìn)行，則效果提高到40％。慢性期進(jìn)行移植者效果最好。無論國(guó)際骨髓移植登記組的幾千例資料，還是大的單中心研究，如西雅圖的報(bào)告，都認(rèn)為HLA相合同胞供者移植能夠治愈65％一75％的患者，約15％的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，15％死于移植相關(guān)的并發(fā)癥。多數(shù)有關(guān)異基因移植治療CML的研究發(fā)現(xiàn)年齡是一重要的預(yù)后因素。但是，最近報(bào)道超過50％～65％的患者達(dá)到長(zhǎng)期存活。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)從診斷到移植的時(shí)間同樣影響移植的效果，診斷后一年內(nèi)進(jìn)行移植者的效果最佳。多數(shù)研究采用美法侖加環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺加全身放療進(jìn)行預(yù)處理，隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)兩者的效果相似，多應(yīng)用環(huán)孢素A和甲氨蝶呤預(yù)防GVHD。有關(guān)相合的無關(guān)供者干細(xì)胞移植治療CML的報(bào)道逐漸增多。近期登記的結(jié)果表明50％的患者有長(zhǎng)期無病生存的可能，一些大的單中心的報(bào)道高達(dá)75％。無關(guān)供者移植效果差的原因幾乎都是因?yàn)镚VHD和相關(guān)感染增加所致。一些試驗(yàn)性研究報(bào)導(dǎo)了自體移植治療CML的結(jié)果，目前為止，沒有證據(jù)表明自體移植能夠延長(zhǎng)CML的生存期或?qū)⑵渲斡?。酪氨酸激酶抑制劑第一代酪氨酸激酶抑制劑（TKI）——伊馬替尼（格列衛(wèi)）使得慢性髓性白血?。–ML）的有效治療出現(xiàn)了極大的進(jìn)展，目前已成為CML一線治療的首選。伊馬替尼第二代藥物尼洛替尼已經(jīng)上市應(yīng)用于治療伊馬替尼耐藥和不耐受的CML。而第二代TKI藥物迖沙替尼已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療伊馬替尼耐藥和不耐受的CML及Ph染色體陽(yáng)性的急性淋巴細(xì)胞白血病。迖沙替尼具有更強(qiáng)的抑制BCR-ABL作用，體外研究顯示期抑制BCR-ABL的強(qiáng)度為伊馬替尼的325倍，尼洛替尼的16倍。

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