產(chǎn)科DIC的診治(導(dǎo)致DIC發(fā)生的原因和發(fā)病機(jī)制有哪些?)

產(chǎn)科DIC的診治

DIC(disseminated intravascular coagulation)是一種由多種因素引起各種血液成分間的平衡機(jī)制被破壞的病理生理過程,是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)病急驟，病情復(fù)雜而兇險(xiǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，母嬰死亡率極高。常見于胎盤早剝，羊水栓塞，胎死宮內(nèi)，引產(chǎn)，產(chǎn)科膿毒癥，先兆子癇，子宮破裂等。因組織促凝血酶原激酶從胎兒及胎盤中釋放，進(jìn)入母體循環(huán)中，造成凝血因子消耗，纖維蛋白溶解作用增加，消耗血小板而出血，導(dǎo)致產(chǎn)科DIC。孕中期流產(chǎn)時(shí)易并發(fā)DIC，尤其胎死宮內(nèi)的發(fā)生率更高。

診斷 DIC的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

一、臨床表現(xiàn)

DIC的癥狀可不明顯和／或表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血和／或血栓性成，其主要依據(jù)纖維蛋白原形成和溶解的速度。常表現(xiàn)為手術(shù)后或外傷后傷口滲血，注射處或動(dòng)脈內(nèi)出血、持續(xù)性發(fā)熱、低血壓、酸中毒、蛋白尿、低氧血癥，還有一些特殊的臨床先兆：廣泛皮下淤點(diǎn)，淤斑，黏膜下出血、血尿、胃腸道出血和顱內(nèi)出血、肢端發(fā)紺、偶有干性壞疽。大量的皮下出血及深組織內(nèi)出血經(jīng)?？梢姷健＃模桑貌∪顺Ｓ校硞€(gè)以上不同部位出血。當(dāng)小血管栓塞和纖維血栓形成時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺、腎、心等系統(tǒng)衰竭。在某些情況下，特別是血管被破壞時(shí)，如胎盤早剝，DIC常表現(xiàn)為彌漫性出血和低血容量性休克，但需除外其他遺傳性出血性疾病。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

正常妊娠時(shí)血液纖溶系統(tǒng)常有很大的變化，許多凝血因子濃度改變，如凝血因子7，8，9明顯升高，因子2，12升高不明顯，而因子11不變或下降。血漿中的纖維蛋白溶解作用下降，PLT無明顯改變。AAPTT，PT孕期正常，但孕6個(gè)月后，其值位于正常下限，并輕度降低。

診斷ＤＩＣ最簡單快速的方法是觀察凝血過程和穩(wěn)定性。最常用的篩查試驗(yàn)有纖維蛋白原水平測(cè)定，血清中纖維蛋白降解產(chǎn)物D-dimer測(cè)定，血小板記數(shù)，外周血涂片，凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT），抗凝因子3活性測(cè)定。凝血篩查試驗(yàn)可經(jīng)常與特殊的敏感試驗(yàn)相結(jié)合，如抗凝血酶原 III，a2-抗纖維蛋白溶酶等；后一試驗(yàn)對(duì)臨床表現(xiàn)不明顯的DIC（如先兆子癇，產(chǎn)科敗血癥等）有早期診斷的作用。

治療

一、總體治療

DIC治療的根本是去除病因，阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)。對(duì)于產(chǎn)科病人大量出血，首先明確是否會(huì)引起或加重ＤＩＣ。患者血液丟失的速度往往比血液丟失的量更重要，所以應(yīng)首先正確診斷病因，解決出血原因。具體包括：

（1）原發(fā)病治療或病因治療

（2）支持治療

（3）輸血替代治療

（4）使用肝素和其他抗凝血酶糾正凝血機(jī)制

（5）其它治療

二、特殊治療

（一）胎盤早剝

（二）胎死宮內(nèi)

（三）羊水栓塞

（四）引產(chǎn)

（五）妊期急性脂肪肝

（六）敗血癥

（七）妊高癥和子癇

導(dǎo)致DIC發(fā)生的原因和發(fā)病機(jī)制有哪些?

(1)組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)：在外科大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外(如胎盤早期剝離、宮內(nèi)死胎等)、惡性腫瘤或?qū)嵸|(zhì)性臟器的壞死等情況下均有嚴(yán)重的組織損傷或壞死，大量組織因子(即凝血因子Ⅲ，或稱組織凝血活酶)進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)而凝血。?
(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：細(xì)菌、病毒、螺旋體、高熱、抗原抗體復(fù)合物、休克時(shí)持續(xù)的缺血、缺氧和酸中毒、敗血癥的細(xì)菌內(nèi)毒素等，在一定的條件下皆可使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，使其下面的膠原暴露。膠原為表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)，能激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)而凝血。?
(3)血細(xì)胞大量破壞：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板大量破壞時(shí)，分別釋放大量不同的促凝血物質(zhì)，促進(jìn)DIC的形成。?
(4)其他促凝物質(zhì)進(jìn)入血液：急性壞死性胰腺炎時(shí)，大量胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原．促進(jìn)凝血酶生成。此外，一定量的羊水、轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞或其他異物顆粒進(jìn)入血液可以通過表面接觸使因子Ⅻ活化而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

婦產(chǎn)科護(hù)理輔導(dǎo)：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及治療

妊娠不足2周、胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)兩大類。本節(jié)僅闡述自然流產(chǎn)。
　　一、病因
　　流產(chǎn)的原因主要有以下幾方面：
　　1.遺傳基因缺陷。
　　2.環(huán)境因素。
　　3.母體因素
　　4.免疫因素。
　　二、流產(chǎn)的類型及臨床表現(xiàn)
　　流產(chǎn)的臨床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展過程中的各個(gè)階段。流產(chǎn)的主要癥狀是陰道流血和腹痛。
　　1.先兆流產(chǎn)：指妊娠2周前，出現(xiàn)少量陰道流血或／和下腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與妊娠時(shí)間相符，妊娠尚有希望繼續(xù)者。經(jīng)休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進(jìn)行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。
　　2.難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)已不可避免。一般均由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時(shí)陰道流血增多，或陣發(fā)性腹痛加重，陰道流水（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，或胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。B型超聲檢查僅見胎囊，無胚胎或無原始血管搏動(dòng)者亦屬于此類型。
　　3.不全流產(chǎn)：指妊娠物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔或?qū)m頸內(nèi)，均由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，屬于難免流產(chǎn)。由于宮腔內(nèi)殘留部分妊娠物，影響子宮收縮，致使流血持續(xù)不止，流血過多可發(fā)生休克。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口已擴(kuò)張且有持續(xù)性血液自宮頸口內(nèi)流出，子宮小于妊娠月份。
　　4.完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。
　　流產(chǎn)的三種特殊情況：
　　1.稽留流產(chǎn)：指胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡后未及時(shí)自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失；中期妊娠時(shí)，不感腹部增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查見宮頸口未開，子宮較停經(jīng)月份小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。
　　2.習(xí)慣性流產(chǎn)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生次或次以上者。近年有學(xué)者將連續(xù)次流產(chǎn)者稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。主要原因有染色體異常、子宮病變、感染性疾病以及一些免疫因素等。
　　3.流產(chǎn)感染：多見于陰道流血時(shí)間過長患者，也可見于不全流產(chǎn)或不潔流產(chǎn)時(shí)，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。
　　三、診斷及診斷思路
　　根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診，少數(shù)需進(jìn)行輔助檢查，應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型。
　　1.病史：有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)史、早孕反應(yīng)、陰道流血、腹痛（部位、性質(zhì)及程度）及有無妊娠物排出等。
　　2.查體：體溫、血壓及脈搏，有無貧血等。婦科檢查：宮頸口是否擴(kuò)張、有無妊娠物堵塞；子宮大小與停經(jīng)月份是否相符、子宮有無壓痛等；并應(yīng)檢查雙側(cè)附件有無腫塊、增厚及壓痛。
　　3.輔助檢查
　?。ǎ〣型超聲檢查：對(duì)鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值。對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者，可根據(jù)妊娠囊的有無及形態(tài)、有無胎心反射及胎動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在，以指導(dǎo)正確的治療方法。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等均可借助B超檢查加以確定。
　?。ǎ┤焉镌囼?yàn)：連續(xù)測(cè)定血HCG的動(dòng)態(tài)變化，有助于診斷和預(yù)后的判斷。
　　（）其他激素測(cè)定：其他激素主要有HPL、E以及孕酮等的測(cè)定以協(xié)助判斷妊娠是否繼續(xù)或需終止。
　　早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血及子宮肌瘤等鑒別。
　　四、處理
　　1.先兆流產(chǎn)：應(yīng)臥床休息，嚴(yán)禁性生活。對(duì)黃體功能不足的患者，可黃體酮20mg，每日肌注，具有保胎效果。維生素E、小劑量甲狀腺激素也可應(yīng)用。經(jīng)治療兩周，癥狀不緩解或反而加重者，提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療，讓其流產(chǎn)?；蜻M(jìn)行B型超聲檢查及血-HCG動(dòng)態(tài)測(cè)定，了解胚胎發(fā)育的狀態(tài)，給以相應(yīng)處理，包括終止妊娠。
　　2.難免流產(chǎn)：一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時(shí)刮宮，對(duì)刮出物進(jìn)行認(rèn)真檢查，并送病理檢查。晚期流產(chǎn)，吸宮及刮宮有困難者，可用縮宮素單位加于葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，促使子宮收縮。當(dāng)胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時(shí)刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。
　　3.不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。流血多、有休克者應(yīng)同時(shí)輸血、輸液，出血時(shí)間較長者，應(yīng)給以抗生素預(yù)防感染。
　　4.完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。
　　5.稽留流產(chǎn)：處理較困難。因?yàn)榕咛ソM織可能機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難；稽留時(shí)間過久，可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。
　　（）處理前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊觀察試驗(yàn)及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等，并作好輸血準(zhǔn)備。
　　（）凝血功能正常者，可口服己烯雌酚～10mg，每日次，共日，以提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。子宮小于1孕周者，可行刮宮術(shù)。子宮大于1孕周者，可靜脈滴注縮宮素，也可用前列腺素或利凡諾等進(jìn)行引產(chǎn)。
　　（）若有凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。
　　6.習(xí)慣性流產(chǎn)：有習(xí)慣性流產(chǎn)史的婦女，應(yīng)在懷孕前進(jìn)行必要檢查，包括女方生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的精液檢查及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。查出引起流產(chǎn)原因，盡可能于懷孕前治療。宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在妊娠前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，或于妊娠1～1周時(shí)行宮頸內(nèi)口縫扎術(shù)。
　　7.流產(chǎn)感染：流產(chǎn)感染多為不全流產(chǎn)合并感染，治療原則應(yīng)首先控制感染。若流血不多應(yīng)控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織。若流血量多，靜脈給予廣譜抗生素及輸血的同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出，減少出血，忌用刮匙全面搔刮宮腔，避免感染擴(kuò)散；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克，應(yīng)積極糾正休克。若感染嚴(yán)重或腹、盆腔有膿腫形成時(shí)，應(yīng)手術(shù)引流，必要時(shí)考慮切除子宮。
　　某初產(chǎn)婦，停經(jīng)50天出現(xiàn)陰道少量出血，伴輕微下腹痛。婦科檢查發(fā)現(xiàn)，該產(chǎn)婦宮頸口關(guān)閉，子宮增大，約孕50天大小，妊娠試驗(yàn)陽性．該孕婦最可能的診斷是（　）
　　A．難免流產(chǎn)
　　B．不全流產(chǎn)
　　C．先兆流產(chǎn)
　　D．完全流產(chǎn)
　　答案：（C）
　　解析：先兆流產(chǎn)指妊娠2周前，出現(xiàn)少量陰道流血或／和下腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與妊娠時(shí)間相符，妊娠尚有希望繼續(xù)者。經(jīng)休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進(jìn)行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。

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