頸椎側(cè)塊的形態(tài)生物力學(xué)及其臨床意義

頸椎側(cè)塊的形態(tài)生物力學(xué)及其臨床意義

作者：吉立新

1頸椎側(cè)塊的形態(tài)及生物力學(xué)

頸椎的側(cè)塊位于椎體的后外側(cè)、椎弓根和椎弓的結(jié)合部，由分別向頭側(cè)突出的上關(guān)節(jié)突和向尾側(cè)突出的下關(guān)節(jié)突組成，左右各一。相鄰節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成小關(guān)節(jié)，并將側(cè)塊連接在一起形成一個(gè)骨性柱狀體。雙側(cè)的小關(guān)節(jié)和側(cè)塊同前方的椎體及椎間盤一起構(gòu)成頸椎的椎間關(guān)節(jié)并形成三個(gè)相互平行的骨性圓柱，這種結(jié)構(gòu)形成了頸椎穩(wěn)定的基本框架[1]。有關(guān)側(cè)塊的詳盡解剖學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)尚未見報(bào)告。

Howards觀察到相鄰側(cè)塊中心間的距離平均為13mm，螺釘在側(cè)塊內(nèi)以向頭側(cè)15°、向外側(cè)30°進(jìn)入，深度為10－11mm時(shí)不會(huì)觸及神經(jīng)根[2]，這在一定程度上反映了側(cè)塊的高度和前后徑長(zhǎng)度。脊神經(jīng)根從側(cè)塊前方通過(guò)，它是側(cè)塊周圍的重要結(jié)構(gòu)之一，從側(cè)塊后方中點(diǎn)到神經(jīng)根的平均距離為5.6mm[3]。脊神經(jīng)后枝是圍繞側(cè)塊的又一重要結(jié)構(gòu)，Ebraheim發(fā)現(xiàn)脊神經(jīng)后枝平均高度從C3(2.2±0.6)mm到C7(1.2±0.2)mm漸趨減小，脊神經(jīng)后枝到上關(guān)節(jié)突尖端的平均距離在C5最大(7.4±1.6)mm，而在C7最小(5.5±2.9)mm，脊神經(jīng)后枝與側(cè)塊上關(guān)節(jié)面的夾角范圍是23.3°±14.3°到29.8°±11.2°[4]。頸椎小關(guān)節(jié)的完整對(duì)維持頸椎的穩(wěn)定性有很大的作用。

Zdeblick等對(duì)人體頸椎標(biāo)本在軸向負(fù)荷下的伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)做了觀察，發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)被切除50%后其抗扭力能力明顯降低。在伸屈運(yùn)動(dòng)中，有關(guān)頸部的應(yīng)力變形，在完整標(biāo)本、椎板切除的標(biāo)本和25%小關(guān)節(jié)切除的標(biāo)本間無(wú)顯著差異，而在小關(guān)節(jié)切除50%的標(biāo)本上應(yīng)變?cè)黾恿?.5%，在切除75%和100%的標(biāo)本上則增加了25%[5]。

Robert[6]的研究證實(shí)：椎板切除破壞了頸椎的穩(wěn)定性，而側(cè)后方小關(guān)節(jié)融合，可使椎板切除后的頸椎重新獲得穩(wěn)定并防止進(jìn)行性畸變的發(fā)生。其方法是經(jīng)小關(guān)節(jié)鉆孔，用鋼絲將縱形條狀骨塊綁在小關(guān)節(jié)上。融合的目的在于防止頸椎的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、畸形或微小運(yùn)動(dòng)引起的滑椎。52例病人中，有50例穩(wěn)固融合，未發(fā)生畸變和不穩(wěn)。

Richard等在一項(xiàng)包括兩個(gè)椎體及周圍結(jié)構(gòu)的頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的剪力試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：小關(guān)節(jié)被切除50%以上時(shí)，其抗剪力的能力被顯著削弱(實(shí)驗(yàn)中發(fā)生小關(guān)節(jié)骨折)[7]。無(wú)論是單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除都明顯地改變了頸椎功能單位耐受屈曲負(fù)荷的力量。

Joseph等人的生物力學(xué)試驗(yàn)表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除致使其承載屈曲負(fù)荷的能力平均降低31.6%±9.7%，而雙側(cè)小關(guān)節(jié)損傷則平均降低53.1%±11%[8]。Liming等人的研究更進(jìn)一步證實(shí)了小關(guān)節(jié)損傷對(duì)頸椎整體穩(wěn)定性的影響。通過(guò)對(duì)C4－C6運(yùn)動(dòng)節(jié)段的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的幅度隨小關(guān)節(jié)切除范圍的增多而增加，最大變化發(fā)生在雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除50%和75%的標(biāo)本，同時(shí)其纖維環(huán)所受應(yīng)力也隨之增加；在側(cè)屈試驗(yàn)中，旋轉(zhuǎn)度增加11%，纖維環(huán)應(yīng)力增加30%。他們認(rèn)為小關(guān)節(jié)切除造成纖維環(huán)應(yīng)力的增加大于椎間關(guān)節(jié)強(qiáng)直所引起的應(yīng)力增加，雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除50%以上，可顯著增加纖維環(huán)的應(yīng)力和運(yùn)動(dòng)節(jié)段的活動(dòng)幅度[9]。

由此可見，頸椎小關(guān)節(jié)對(duì)保持頸椎的穩(wěn)定起著重要作用。兩側(cè)的側(cè)塊及關(guān)節(jié)對(duì)頸椎后方的穩(wěn)定起了支柱作用，小關(guān)節(jié)的破壞即意味著頸椎整體穩(wěn)定性的破壞；相反，小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定便構(gòu)造了頸椎整體的穩(wěn)定。

2頸椎側(cè)塊在后路內(nèi)固定中的應(yīng)用

盡管有關(guān)側(cè)塊的解剖學(xué)測(cè)量的研究未見報(bào)告，但與側(cè)塊有關(guān)的頸后路內(nèi)固定方法卻早已用于臨床。最早采用鋼板螺釘作頸后路經(jīng)側(cè)塊內(nèi)固定的是Roy－Camille，此后Magerl和Seemann對(duì)此技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，以期增加螺釘與側(cè)塊的咬合力，其主要不同在于螺釘在側(cè)塊中的軌跡不同[2]。Heller等[10]從解剖學(xué)上對(duì)Roy－Camille和Magerl的技術(shù)作了比較，在26個(gè)新鮮頸椎標(biāo)本上依據(jù)Roy－Camille或Magerl描述的方法將螺釘擰入C3－C7側(cè)塊，以確定兩種方法對(duì)神經(jīng)根，椎動(dòng)脈和小關(guān)節(jié)所構(gòu)成的潛在危險(xiǎn)。

在Roy－Camille技術(shù)中，進(jìn)釘點(diǎn)在側(cè)塊中心(小關(guān)節(jié)后面頂點(diǎn))，螺釘方向：由后內(nèi)側(cè)指向前外側(cè)，與矢狀面成10°角，以避開椎動(dòng)脈，螺釘直徑3.5mm，穿透前后雙層骨皮質(zhì)。而在Magerl技術(shù)中螺釘進(jìn)點(diǎn)在側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2－3mm，向上傾斜與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行，向外傾斜25°，螺釘貫穿前后骨皮質(zhì)，尖端位于關(guān)節(jié)突前面的上外側(cè)。以上兩種方法，釘尖所在位置是否合適，以側(cè)塊的三區(qū)分級(jí)系統(tǒng)(Three zone grading sys—tem)決定，即將側(cè)塊分為上、中、下三區(qū)，上區(qū)從上關(guān)節(jié)突上緣至橫突上緣根部；中區(qū)在橫突根部上下緣之間；下區(qū)從橫突根部下緣到下關(guān)節(jié)突下緣。側(cè)塊的上1/3(上區(qū))代表Magerl技術(shù)螺釘尖端所在的位置，下1/3(下區(qū))是Roy－Camille技術(shù)釘尖所在的正確位置。在實(shí)驗(yàn)中，對(duì)每一個(gè)螺絲釘?shù)奈恢酶鶕?jù)其對(duì)神經(jīng)根、椎動(dòng)脈的潛在危險(xiǎn)，對(duì)小關(guān)節(jié)的影響，及所在的區(qū)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果表明，Roy－Camille技術(shù)損傷神經(jīng)根的可能性很小，螺絲釘進(jìn)入三區(qū)以外的可能性較小；而Magerl技術(shù)損傷小關(guān)節(jié)的危險(xiǎn)性較小，兩種技術(shù)均未構(gòu)成對(duì)椎動(dòng)脈和脊髓的威脅。實(shí)驗(yàn)還表明出現(xiàn)神經(jīng)根損傷的機(jī)會(huì)與外科醫(yī)生的技術(shù)熟練程度有關(guān)，一旦技術(shù)熟練以后發(fā)生神經(jīng)根損傷的機(jī)會(huì)將明顯降低。

該實(shí)驗(yàn)采用直徑3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘，但未涉及釘長(zhǎng)以及采用此種螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)依據(jù)。Howards等對(duì)C3-C7小關(guān)節(jié)之間的距離、C7-T2椎弓根的形態(tài)也進(jìn)行了研究，目的是確定頸后路經(jīng)側(cè)塊鋼板螺釘內(nèi)固定的潛在危險(xiǎn)性。為此他們對(duì)22個(gè)頸椎標(biāo)本進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)從C3-C7上下相鄰兩側(cè)塊中心之間的距離在不同個(gè)體變化較大，范圍從9-16mm，平均13mm，鋼板的設(shè)計(jì)必須適應(yīng)在不同個(gè)體和不同節(jié)段間的這種變化。由于神經(jīng)根在上關(guān)節(jié)突前外側(cè)穿出，因此向內(nèi)側(cè)和向頭側(cè)的角度越大，損傷神經(jīng)根的可能性越大，螺釘理想的穿出點(diǎn)在橫突上緣與側(cè)塊的結(jié)合部。進(jìn)釘點(diǎn)在側(cè)塊中心內(nèi)側(cè)1mm，進(jìn)釘深度7－18mm，平均10mm[2]。

Anderdon等對(duì)30例頸椎不穩(wěn)的病人進(jìn)行了頸后路A0重建鋼板內(nèi)固定和植骨術(shù)，所采用的進(jìn)釘點(diǎn)和Howards方法相同，進(jìn)釘方向：向外10°，向上30°－40°(平行于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面)[11]。Ebraheim等基于對(duì)脊神經(jīng)后枝所在位置的測(cè)定認(rèn)為Magerl和Anderson的進(jìn)釘途徑較Roy－Camille技術(shù)更易傷及脊神經(jīng)后枝，而引起單側(cè)頸背痛或感覺異常[4]。

側(cè)塊的正前方是位于橫突孔中的椎動(dòng)脈。Ebra-heim等的解剖學(xué)研究證實(shí)了向外10°的進(jìn)釘方向不會(huì)對(duì)椎動(dòng)脈構(gòu)成威脅[12]。以上所述多針對(duì)于手術(shù)危險(xiǎn)性的探討，而John等則著重研究了不同類型的螺釘與側(cè)塊結(jié)合力的大小。研究采用12個(gè)新鮮頸椎標(biāo)本，先經(jīng)放射學(xué)檢查確定標(biāo)本完好無(wú)損，然后再經(jīng)CT掃描測(cè)定每一標(biāo)本C2－C7椎體松質(zhì)骨骨密度；試驗(yàn)采用6種不同直徑和不同螺紋的螺釘，(2.7、3.2、3.5、4.5mm皮質(zhì)骨螺釘，3.5mm松質(zhì)骨螺釘，3.5mm自攻螺釘)，準(zhǔn)確固定到頸椎側(cè)塊上，然后測(cè)定螺釘?shù)妮S向拉出阻力。對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析以決定螺釘直徑、螺紋形狀、頸椎節(jié)段、骨密度以及是否穿透雙層骨皮質(zhì)等因素與拉出阻力的相關(guān)性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：最大拉出阻力為直徑3.2、3.5和4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘，并且均需穿過(guò)雙層骨皮質(zhì)；最小拉出阻力為3.5mm自攻螺釘(無(wú)論是穿過(guò)單層或雙層骨皮質(zhì))。椎體松質(zhì)骨密度與拉出阻力無(wú)關(guān)，不同頸椎節(jié)段骨密度無(wú)顯著差異，然而在不同節(jié)段螺釘拉出阻力卻有顯著性差別，拉出阻力最大的是C4，向頭、尾側(cè)順延則逐漸變小。研究資料提示：醫(yī)生不僅要考慮螺釘?shù)念愋秃痛笮。惨紤]螺釘應(yīng)鉆透單層或雙層骨皮質(zhì)，穿透雙層骨皮質(zhì)會(huì)對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)成更大危險(xiǎn)，但是由于首尾側(cè)頸椎側(cè)塊與螺釘咬合力更弱，在這些部位螺釘鉆透雙層骨皮質(zhì)是可取的[13]。Margaret　E.Smith等采用人頸椎標(biāo)本和Roy－Camille鋼板作了一項(xiàng)頸椎穩(wěn)定裝置的生物力學(xué)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)Roy－Camille鋼板可有效地固定嚴(yán)重不穩(wěn)或嚴(yán)重?fù)p傷的頸椎；螺釘脫出最易發(fā)生在頸椎的頭尾端，即鋼板兩端的螺釘是固定的薄弱環(huán)節(jié)[14]。Micheal的臨床病歷統(tǒng)計(jì)分析支持以上結(jié)果。17例多節(jié)段頸椎病患者采用后路經(jīng)側(cè)塊內(nèi)固定，l例出現(xiàn)C7側(cè)塊螺釘松動(dòng)(無(wú)癥狀)[15]。頸椎側(cè)塊旁的另一重要解剖結(jié)構(gòu)是椎弓根。由于椎弓根內(nèi)固定技術(shù)在胸腰椎的廣泛應(yīng)用，提示人們對(duì)頸椎進(jìn)行類似的固定，而螺釘?shù)娜朦c(diǎn)就在側(cè)塊上。為此國(guó)內(nèi)孫宇等對(duì)50例健康成人頸椎椎弓根進(jìn)行了觀察，表明C3－C7具備了行椎弓根螺釘內(nèi)固定的條件，為螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)和手術(shù)定位提供了解剖學(xué)依據(jù)[16]。Ladd等則更詳盡地研究了頸椎椎弓根的形態(tài)以及椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘部位和方向，并對(duì)經(jīng)椎弓根內(nèi)固定和經(jīng)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定進(jìn)行了生物力學(xué)試驗(yàn)。結(jié)果證實(shí)，椎弓根螺釘?shù)睦鲎枇︼@著大于側(cè)塊螺釘?shù)睦鲎枇17]。王東來(lái)等對(duì)下頸椎椎弓根內(nèi)固定作了進(jìn)一步的解剖學(xué)研究，對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)做了精確定位。19例臨床應(yīng)用中無(wú)一例神經(jīng)、血管及內(nèi)固定并發(fā)癥[18]。但就頸椎所受負(fù)荷而言，經(jīng)側(cè)塊內(nèi)固定是否即能達(dá)到固定要求，而不必再采用更為復(fù)雜的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，尚需進(jìn)一步研究。

3幾種頸椎內(nèi)固定技術(shù)的比較

頸后路內(nèi)固定技術(shù)已成為頸部損傷、不穩(wěn)定的有效治療方法。Gill等對(duì)四種不同的后路內(nèi)固定方法作了比較，通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，試圖揭示不同手術(shù)方法所能提供的相對(duì)穩(wěn)定性。這些術(shù)式包括：(1)Rogers棘突間鋼絲內(nèi)固定；(2)Halifax椎板鉤；(3)經(jīng)側(cè)塊1/3管狀鋼板內(nèi)固定(采用單層骨皮質(zhì)螺釘)；(4)經(jīng)側(cè)塊1/3管狀鋼板，雙層骨皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)。通過(guò)人體頸椎標(biāo)本的屈伸運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)上述第四種術(shù)式提供了最強(qiáng)勁的穩(wěn)定性，而其它三種方法所能達(dá)到的穩(wěn)定性則相對(duì)薄弱[19]。

Weis等人的研究也表明，后路經(jīng)側(cè)塊內(nèi)固定對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段和全頸椎的穩(wěn)定作用明顯大于后路鋼絲內(nèi)固定[20]。Roy－Camille對(duì)頸后路鋼絲內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定進(jìn)行了體外實(shí)驗(yàn)，在韌帶損傷的模型中，棘突間鋼絲內(nèi)固定增加了33%的屈曲穩(wěn)定性，而經(jīng)側(cè)塊鋼板內(nèi)固定則增加了92％的穩(wěn)定性。Gill等發(fā)現(xiàn)，所有后路內(nèi)固定技術(shù)對(duì)屈曲型韌帶損傷病例的固定效果均優(yōu)于Garspar前路頸椎鋼板[19]。Jettery等通過(guò)體外動(dòng)物模型試驗(yàn)和人體頸椎標(biāo)本試驗(yàn)對(duì)椎板下鋼絲內(nèi)固定、Rogers鋼絲內(nèi)固定、Bothlman三重鋼絲內(nèi)固定、AO鉤板內(nèi)固定以及Cas－par前路鋼板內(nèi)固定進(jìn)行了比較。在抗屈曲和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面以上任何兩種方法之間均無(wú)顯著差異，然而Caspar前路鋼板與所有后路內(nèi)固定方法相比，卻明顯增加了頸后部應(yīng)。因而在治療屈曲損傷中效果較差[21]。

就經(jīng)側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)本身而言，不同進(jìn)釘方向或螺釘在側(cè)塊中不同的走行距離所提供的穩(wěn)定作用也有差異。Montesano和Jnach比較了Roy－Camille和Magerl兩種方法，發(fā)現(xiàn)Magerl技術(shù)具有更可信的穩(wěn)定作用[11]。在后路內(nèi)固定技術(shù)中，最穩(wěn)定的當(dāng)屬M(fèi)agerl鉤板技術(shù)，尤其是在抗屈曲應(yīng)力方面。板的上部由螺釘固定在側(cè)塊上，下部成鉤狀鉤在下位椎骨的椎板上。

在伸展型損傷中，后路鋼絲內(nèi)固定技術(shù)的穩(wěn)定作用較差，在此情況下，后路鋼板卻能發(fā)揮更可信的穩(wěn)定作用。盡管Rogers Mcfee，Edwards等分別報(bào)道了頸后路鋼絲內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于不同類型頸椎損傷的可信療效，但對(duì)于多節(jié)段椎板切除及椎板、棘突骨折的病人，鋼絲內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用也受到了限制[11]。Joseph證實(shí)在節(jié)段性推板切除的頸椎，經(jīng)關(guān)節(jié)突和椎板切除節(jié)段以下頸椎棘突穿鋼絲捆綁縱形骨塊不能維持頸椎的穩(wěn)定性[20]。

4結(jié) 論

4.1　雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)和前方的椎體、間盤結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成了頸椎穩(wěn)定的基本框架。以上結(jié)構(gòu)的破壞即意味著頸椎穩(wěn)定性的破壞。

4.2頸后路內(nèi)固定技術(shù)正在被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用，術(shù)式可概括為兩類：一是鋼絲捆綁式內(nèi)固定，二是經(jīng)側(cè)塊鋼板、螺釘內(nèi)固定，其中后者具有更廣泛的用途。

4.3經(jīng)側(cè)塊鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，其進(jìn)釘部位和角度各有不同，有代表性的為Roy－Camille和Magerl兩種方法，后者穩(wěn)定性更好，手術(shù)對(duì)神經(jīng)根，椎動(dòng)脈，小關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率與術(shù)者的熟練程度有關(guān)。

4.4經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的可行性，已有實(shí)驗(yàn)論證，并已初步用于臨床。由于經(jīng)側(cè)塊內(nèi)固定已能達(dá)到滿意的固定，因此是否有必要采用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定尚待論證。此外二者的手術(shù)危險(xiǎn)性尚未比較。

4.5檢索5年的中外文資料，未見有關(guān)側(cè)塊的詳盡解剖學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)的報(bào)告。但Johng　Heller的實(shí)驗(yàn)中采用了直徑3.5mm的螺釘，Howards的研究發(fā)現(xiàn)相鄰側(cè)塊中心間的距離平均13mm，螺釘進(jìn)釘深度平均10－11mm。這在一定程度上勾畫了側(cè)塊的大小。

4.6經(jīng)生物力學(xué)試驗(yàn)顯示，直徑3.2、3.5、4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘，穿透雙層骨皮質(zhì)，具有最大的拉出阻力，其中3.5的螺釘力量最大。經(jīng)側(cè)塊鋼板螺絲釘內(nèi)固定，鋼板首尾兩端的螺釘是固定的薄弱環(huán)節(jié)。

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我老公有頸椎病，經(jīng)常痛，有時(shí)會(huì)脖子僵硬、頭暈。請(qǐng)問怎么治療？謝謝！

目前醫(yī)療領(lǐng)域，頸椎病的治療主要有兩種手段：手術(shù)和非手術(shù)。大部分頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療即可取得良好的效果，僅有小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情嚴(yán)重而需要手術(shù)治療。 一．非手術(shù)治療 目前報(bào)道90-95％的頸椎病患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療獲得痊愈或緩解。非手術(shù)治療目前主要是采用中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及康復(fù)治療等綜合療法，中醫(yī)藥治療手段結(jié)合西藥消炎鎮(zhèn)痛。 （一）中醫(yī)中藥治療 1．中醫(yī)藥辨證治療 中醫(yī)藥辯證治療：應(yīng)以分型辯證用藥為基本方法。 （1）頸型頸椎?。阂耸栾L(fēng)解表、散寒通絡(luò)，常用桂枝加葛根湯（桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、葛根）或葛根湯（葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草），伴有咽喉炎癥者加大元參、板蘭根、金銀花等。 （2）神經(jīng)根型頸椎病： 以痛為主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通絡(luò)，常用身痛逐瘀湯（當(dāng)歸、川芎、沒藥、桃仁、羌活、紅花、五靈脂、秦艽、香附、牛膝、地龍、炙草）；如偏濕熱，宜清熱利濕，用當(dāng)歸拈痛湯（當(dāng)歸、黨參、苦參、蒼朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、豬苓、茵陳、黃芩、澤瀉、甘草、大棗），如伴有麻木，在上述方中加止痙散（蜈蚣、全蝎）。 以麻木為主，伴有肌肉萎縮，取益氣化瘀通絡(luò)法，常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、地龍）加蜈蚣、全蝎等。 （3）椎動(dòng)脈型頸椎病，分為： 頭暈伴頭痛者，偏瘀血宜祛瘀通絡(luò)、化濕平肝，常用血府逐瘀湯(當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草)；偏痰濕，宜半夏白術(shù)天麻湯(半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、甘草、大棗)等。 頭暈頭脹如裹，脅痛、口苦、失眠者，屬膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，宜理氣化痰、清膽和胃，常用溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實(shí)、甘草）。 頭暈神疲乏力、面少華色者，取益氣和營(yíng)化濕法，常用益氣聰明湯（黃芪、黨參、白芍、黃柏、升麻、葛根、蔓荊子、甘草）。 （4）脊髓型頸椎?。杭埩υ龈撸馗褂惺鴰Ц姓呷§铕鐾ǜ?，用復(fù)元活血湯（大黃、柴胡、紅花、桃仁、當(dāng)歸、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢無(wú)力、肌肉萎縮者，取補(bǔ)中益氣，調(diào)養(yǎng)脾腎法，地黃飲子（附子、桂枝、肉蓯蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、遠(yuǎn)志、石斛、茯苓、麥冬、五味子）合圣愈湯（黃芪、黨參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 交感型頸椎病癥狀較多，宜根據(jù)病情辨證施治。 2．中藥外治療法：有行氣散瘀、溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)或清熱解毒等不同作用的中藥制成不同的劑型，應(yīng)用在頸椎病患者的有關(guān)部位。頸椎病中藥外治的常用治法有騰藥、敷貼藥、噴藥等。 3．推拿和正骨手法：具有調(diào)整內(nèi)臟功能、平衡陰陽(yáng)、促進(jìn)氣血生成、活血祛瘀、促進(jìn)組織代謝、解除肌肉緊張、理筋復(fù)位的作用?；臼址ㄓ心Ψā⑷喾?、點(diǎn)法、按法與扳法。 特別強(qiáng)調(diào)的是，推拿必須由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。 4．針灸療法：包括針法與灸法。針法就是用精制的金屬針刺入人體的一定部位中，用適當(dāng)?shù)氖址ㄟM(jìn)行刺激，而灸法則是用艾條或艾炷點(diǎn)燃后熏烤穴位進(jìn)行刺激，通過(guò)刺激來(lái)達(dá)到調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的功能，防治疾病的目的。 （二）西醫(yī)治療 1．物理因子治療 物理因子治療的主要作用是擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除神經(jīng)根、脊髓及其周圍軟組織的炎癥、水腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)。常用治療方法： （1）直流電離子導(dǎo)入療法 常用用各種西藥（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化鉀、奴佛卡因等）或中藥（烏頭、威靈仙、紅花等）置于頸背，按藥物性能接陽(yáng)極或陰極，與另一電極對(duì)置或斜對(duì)置，每次通電20分鐘，適用于各型頸椎病。 （2）低頻調(diào)制的中頻電療法 一般用2000Hz-8000Hz的中頻電為載頻，用1-500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低頻電為調(diào)制波，以不同的方式進(jìn)行調(diào)制并編成不同的處方。使用時(shí)按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電，每次治療一般20-30分鐘，適用于各型頸椎病。 （3）超短波療法 用波長(zhǎng)7m左右的超短波進(jìn)行治療。一般用中號(hào)電極板兩塊，分別置于頸后與患肢前臂伸側(cè)，或頸后單極放置。急性期無(wú)熱量，每日一次，每次12至15分鐘，慢性期用微熱量，每次15－20分鐘。10－15次為—療程。適用于神經(jīng)根型（急性期）和脊髓型（脊髓水腫期）。 （4）超聲波療法 頻率800kHz或1000kHz的超聲波治療機(jī)，聲頭與頸部皮膚密切接觸，沿椎間隙與椎旁移動(dòng)，強(qiáng)度用08～1W/cm2，可用氫化可的松霜做接觸劑，每日一次，每次8min，15-20次一療程。用于治療脊髓型頸椎病。 超聲頻率同上，聲頭沿頸兩側(cè)與兩崗上窩移動(dòng)，強(qiáng)度08～1.5W/cm2，每次8—12min，余同上，用于治療神經(jīng)根型頸椎病。 （5）超聲電導(dǎo)靶向透皮給藥治療 采用超聲電導(dǎo)儀及超聲電導(dǎo)凝膠貼片，透入藥物選擇2%利多卡因注射液。將貼片先固定在儀器的治療發(fā)射頭內(nèi)，取配制好的利多卡因注射液1ml分別加入到兩個(gè)耦合凝膠片上，再將貼片連同治療發(fā)射頭一起固定到患者頸前。治療參數(shù)選擇電導(dǎo)強(qiáng)度6,超聲強(qiáng)度4,頻率3,治療時(shí)間30分鐘，每天一次，10天為一療程。用于治療椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病。 （6）高電位療法 使用高電位治療儀，患者坐于板狀電極或治療座椅上，腳踏絕緣墊，每次治療30-50分鐘?？赏瑫r(shí)用滾動(dòng)電極在頸后領(lǐng)區(qū)或患區(qū)滾動(dòng)5-8分鐘，每日一次，每12-15天為一療程，可用于各型頸椎病，其中以交感神經(jīng)型頸椎病效果為佳。 （7）光療 紫外線療法：頸后上平發(fā)際下至第二胸椎，紅斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一療程，配合超短波治療神經(jīng)根型急性期。 紅外線療法：各種紅外線儀器均可，頸后照射．20～30min/次。用于軟組織型頸椎病，或配合頸椎牽引治療(頸牽前先做紅外線治療)。 （8）其它療法： 如磁療、電興奮療法、音頻電療、干擾電療、蠟療、激光照射等治療也是頸椎病物理治療經(jīng)常選用的方法，選擇得當(dāng)均能取得一定效果。 2．牽引治療 頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶；改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細(xì)異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯(cuò)位得到復(fù)位； 頸椎牽引治療時(shí)必須掌握牽引力的方向（角度）、重量和牽引時(shí)間三大要素，才能取得牽引的最佳治療效果。 （1）牽引方式：常用枕頜布帶牽引法，通常采用坐位牽引，但病情較重或不能坐位牽引時(shí)可用臥式牽引。可以采用連續(xù)牽引，也可用間歇牽引或兩者相結(jié)合。 （2）牽引角度：一般按病變部位而定，如病變主要在上頸段，牽引角度宜采用0-10°，如病變主要在下頸段（頸5-7），牽引角度應(yīng)稍前傾，可在15-30°之間，同時(shí)注意結(jié)合患者舒適來(lái)調(diào)整角度。 （3）牽引重量：間歇牽引的重量可以其自身體重的10%-20%確定，持續(xù)牽引則應(yīng)適當(dāng)減輕。一般初始重量較輕，如6kg開始，以后逐漸增加。 （4）牽引時(shí)間：牽引時(shí)間以連續(xù)牽引20分鐘，間歇牽引則20-30分鐘為宜，每天一次，10-15天為一療程。 （5）注意事項(xiàng)：應(yīng)充分考慮個(gè)體差異，年老體弱者宜牽引重量輕些，牽引時(shí)間短些，年輕力壯則可牽重些長(zhǎng)些；牽引過(guò)程要注意觀察詢問患者的反應(yīng)，如有不適或癥狀加重者應(yīng)立即停止?fàn)恳檎以虿⒄{(diào)整、更改治療方案。 （6）牽引禁忌癥：牽引后有明顯不適或癥狀加重，經(jīng)調(diào)整牽引參數(shù)后仍無(wú)改善者；脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴(yán)重者；年邁椎骨關(guān)節(jié)退行性變嚴(yán)重、椎管明顯狹窄、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化骨化嚴(yán)重者。 3．手法治療 手法治療是頸椎病治療的重要手段之一，是根據(jù)頸椎骨關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)的原理為治療基礎(chǔ)，針對(duì)其病理改變，對(duì)脊椎及脊椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行推動(dòng)、牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)治療，以調(diào)整脊椎的解剖及生物力學(xué)關(guān)系，同時(shí)對(duì)脊椎相關(guān)肌肉、軟組織進(jìn)行松解、理順，達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、緩解痙攣、減輕疼痛的目的。 常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中國(guó)傳統(tǒng)的按摩推拿手法，一般包括骨關(guān)節(jié)復(fù)位手法及軟組織按摩手法。西式手法在我國(guó)常用的有麥肯基（Mckenzie）方法、關(guān)節(jié)松動(dòng)手法（Maitland手法），脊椎矯正術(shù)（chiropractic）等。 應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，頸椎病的手法治療必須由訓(xùn)練有素的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。手法治療宜根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)控制力度，盡量柔和，切忌暴力。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．運(yùn)動(dòng)治療 頸椎的運(yùn)動(dòng)治療是指采用合適的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)頸部等相關(guān)部位以至于全身進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)治療可增強(qiáng)頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，改善椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動(dòng)范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正頸椎排列異?；蚧?，糾正不良姿勢(shì)。長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)機(jī)體的適應(yīng)代償過(guò)程，從而達(dá)到鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。 頸椎運(yùn)動(dòng)療法常用的方式有徒手操、棍操、啞鈴操等，有條件也可用機(jī)械訓(xùn)練。類型通常包括頸椎柔韌性練習(xí)、頸肌肌力訓(xùn)練、頸椎矯正訓(xùn)練等。此外，還有全身性的運(yùn)動(dòng)如跑步、游泳、球類等也是頸椎疾患常用的治療性運(yùn)動(dòng)方式。可以指導(dǎo)頸椎病患者采用“頸肩疾病運(yùn)動(dòng)處方”。 運(yùn)動(dòng)療法適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術(shù)后恢復(fù)期的患者。具體的方式方法因不同類型頸椎病及不同個(gè)體體質(zhì)而異，應(yīng)在專科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 5．矯形支具應(yīng)用 頸椎的矯形支具主要用于固定和保護(hù)頸椎，矯正頸椎的異常力學(xué)關(guān)系，減輕頸部疼痛，防止頸椎過(guò)伸、過(guò)屈、過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)，避免造成脊髓、神經(jīng)的進(jìn)一步受損，減輕脊髓水腫，減輕椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性反應(yīng)，有助于組織的修復(fù)和癥狀的緩解，配合其他治療方法同時(shí)進(jìn)行，可鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。 最常用的有頸圍、頸托，可應(yīng)用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴(yán)重的患者。頸托也多用于頸椎骨折、脫位，經(jīng)早期治療仍有椎間不穩(wěn)定或半脫位的患者。乘坐高速汽車等交通工具時(shí)，無(wú)論有還是沒有頸椎病，戴頸圍保護(hù)都很有必要。但應(yīng)避免不合理長(zhǎng)期使用，以免導(dǎo)致頸肌無(wú)力及頸椎活動(dòng)度不良。 無(wú)論那一型頸椎病，其治療的基本原則是遵循先非手術(shù)治療，無(wú)效后再手術(shù)這一基本原則。這不僅是由于手術(shù)本身所帶來(lái)的痛苦和易引起損傷及并發(fā)癥，更為重要的是頸椎病本身，絕大多數(shù)可以通過(guò)非手術(shù)療法是其停止發(fā)展、好轉(zhuǎn)甚至痊愈。除非具有明確手術(shù)適應(yīng)癥的少數(shù)病例，一般均應(yīng)先從正規(guī)的非手術(shù)療法開始，并持續(xù)3～4周，一般均可顯效。對(duì)個(gè)別呈進(jìn)行性發(fā)展者（多為脊髓型頸椎?。瑒t需當(dāng)機(jī)立斷，及早進(jìn)行手術(shù)。 二．手術(shù)治療 手術(shù)治療主要是解除由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對(duì)脊髓或血管的嚴(yán)重壓迫，以及重建頸椎的穩(wěn)定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情日益加重者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療；神經(jīng)根型頸椎病癥狀重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)了肌肉運(yùn)動(dòng)障礙者；保守治療無(wú)效或療效不鞏固、反復(fù)發(fā)作的其他各型頸椎病，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。 必須嚴(yán)格掌握微創(chuàng)治療（髓核溶解、經(jīng)皮切吸、PLDD、射頻消融等）的適應(yīng)證。 手術(shù)術(shù)式分頸前路和頸后路。 1．前路手術(shù)： 經(jīng)頸前入路切除病變的椎間盤和后骨刺并行椎體間植骨。其優(yōu)點(diǎn)是脊髓獲得直接減壓、植骨塊融合后頸椎獲得永久性穩(wěn)定。在植骨同時(shí)采用鈦質(zhì)鋼板內(nèi)固定，可以提高植骨融合率、維持頸椎生理曲度。前路椎間盤切除椎體間植骨融合手術(shù)適應(yīng)證：1-2個(gè)節(jié)段的椎間盤突出或骨贅?biāo)律窠?jīng)根或脊髓腹側(cè)受壓者；節(jié)段性不穩(wěn)定者。植骨材料可以采用自體髂骨、同種異體骨、人工骨如羥基磷灰石、磷酸鈣、硫酸鈣、珊瑚陶瓷等。椎間融合器（Cage）具有維持椎體間高度、增強(qiáng)局部穩(wěn)定性、提高融合率等作用，同時(shí)由于其低切跡的優(yōu)點(diǎn)，可以明顯減少術(shù)后咽部異物感和吞咽困難，專用的髂骨取骨裝置可以做到微創(chuàng)取骨。對(duì)于孤立型OPLL；局限性椎管狹窄等可以采用椎體次全切除術(shù)、椎體間大塊植骨、鈦板內(nèi)固定的方法。如果采用鈦籠內(nèi)填自體骨（切除的椎體）、鈦板內(nèi)固定則可以避免取骨。對(duì)于椎間關(guān)節(jié)退變較輕、椎間隙未出現(xiàn)明顯狹窄的患者可以在切除病變的椎間盤后進(jìn)行人工椎間盤置換術(shù)。 2．后路手術(shù)： 經(jīng)頸后入路將頸椎管擴(kuò)大，使脊髓獲得減壓。常用的術(shù)式是單開門和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：脊髓型頸椎病伴發(fā)育性或多節(jié)段退變性椎管狹窄者；多節(jié)段OPLL；頸椎黃韌帶肥厚或骨化所致脊髓腹背受壓者。有節(jié)段性不穩(wěn)定者可以同時(shí)行側(cè)塊鈦板螺釘或經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。 3．康復(fù)治療 頸椎病“圍手術(shù)期”的康復(fù)治療，有利于鞏固手術(shù)療效，彌補(bǔ)手術(shù)之不足，以及緩解手術(shù)所帶來(lái)的局部和全身創(chuàng)傷，從而達(dá)到恢復(fù)患者心身健康的目的。 圍手術(shù)期治療的基本方法既離不開有關(guān)頸椎病的康復(fù)醫(yī)療（如中藥、理療、體育療法、高壓氧等），又不能忽視一些新的病理因素，如手術(shù)給患者帶來(lái)的憂慮恐慌等精神負(fù)擔(dān)，又如手術(shù)的創(chuàng)傷以及術(shù)后體質(zhì)虛弱。 “頸椎病康復(fù)保健功”用于頸椎病的預(yù)防和輔助治療，可以有計(jì)劃推廣到社區(qū)，體現(xiàn)出康復(fù)預(yù)防的學(xué)術(shù)思想。 4．療效評(píng)定 日本骨科學(xué)會(huì)制定了對(duì)頸脊髓病患者的脊髓功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱17分法），并已經(jīng)為國(guó)際學(xué)者所接受。根據(jù)我國(guó)國(guó)情也制定了適合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱40分法），并已經(jīng)在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用。

Jefferson骨折的治療措施

未經(jīng)治療或治療不當(dāng)造成的齒狀突骨折不愈合率為41.7%～72%，且同時(shí)存在潛在的寰樞椎不穩(wěn)定，一旦發(fā)生移位就可能導(dǎo)致腦干、脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷，引起嚴(yán)重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對(duì)樞椎齒狀突骨折的患者應(yīng)積極治療，根據(jù)骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。
非手術(shù)治療　包括直接石膏固定、牽引復(fù)位+石膏固定和Halo支架固定三種。對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定型骨折，可直接選用石膏固定，8～12周后拍片復(fù)查，臨床愈合后仍用頸托保護(hù)2～3個(gè)月。對(duì)伴有移位的齒狀突骨折，采用牽引復(fù)位+石膏固定的治療方法。牽引重量一般為1.5～2kg，不宜過(guò)大，以免過(guò)牽，導(dǎo)致骨折不愈合。牽引方向及頸部位置應(yīng)根據(jù)骨折移位情況而設(shè)定，并隨時(shí)調(diào)整。2～3天內(nèi)反復(fù)攝片復(fù)查（床邊片包括前后位和側(cè)位片），了解復(fù)位的情況，并調(diào)整牽引位置，一旦獲得良好復(fù)位取中立位，維持牽引3～4周，然后在維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定。3～4個(gè)月后拆除石膏，攝X線片了解骨折愈合情況，臨床愈合后同前處理。過(guò)早行石膏固定可能導(dǎo)致骨折不愈合。頭部Halo環(huán)固定，借助撐桿與胸部石膏連接，能夠保持相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道可限制86%的頸部活動(dòng)，治療獲得較好效果，但安裝較為復(fù)雜，由于穿孔和固定，其并發(fā)癥并非少見，如釘孔感染，壓瘡等。此外，Anderson等對(duì)42例頸椎損傷使用Halo支架制動(dòng)的患者進(jìn)行前瞻性研究，在傷后行Haol支架固定5天內(nèi)拍攝仰臥位和直立位的側(cè)位X線片。在未損傷節(jié)段，位置改變產(chǎn)生了平均3.9°的成角，最大活動(dòng)度發(fā)生在枕骨和寰椎之間（8°）；在損傷節(jié)段，矢狀面的成角平均7°，水平位移平均1.7mm。損傷節(jié)段的活動(dòng)度與損傷平面和骨折類型無(wú)關(guān)，在45個(gè)損傷閏面中35個(gè)平面的成角大于3°，或位移大于1mm占77%。因此，作者建議在使用Halo支架治療不穩(wěn)定性頸椎損傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)拍攝仰臥位和直立位的側(cè)位X線片，如果出現(xiàn)過(guò)度的活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)考慮替代的治療方法。Halo支架固定時(shí)間也是3～4個(gè)月，拍片示骨折愈合后改用頸托保護(hù)2～3個(gè)月。
手術(shù)治療　手術(shù)治療包括前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)和后路融合術(shù)，及脊髓受壓部位的減壓術(shù)。
⒈前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)：當(dāng)前流行的前路螺絲釘內(nèi)固定術(shù)方法基本相似，均是從樞椎椎體的前下方向齒狀突頂部鉆洞，普通皮質(zhì)拉力螺絲釘用2.5mm的長(zhǎng)鉆頭，中空螺絲釘用1.2mm克氏針，到達(dá)齒狀突頂部的后半部皮質(zhì)，然后攻絲，最后置入合適長(zhǎng)度的螺絲釘（圖1）。整個(gè)過(guò)程必須在垂直和水平兩個(gè)方向同步的影像增加X線監(jiān)視下進(jìn)行，以即時(shí)明確克氏針和螺絲釘?shù)姆较?、濃度和骨折端的位置，在鉆孔和攻絲時(shí)牽開并保護(hù)好軟組織是絕對(duì)必要的，以防止損傷重要結(jié)構(gòu)。螺絲釘應(yīng)達(dá)到齒狀突后半部頂部的皮質(zhì)，但又不能穿透皮質(zhì)進(jìn)入枕骨大孔。各家爭(zhēng)論發(fā)生在螺絲釘?shù)倪x用及放置的數(shù)量上。Rilger等認(rèn)為使用兩枚Double-threaded螺絲釘可提供骨折端間的壓力和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定。McBride在尸體標(biāo)本上進(jìn)行生物力學(xué)研究，比較兩枚3.5mm中空AO螺絲釘和一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘固定齒狀突骨折時(shí)的強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)4.5mm中空赫伯特螺絲釘組的按扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度平均值為1196牛頓·米/度（N·M/deg），3.5mm中空AO螺絲釘組抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度平均值為434N·M/deg，兩者相差顯著?？辜羟袕?qiáng)度兩組分別為106.9和86.1千牛頓/米2（K·N/M2），相差不顯著，而認(rèn)為一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘治療Ⅱ型齒狀突骨折的穩(wěn)定性優(yōu)于兩枚3.5mm中空AO螺絲釘，且前者僅需置入一枚螺絲釘，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Graziaro等在8具尸體標(biāo)本上進(jìn)行一枚和兩枚3.5mm螺絲釘固定齒狀突骨折的比較，得出類似結(jié)果：一枚和兩枚螺絲釘內(nèi)固定在抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度上相差不顯著。Sasso等的研究結(jié)果類似：盡管兩枚螺絲釘內(nèi)固定較一枚螺絲釘提供了更高的抗伸展強(qiáng)度，但在導(dǎo)致固定失敗的載荷上相差不顯著。此外，他們還發(fā)現(xiàn)螺絲釘固定所提供的穩(wěn)定性僅為解剖完整時(shí)齒狀突穩(wěn)定性的50%。Doherty也得出單枚螺絲釘固定齒狀突骨折將產(chǎn)生相當(dāng)于未骨折的齒狀突一半穩(wěn)定性的相似結(jié)論。Knoringer認(rèn)為與常規(guī)螺絲釘相比，Double-threaded螺絲釘?shù)膶俨繋缀跞柯袢牍琴|(zhì)，能夠使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后對(duì)局部軟組織的刺激也小。Nucci等對(duì)92個(gè)成人正常齒狀突進(jìn)行測(cè)量，并與兩枚3.5mm的齒狀突螺絲釘?shù)姆胖弥辽傩?.0mm的內(nèi)徑，結(jié)論是95%的測(cè)量對(duì)象其齒狀突直徑達(dá)到這個(gè)尺寸。Chang等對(duì)Ⅱ型齒狀突骨折未移位或有移位但可達(dá)到解剖復(fù)位的患者給予單枚4.5mm Double-threaded螺絲釘內(nèi)固定，對(duì)只能部分復(fù)位的患者給予單枚3.0mm Double-threaded螺絲釘內(nèi)固定，取得滿意效果，骨愈合率均為100%。
圖1　齒狀突骨折前路螺絲釘內(nèi)固定術(shù)
先用2.5mm鉆頭鉆洞，再用3.5mm絲錐攻絲
手術(shù)后處理：手術(shù)后在ICU病房觀察24小時(shí)，密切觀察呼吸情況。6周內(nèi)攜帶一個(gè)堅(jiān)硬的頸托作保護(hù)，6周可在休息和洗澡時(shí)去除頸托。于術(shù)后6周、12周和24周時(shí)復(fù)查X線片。
前路螺絲釘內(nèi)固定的禁忌證：⑴齒狀突骨折伴一側(cè)或雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)骨折；⑵齒狀突骨折伴不穩(wěn)定的Jefferson骨折；⑶不穩(wěn)定的Ⅲ型齒狀骨折，Halo支架或石膏固定不適合；⑷不典型的Ⅱ型齒狀突骨折：粉碎性骨折或骨折線斜行與預(yù)定的螺絲釘進(jìn)入方向幾成平等；⑸C1～2不可逆的的骨折移位，如陳舊性骨折。⑹齒狀突骨折伴寰椎橫韌帶斷裂；⑺不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或淺的Ⅲ型骨折，伴有明顯的駝背畸形限制了頸椎的伸展；⑻不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退變性椎管狹窄；⑼齒狀突病理性骨折（圖2）。
從脊柱的生物力學(xué)觀點(diǎn)考慮，前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù)要優(yōu)于后路融合術(shù)，符合AO/ASIF原則，且它能夠保留至少部分的上頸椎旋轉(zhuǎn)功能，更是明顯的優(yōu)點(diǎn)。但如果技術(shù)使用不當(dāng)，或使用于禁忌證，則并發(fā)癥較多。該手術(shù)需要特殊的器械，及雙“C”臂增強(qiáng)X線監(jiān)視器，價(jià)格昂貴，目前國(guó)內(nèi)尚難以推廣。
圖2　骨折線斜型是前路螺絲釘固定的禁忌證
⒉后路融合術(shù)：包括上頸椎后路融合術(shù)和枕頸融合術(shù)。
上頸椎后路融合術(shù)包括鋼絲固定術(shù)（Gallie術(shù)式和Brooks-Jenkins術(shù)式）和跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)。前者上一章已作介紹，這里介紹跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)。
手術(shù)方法：患者取俯臥位，側(cè)位影像增強(qiáng)X線確定齒狀突骨折已復(fù)位。頸部屈曲，以利螺絲釘放置，消毒前再次影像增強(qiáng)X線觀察確定無(wú)再移位。
后正中切口從枕后粗隆至頸4，顯露寰椎后弓，頸2～3棘突、椎板、關(guān)節(jié)突。對(duì)殘留的難復(fù)性前脫位可輕柔牽拉樞椎棘突和寰椎后弓使其復(fù)位。注意：鉗夾反彈可能是致命的，故鉗夾必須牢靠。對(duì)殘留的難復(fù)性后脫位可借助于應(yīng)力量復(fù)位。切記復(fù)位不能勉強(qiáng)，或以暴力形式。
銳刀細(xì)致解剖樞椎板和關(guān)節(jié)突，椎板和峽部的上方用銳的神經(jīng)剝離子剝離，上方顯露至寰樞關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)囊，避免顯露外側(cè)的椎動(dòng)脈，否則易致?lián)p傷。于關(guān)節(jié)突內(nèi)面外側(cè)2mm，下關(guān)節(jié)突邊緣上方3mm作螺線釘置入點(diǎn)，在側(cè)位影像增強(qiáng)X線監(jiān)視下，按完全矢狀面的方向，鉆入2.5mm的長(zhǎng)鉆頭，從峽部?jī)?nèi)側(cè)部進(jìn)入側(cè)塊，前方穿過(guò)寰椎側(cè)塊的皮質(zhì)，測(cè)量長(zhǎng)度，3.5mm皮質(zhì)骨絲錐攻絲，然后置入螺絲釘。整個(gè)過(guò)程在側(cè)位影像增強(qiáng)X線監(jiān)視下操作，避免水平方向鉆孔，否則不能進(jìn)入寰椎側(cè)塊并可能傷及椎動(dòng)脈。
兩側(cè)螺絲釘置入后，作C1～2后側(cè)融合，選用植骨和后側(cè)鋼絲固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎后弓有骨折或行減壓后，應(yīng)融合寰樞關(guān)節(jié)，采用銳神經(jīng)剝離子推開含枕大神經(jīng)的軟組織，顯露寰樞關(guān)節(jié)，用一根克氏針鉆入寰椎側(cè)塊，即作牽引又作標(biāo)志，切開關(guān)節(jié)囊，顯露寰樞關(guān)節(jié)，小銳骨刀鑿除關(guān)節(jié)面后半部軟骨，然后以松質(zhì)骨充填，螺線釘加壓固定。
手術(shù)后處理：同前路螺絲釘固定術(shù)后。
跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)在生物力學(xué)上優(yōu)于鋼絲固定術(shù)，適用于急、慢性寰樞椎不穩(wěn)，尤其伴有寰樞后弓骨折或需行C1后路減壓術(shù)時(shí)，可免于施行枕頸融合術(shù)（見上一章），但技術(shù)上有一定難度。
治療方法的選擇
治療方法的選擇需根據(jù)骨折類型，是否伴有移位、復(fù)位情況及年齡等因素綜合考慮。
骨骺分離　均為7歲以下兒童，一般無(wú)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，首選的治療方法是保守治療。僅在牽引不能獲得復(fù)位或維持復(fù)位困難時(shí)，方考慮上頸椎后路融合術(shù)。
Ⅰ型齒狀骨折　通常是穩(wěn)定的骨折，因骨折部位距橫韌帶較遠(yuǎn)，即使在未充分制動(dòng)的情況下出現(xiàn)骨折不愈合，也不會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定的結(jié)果，故可予保守治療。但也有作者認(rèn)為Ⅰ型齒狀突包括：⑴至少一側(cè)翼狀韌帶枕骨部分的斷裂；⑵至少部分覆膜的斷裂，故其可能是寰枕不穩(wěn)的一個(gè)X線征象，是不穩(wěn)定的骨折，有潛在的生命危險(xiǎn)，可能需要呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的支持，處理時(shí)需密切關(guān)注。如果存在縱向的分離，需立即使用Halo支架制動(dòng)；伴有前或后移位者行顱骨牽引，以達(dá)到復(fù)位和減壓的目的；多數(shù)患者需行枕頸融合術(shù)以達(dá)到穩(wěn)定的目的。
Ⅱ型齒狀突骨折　此型骨折最為常見，治療有一定困難，爭(zhēng)論頗多。保守治療的不愈合率較高，anderson和D'A'Lonzo報(bào)道為36%。目前通告的治療方法是顱骨牽引復(fù)位，然后行后路融合術(shù)、酌情行減壓術(shù)。后路融合術(shù)的指征是：⑴頸脊髓損傷；⑵持續(xù)的頸部癥狀；⑶骨折嚴(yán)重移位（≥5mm）或成角畸形（≥10°）；⑷寰齒間距大于5mm；⑸陳舊性骨折或骨折不愈合。
Ⅱ型齒狀突骨折伴后移位時(shí)，采用Gallie術(shù)式后可能出現(xiàn)再移位，因而采用Brooks-Jenkins術(shù)式。因?yàn)樵贕allie術(shù)式中，鋼彘分別繞過(guò)寰椎后弓和樞椎棘突，然后在后方的植骨塊后面結(jié)扎，這在寰椎后弓上產(chǎn)生了一個(gè)向后的力，導(dǎo)致術(shù)后再移位；而Brooks-Jenkins術(shù)式采用兩個(gè)楔形植骨塊分別嵌于兩側(cè)的寰椎后弓和樞椎椎板之間，鋼絲加壓固定，不產(chǎn)生向后的力，并能起到維持復(fù)位的作用。此外，伴后移位的患者伴有寰樞后方骨折的可能性較大，術(shù)前需注意觀察，此種情況的最佳選擇是后路跨關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù)。
對(duì)Ⅱ型齒狀突骨折不融合或陳舊性骨折的患者，常規(guī)的方法是后路融合術(shù)。也有作者選擇性地采用前螺絲釘內(nèi)固定術(shù)取得成功。對(duì)伴有頸脊髓壓迫癥的患者，需鑒別壓迫來(lái)自前方還是后方。對(duì)主要是前主的壓迫，后方的間接減壓不能解除壓迫，需施行前方經(jīng)口手術(shù)，切除齒狀以獲得減壓，并結(jié)合不同的后路融合術(shù)。
Ⅲ型齒狀突骨折　無(wú)移位的Ⅲ型骨折是穩(wěn)定的骨折，可予石膏和頸托固定。對(duì)伴有移位的Ⅲ型骨折可行牽引復(fù)位加石膏固定。國(guó)外文獻(xiàn)多推薦Halo支架治療，目的是在Halo支架上糾正成角畸形，并制動(dòng)到骨折愈合，因明顯的齒狀突向前移位或成角畸形將造成頸椎管狹窄和脊髓壓迫，對(duì)殘留的移位一般不需治療。對(duì)一些特殊的不穩(wěn)定骨折需考慮手術(shù)治療。包括后路融合術(shù)和偶爾的、前路螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。
年齡　大于60歲被認(rèn)為是齒狀突骨折難以愈合的指征，尤其是Ⅱ型骨折，故應(yīng)考慮手術(shù)治療。Bednar等對(duì)11例平均年齡74歲的齒狀突骨折患者進(jìn)行前瞻性治療研究，發(fā)現(xiàn)積極的治療（早期手術(shù)和術(shù)后早期活動(dòng)）可顯著降低老年齒狀突骨折患者死亡率。
多發(fā)傷和伴隨傷　對(duì)多發(fā)傷的患者要全面診斷，分清主次，按序處理。對(duì)伴先天性畸形的患者，如扁平顱底、寰椎枕化等，應(yīng)根據(jù)脊髓壓迫的部位和損傷的情況，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查充分考慮損傷的情況，創(chuàng)傷機(jī)制及脊髓功能，綜合處理，達(dá)到減壓和穩(wěn)定的目的。
治療程序
根據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)的情況，前路螺絲釘固定術(shù)尚難以推廣，盡管這是更符合脊柱生物力學(xué)特點(diǎn)的治療方法。對(duì)一個(gè)齒狀突骨折患者，首先要明確診斷，對(duì)診斷的五點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)有明確的答案。對(duì)伴有鄰近骨和韌帶損傷的患者，可早期手術(shù)治療；對(duì)無(wú)鄰近組織伴隨傷的患者，首先考慮保守治療，力爭(zhēng)早期牽引復(fù)位，復(fù)位后維持牽引、固定，以期愈合。對(duì)復(fù)位困難或復(fù)位難以維持的患者，及陳舊性骨折不融合者可者可考慮早期施行寰樞固定和融合術(shù)；對(duì)伴有寰樞椎不穩(wěn)的患者，常伴有脊髓和神經(jīng)壓迫癥，不能單純固定寰樞椎，必須將寰椎后弓切除減壓，必要時(shí)應(yīng)將枕骨大孔后緣切除減壓，然后行枕頸融合術(shù)。
Fuju等提出一個(gè)齒狀突骨折治療的圖解，結(jié)合文獻(xiàn)及筆者的經(jīng)驗(yàn)。圖示如下：（圖3）
圖3　齒狀突骨折的治療圖解
注：1.伴隨傷是指鄰近骨和韌帶損傷，造成骨折不穩(wěn)定者；2.帶*號(hào)者也可行前路螺絲釘固定術(shù)

說(shuō)明椎骨的一般形態(tài)，怎樣區(qū)別頸椎與其他椎骨？

椎骨的一般形態(tài)：椎骨由前方的椎體和后方的椎弓兩部分組成。椎體約呈短圓柱狀，內(nèi)部為骨松質(zhì)，外為薄層骨密。上、下椎體以軟骨連成柱狀，是椎骨承重的主要部分。椎弓在椎體后方。與椎體相連的部分叫椎弓根，稍細(xì)，上下各有一切跡，分別稱椎上切跡和椎下切跡，椎下切跡較明顯。相鄰椎骨之間在椎弓根處的上、下切跡共同圍成形成椎間孔。椎弓的后部呈板狀，叫椎弓板。左右椎弓板相連形成完整的椎弓。椎體和椎弓共同圍成椎孔，各椎骨的椎孔連成貫穿脊柱的椎管以容納保護(hù)脊髓。椎弓上有七個(gè)突：向后方伸出的一個(gè)叫棘突，多數(shù)可在背部正中線摸到；左右各伸出一個(gè)橫突，棘突和橫突都有韌帶和肌肉附著；椎弓上下各有一對(duì)突起，叫上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突，相鄰椎骨的上、下關(guān)節(jié)突相對(duì)，以關(guān)節(jié)面組成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。
各部椎骨的主要特征
頸椎
頸椎共7個(gè)，第1、2頸椎屬特殊椎骨。一般頸椎的椎體較小，近似長(zhǎng)方形；上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面幾乎呈水平位；椎孔大，呈三角形。橫突根部生有橫突孔，是頸椎最顯著的特點(diǎn)。橫突孔內(nèi)有椎動(dòng)脈和靜脈穿行。橫突末端分為前、后結(jié)節(jié)，第6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)較大，頸總動(dòng)脈經(jīng)其前面上行，故稱為頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)，當(dāng)頭部受傷嚴(yán)重出血時(shí)，可在此壓迫頸總動(dòng)脈暫時(shí)止血。第2~6頸椎棘突短而分叉。第7頸椎棘突則長(zhǎng)而水平，末端不分叉，容易捫到，故又名隆椎，是臨床上計(jì)數(shù)椎骨序數(shù)和針灸取穴的標(biāo)志。第3~7頸椎體上面?zhèn)染壪蛏贤黄?，稱椎體鉤。椎體鉤與上位椎體兩側(cè)的唇緣相接，形成鉤椎關(guān)節(jié)，又稱“Luschka”關(guān)節(jié)。如“Luschka”關(guān)節(jié)過(guò)度增生肥大，可使椎間孔狹窄，壓迫脊神經(jīng)，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，為頸椎病的病因之一。第1頸椎又稱寰椎，呈環(huán)狀。主要由前弓、后弓及側(cè)塊組成：側(cè)塊上面的橢圓形上關(guān)節(jié)面與枕骨髁相關(guān)節(jié)，下面稍凹的圓形下關(guān)節(jié)面與第2頸椎相關(guān)節(jié)，前弓后面有齒突凹。上關(guān)節(jié)凹后方有椎動(dòng)脈溝，椎動(dòng)脈出橫突孔經(jīng)此溝而入枕骨大孔。后弓長(zhǎng)，中點(diǎn)略向后方突起，叫做后結(jié)節(jié)。寰椎無(wú)椎體、棘突和關(guān)節(jié)突。第2頸椎又稱樞椎，椎體向上有指狀突起，稱齒突，與寰椎的齒突凹相關(guān)節(jié)。在發(fā)生學(xué)上齒突來(lái)自第1頸椎椎體。樞椎其余形態(tài)同一般頸椎。
胸椎
　　胸椎共12個(gè)。從上向下椎體逐漸增大，橫截面近三角形。椎體的后外側(cè)上下緣處有與肋骨頭相接的半關(guān)節(jié)面叫肋凹，分為上肋凹和下肋凹。橫突的前面也有橫突肋凹，與肋結(jié)節(jié)形成關(guān)節(jié)。棘突長(zhǎng)，伸向后下方，鄰位椎骨的棘突依次掩疊。呈瓦楞狀排列。關(guān)節(jié)突明顯，其關(guān)節(jié)面位于冠狀方向。第1胸椎體的肋凹有一個(gè)圓形的全肋凹和一個(gè)半圓形的下肋凹；第10胸椎只有一個(gè)上肋凹；第11、12胸椎各有一個(gè)全肋凹，橫突無(wú)肋凹。
腰椎
　　腰椎共5個(gè)。椎體粗壯，橫斷面呈腎形，椎孔大而呈三角形，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面幾呈矢狀位，棘突寬而短，呈板狀，幾乎水平地伸向后。
骶骨
　　骶骨由5塊骶椎融合而成，呈三角形。骶骨底前緣向前突出稱骶岬，是產(chǎn)科骨盆測(cè)量的一個(gè)重要標(biāo)志。骶骨前面有4對(duì)骶前孔。骶骨后面的骶正中嵴兩旁有4對(duì)骶后孔。骶前、后孔均與骶管相通，分別有骶神經(jīng)的前支和后支通過(guò)。骶管為椎管的下段，其下端的裂孔稱骶管裂孔。裂孔兩側(cè)有向下突出的骶角，臨床上，常以骶角作為確定骶管裂孔位置的標(biāo)志進(jìn)行骶管麻醉。骶骨的外側(cè)面有耳狀面與髂骨的耳狀面相關(guān)節(jié)。
尾骨
　　尾骨由3~4塊退化的尾椎融合而成。上接骶骨，下端游離為尾骨尖。
基本就是這些了，要是做簡(jiǎn)答題就摘抄著寫就好了

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