狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析(狼瘡性腎炎簡(jiǎn)介)

狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析

摘要：目的研究分析狼瘡性腎炎(LN)并發(fā)醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及與臨床、病理的關(guān)系。方法收集我科住院治療的LN109例，進(jìn)行醫(yī)院感染因素分析。結(jié)果LN醫(yī)院感染部位常見(jiàn)于下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織和消化道，分離菌株以革蘭陰性桿菌和真菌為主；LN醫(yī)院感染率為60.6%，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中6例直接死于嚴(yán)重感染；LN臨床活動(dòng)、病理類型呈Ⅲ、Ⅳ型者醫(yī)院感染率較高，尿蛋白、血白蛋白和腎功能與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P＜0.01)；LN激素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間亦與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P＜0.01)；激素合并免疫抑制劑治療，感染率較單用激素明顯增高(P＜0.01)，而常規(guī)量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺間歇沖擊治療，較大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，醫(yī)院感染率明顯下降(P＜0.05)。結(jié)論LN醫(yī)院感染率高達(dá)60.6%，這與狼瘡臨床、病理活動(dòng)，長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素和免疫抑制劑及長(zhǎng)期住院密切相關(guān)。

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變，SLE的預(yù)后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)。LN免疫功能紊亂，大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長(zhǎng)期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高，嚴(yán)重影響了SLE的預(yù)后。為此，作者對(duì)近年來(lái)我科收治的109例LN，就其臨床、病理與醫(yī)院感染的關(guān)系進(jìn)行分析研究。

1材料與方法

1.1一般資料收集我科1985年5月～1998年10月間住院的LN患者109例，男13例，女96例，年齡12～60歲，平均31歲，住院時(shí)間25～310d，平均58d。66例并發(fā)感染，均符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2臨床分型根據(jù)葉任高等的分型［2］，略加修改。尿檢異常型：輕～中度蛋白尿或(和)血尿；急性腎炎綜合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血壓、腎功能損害；急進(jìn)型腎炎綜合征型：起病急，少尿甚至無(wú)尿，血尿、蛋白尿，進(jìn)行性貧血和腎功能惡化；腎病綜合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血癥，高度浮腫；腎炎-腎病綜合征型：表現(xiàn)為持續(xù)大量蛋白尿、血尿和高血壓、貧血及腎功能損害；終末期尿毒癥。

1.3病理分型根據(jù)WHO制定的LN分型標(biāo)準(zhǔn)，共6型。Ⅰ型：輕微病變，本組無(wú)此類型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶節(jié)段增生型；Ⅳ型：彌漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理，腎組織送光鏡、免疫酶，部分送電鏡檢查。

1.4治療方法確診為L(zhǎng)N后，除5例終末期尿毒癥外，其余均行激素或(和)免疫抑制劑如雷公藤(TW)、環(huán)磷酰胺(CTX)等治療。66例并發(fā)感染者中，14例帶狀皰疹予抗病毒和對(duì)癥處理，并發(fā)細(xì)菌感染者盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)或(和)臨床、影像學(xué)檢查予抗菌治療。

2結(jié)果

2.1感染部位分布，致病菌及預(yù)后109例LN發(fā)生醫(yī)院感染66例，共87例次，其中單個(gè)部位感染50例，2個(gè)部位感染11例，3處感染5例。感染率為60.6%，感染部位分布見(jiàn)表1。感染的66例中，14例臨床診斷為帶狀皰疹，41例致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性，共檢出致病菌45株，其中23例培養(yǎng)為單菌株，8例為2種致病菌，2例為3種致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革蘭陽(yáng)性球菌7株(15.6%)，革蘭陰性桿菌27株(60%)。

表1LN醫(yī)院感染部位分布

感染部位 病例數(shù) 構(gòu)成比(%)

下呼吸道2528.7

泌尿道2326.4

帶狀皰疹1416.1

皮膚軟組織66.9

消化道1213.8

腹膜炎66.9

敗血癥11.1

本組109例，除5例尿毒癥外，經(jīng)治療病情惡化13例，12例伴有感染；醫(yī)院感染組66例，病情惡化者占18.2%，非感染組43例，病情惡化者僅1例，占2.3%，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。病情惡化13例中，直接死于嚴(yán)重感染6例，占46.2%。

2.2LN臨床類型與醫(yī)院感染的關(guān)系尿檢異常型和終末期尿毒癥感染率較低，而其余各組均顯著增高(P＜0.01)(表2)。

表2LN臨床類型與醫(yī)院感染的關(guān)系

臨床類型 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%)

尿檢異常型2229.1

急性腎炎綜合征型11981.8

急進(jìn)型腎炎綜合征型99100.0

腎病綜合征型432764.3

腎炎-腎病綜合征型201890.0

終末期尿毒癥5120.0

2.3LN病理類型與醫(yī)院感染關(guān)系各病理類型相比較，感染率無(wú)顯著差異(P＞0.05)(表3)。

表3LN病理類型與醫(yī)院感染的關(guān)系

病理類型 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%)

Ⅱ12541.7

Ⅲ13969.2

Ⅳ634368.3

Ⅴ4125.0

Ⅵ5120.0

2.4相關(guān)因素LN尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質(zhì)病變、激素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間及不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系，見(jiàn)表4、表5。

表4LN的易感因素

項(xiàng)目24h蛋白尿(g)血白蛋白(g／L） 血肌酐(μmol／L)小管間質(zhì)病變 激素應(yīng)用時(shí)間(月)住院時(shí)間(d)

＜3.5≥3.5≤30＞30＜176.8≥176.8＜20%≥20%1～34～67～12＞12＜3031～60＞60

病例數(shù)46.063.078.031.066.038.068.024.061.019.017.07.020.052.037.0

感染率(%)39.176.269.238.751.581.657.475.055.773.794.114.330.055.883.3

表5LN不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系

治療方案 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%)

P或TW20315.0

P+TW282278.6

P+CTX121083.3

P單沖擊+CTX或TW9777.8

P+CTX單沖擊13646.2

P+CTX雙沖擊181583.3

3討論

腎臟病變?cè)赟LE中極為常見(jiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，腎臟受累占SLE的1／4～2／3，若根據(jù)腎臟病理檢查，則可達(dá)90%以上［3］，腎臟病變的程度直接影響SLE的預(yù)后。自激素和免疫抑制劑如CTX或硫唑嘌呤廣泛應(yīng)用于臨床治療SLE以來(lái)，SLE預(yù)后已有明顯改善，但腎臟病及進(jìn)行性腎功能損害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊亂及長(zhǎng)期應(yīng)用激素和免疫制劑致免疫功能低下，易于招致感染，故嚴(yán)重感染亦成為SLE的主要死因之一［6］。為此，對(duì)LN醫(yī)院感染進(jìn)行分析調(diào)查，以采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)院感染率，提高LN治療效果，從而改善LN的預(yù)后，意義重大。

本組資料顯示，LN醫(yī)院感染率為60.6%，明顯高于我國(guó)平均醫(yī)院感染率(9%)，LN醫(yī)院感染部位分布其構(gòu)成比依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、消化道、腹膜炎、敗血癥和帶狀皰疹等，與王衛(wèi)兵等［7］報(bào)道相似，但本組帶狀皰疹發(fā)生率較高，發(fā)病率為12.8%，同國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近［8］，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)15%，預(yù)后良好。帶狀皰疹的發(fā)生除與LN本身免疫功能紊亂及激素應(yīng)用有關(guān)外，尚與CTX應(yīng)用密切相關(guān)，這可能系CTX對(duì)淋巴細(xì)胞的抑制及細(xì)胞毒作用所致。醫(yī)院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌占首位(60%)，其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主，機(jī)會(huì)感染也明顯增加，真菌感染占24.4%，這與不合理應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，LN直接死亡原因中，仍以醫(yī)院感染居首位，占42.5%［9］。本組LN發(fā)生醫(yī)院感染組與非感染組相比較，LN惡化率有顯著差異，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中直接死于嚴(yán)重感染的6例，占病情惡化者的46.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。病死的6例，分別死于大腸埃希菌敗血癥，腸道細(xì)菌、真菌感染致腸梗阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。

本組LN臨床各型中，表現(xiàn)為腎炎、腎病、腎炎-腎病綜合征及急進(jìn)型腎炎綜合征型者，與尿檢異常型和終末期尿毒癥相比，其感染率顯著增高，表明LN臨床活動(dòng)及應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療顯著增加感染率。將不同病理類型相比較，病理類型為Ⅲ，Ⅳ型者，表現(xiàn)為局灶節(jié)段腎小球炎癥伴壞死和彌漫增殖型腎炎，臨床治療上常予大劑量激素或(和)CTX沖擊治療，其感染率較高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理無(wú)明顯活動(dòng)，激素劑量較小，或療程較短或未用激素等治療，感染率較低，但病理各型相比較尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析比較反映LN臨床活動(dòng)的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫(yī)院感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內(nèi)惡化者，感染率明顯增高。LN小管間質(zhì)病變與預(yù)后相關(guān)，分析其與醫(yī)院感染的關(guān)系，中度小管間質(zhì)病變≥20%者感染率較輕度小管間質(zhì)病變＜20%者高，但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待更多病例的觀察分析。

本組資料還顯示，LN激素治療時(shí)間延長(zhǎng)，感染率隨之增高，達(dá)半年以上者醫(yī)院感染率顯著上升，而激素應(yīng)用1年以上者，反因激素減量感染率明顯下降，提示長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要原因。分析住院時(shí)間的長(zhǎng)短與感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間60d以上者，感染率顯著升高。LN的治療根據(jù)臨床病理類型不同，治療方案也各異。各種不同治療方案與醫(yī)院感染關(guān)系相比較，結(jié)果顯示，單用激素或雷公藤治療，感染率較低，激素聯(lián)合應(yīng)用雷公藤或CTX則感染率顯著增高。激素和(或)CTX沖擊治療是針對(duì)臨床活動(dòng)及病理類型為Ⅲ，Ⅳ型LN的首選治療方案，近年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦CTX沖擊聯(lián)合中等量激素治療可改善LN的長(zhǎng)期預(yù)后，將此方案與激素聯(lián)合CTX雙沖擊治療方案比較，感染率顯著下降，表明CTX單沖擊治療不僅可改善LN預(yù)后且醫(yī)院感染率也相對(duì)降低。但LN并發(fā)腎功能急驟惡化，病理活動(dòng)指數(shù)明顯增高者，仍需應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合CTX沖擊治療以頓挫病情。

為降低LN醫(yī)院感染率，應(yīng)根據(jù)LN臨床、病理類型及狼瘡活動(dòng)程度，選擇適宜的治療方案，盡可能縮短住院時(shí)間，并采用綜合防治措施，如適當(dāng)輸注人血白蛋白等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，腎功能急驟惡化者輔以透析治療，對(duì)大劑量激素和(或)CTX沖擊治療者，應(yīng)建立保護(hù)隔離措施，住單間潔凈病房，及時(shí)對(duì)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，常規(guī)口腔、皮膚護(hù)理、搞好個(gè)人清潔衛(wèi)生，及時(shí)進(jìn)行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。發(fā)生醫(yī)院感染后，應(yīng)及時(shí)尋找感染的原因，合理應(yīng)用抗生素，盡可能依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療，并密切注意防治菌群失調(diào)。對(duì)于狼瘡活動(dòng)、腎功能惡化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明顯時(shí)，可在抗感染同時(shí)試用選擇性作用于T和B淋巴細(xì)胞的新型免疫抑制劑霉酚酸酯，其療效確切，感染并發(fā)率低，值得臨床進(jìn)一步研究。

余毅（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

陳建（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

謝福安（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

王麗萍（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

林沁（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

張明煒（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

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狼瘡性腎炎簡(jiǎn)介

目錄1拼音2概述3診斷4治療措施附：1治療狼瘡性腎炎的中成藥2狼瘡性腎炎相關(guān)藥物 1拼音 láng chuāng xìng shèn yán

2概述 狼瘡性腎炎是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時(shí)伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。

3診斷 一、病史及癥狀

多見(jiàn)于中、青年女性，輕者為無(wú)癥狀蛋白尿（<2.5g/d）或血尿，無(wú)水腫 、高血壓；多數(shù)病例可有蛋白尿、紅白細(xì)胞尿、管型尿或呈腎病綜合征表現(xiàn)，伴有浮腫、高血壓或腎功能減退，夜尿增多較常見(jiàn)；少數(shù)病例起病急劇，腎功能迅速惡化。多數(shù)腎受累發(fā)生于發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹等腎外表現(xiàn)之后，重型病例病變常迅速累及漿膜、心、肺、肝、造血器官和其它臟器組織，并伴相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。約1/4的病人以腎臟損害為首發(fā)表現(xiàn)。對(duì)于生育年齡婦女有腎臟疾病時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查與本病有關(guān)的免疫血清學(xué)指標(biāo)。本病診斷大多參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、體檢發(fā)現(xiàn)

急性期發(fā)熱較常見(jiàn)；多數(shù)病人有貧血貌；面部蝶形紅斑為特征性改變?？砂橛嘘P(guān)節(jié)紅腫、脫發(fā)、皮疹、心臟雜音或心包積液、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大及不同程度浮腫或胸腹水等。

三、輔助檢查

（一）尿常規(guī)檢查可有不同程度的尿蛋白、鏡下血尿、白細(xì)胞、紅細(xì)胞及管型尿。

（二）多數(shù)有中度貧血，偶呈溶血性貧血、血白細(xì)胞下降，血小板多數(shù)少于100×109/L，血沉較快。

（三）免疫學(xué)檢查：血清多種自身抗體陽(yáng)性，γ球蛋白顯著增高，血循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性，低補(bǔ)體血癥，尤其在活動(dòng)期。血紅斑狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，皮膚狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性。

（四）重型活動(dòng)性狼瘡性腎炎伴有可逆性的Ccr不同程度下降、血尿素氮和肌酐升高、血白蛋白降低或肝功轉(zhuǎn)氨酶增高；終末期狼瘡性腎炎Ccr明顯下降和血肌酐、尿素氮顯著升高。

（五）影象學(xué)檢查：B超示雙腎增大提示急性病變；部分病人合并肝、脾腫大或心包炎。

（六）腎活檢可了解病理類型、病變活動(dòng)性和決定治療方案。以腎臟損害為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎活檢有助于確診。

四、鑒別診斷

以腎病綜合征起病而無(wú)明顯系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)者，應(yīng)排除原發(fā)性腎病綜合征；伴有肺出血者應(yīng)與Goodpasture綜合征及小血管炎鑒別。

4治療措施 一、狼瘡性腎炎的治療基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和腎活檢資料。對(duì)于輕癥系統(tǒng)性紅斑
狼瘡（如僅有皮疹、低熱或關(guān)節(jié)癥狀等）和免疫血清學(xué)檢查異常，若尿檢正常、腎活檢顯示腎小球正?；蜉p微病變者，酌情用非甾體類抗炎藥改善癥狀，一般無(wú)需用糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物，密切追蹤病情變化；若尿檢異常、腎活檢顯示腎小球局灶節(jié)段性系膜增生伴有節(jié)段性壞死、新月體形成及局灶性腎小球硬化者，用中、小劑量糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松20～40mg/d），酌情加用細(xì)胞毒藥物或雷公藤制劑。

二、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡（如高熱、關(guān)節(jié)痛、無(wú)力和/或病變迅速累及漿膜、心、肺、肝、造血器官和其它臟器組織）伴急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，腎活檢顯示彌漫增生性腎小球腎炎或新月體性腎炎，腎功能進(jìn)行性減退時(shí)，應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)激素治療加CTX沖擊治療；或甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，每日1.0g，靜點(diǎn)3～5日為一療程，繼以中等劑量的強(qiáng)的松維持，必要時(shí)7～10天后可重復(fù)一次，一般不超過(guò)3個(gè)療程。當(dāng)上述方法效果欠佳或病情較重時(shí)，可考慮血漿置換療法；不能用CTX者可試用環(huán)胞霉素A、霉酚酸酯等。伴有急性嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重高血容量、心力衰竭時(shí)應(yīng)緊急透析，使其渡過(guò)危險(xiǎn)期，為藥物治療創(chuàng)造條件和爭(zhēng)得時(shí)間。

三、表現(xiàn)為無(wú)癥狀蛋白尿（尿蛋白>2g/24h）者可用糖皮質(zhì)激素，酌情加用細(xì)胞毒藥物，雷公藤制劑與強(qiáng)的松合用亦有一定療效；表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿者，可用雷公藤制劑（常規(guī)劑量或雙倍劑量）或CTX治療。有條件者最好根據(jù)腎臟病理類型選擇用藥。

四、呈腎病綜合征者，但尿中紅細(xì)胞不多，腎功能穩(wěn)定，或腎活檢顯示膜型狼瘡性
腎炎，應(yīng)首選強(qiáng)的松0.8～1.0mg/kg.d，若2～4周后效果不佳時(shí)，加用CTX，若伴有腎功能減退，嚴(yán)重高血壓，腎活檢顯示腎小球增生明顯或發(fā)生病理類型轉(zhuǎn)變時(shí)，則應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)激素治療加CTX沖擊治療。

五、對(duì)于固定不變的蛋白尿而無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)者、或氮質(zhì)血癥而腎臟病理以
慢性病變?yōu)橹髡?，一般不要長(zhǎng)期用強(qiáng)的松和細(xì)胞毒類藥物治療。

六、終末期狼瘡性腎炎按慢性腎衰處理。

七、 一般治療：包括休息、飲食、利尿、降血壓、抗凝和防治各種并發(fā)癥等，應(yīng)根
據(jù)患者的病情參考原發(fā)性腎小球疾病的治療。

八、中醫(yī)中藥辨證施治可提高療效、減少癥狀和減少西藥的副作用。

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