四逆散

四逆散

四逆散

【出處】《傷寒論》

【分類】和解劑-調(diào)和肝脾

【組成】柴胡（6克）枳實（6克）芍藥（6克）炙甘草（6克）

【功效】透邪解郁，疏肝理脾。

【主治】１．手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦。２．肝脾氣郁證。脅肋脹悶，脘腹疼痛，脈弦。（本方常用于慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肋間神經(jīng)痛、胃潰瘍、胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、附件炎、輸卵管阻塞、急性乳腺炎等屬肝膽氣郁，肝脾（或膽胃）不和者。）

【用法】水煎服。

【禁忌】斟酌。

【方解】四逆者，乃手足不溫也。其證緣于外邪傳經(jīng)入里，氣機為之郁遏，不得疏泄

郭生白中藥方論4(大小柴胡湯及四逆散方論)

目錄

一、小柴胡湯病勢：氣機失調(diào)

二、小柴胡湯加減

三、長期無名熱

四、大柴胡湯

五、四逆散

一、小柴胡湯病勢：氣機失調(diào)

小柴胡湯

處方：

柴胡36克、黃芩20克、黨參30克、半夏20克、甘草13克、生姜20克、大棗12枚

成人兩次分服（郭老習慣用量）

小柴胡湯是少陽病定方

少陽病為三焦氣機失調(diào)：以和解為定法，以小柴胡湯為定方，以柴胡為主體。在小柴胡湯方后加減法中，除主藥柴胡以外，其他藥物皆可去取，從而可知柴胡為調(diào)和三焦氣機的藥物，其他藥皆輔助藥。往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食四證為少陽病主證，乃所謂見一證便是的證狀。主證是少陽病的必然證。其它證狀還有頭暈?zāi)垦?、口苦咽干等。還有一個，說脈的，脈弦細。

少陽是中清之腑

少陽是里面還是外面??？在過去解釋傷寒的說半表半里，說了一句糊涂話。這一句糊涂話，糊涂了一千年，到現(xiàn)在，你也沒明白，不是光你沒明白，沒明白的人太多太多，但是準有明白的！少陽是什么？你要糾纏在外內(nèi)，再給它找位置，可不就找中間了，中間怎么排??？在中間排，這不是胡扯嘛！中間沒有通路！外有通路，內(nèi)有通路，就是中間沒通路，怎么排?。可訇柕降资窃趺椿厥掳。磕憧茨巧訇柺且部梢韵蛲?，也可以向內(nèi)，有向外，有向內(nèi)，要你干嗎啊？不然！

少陽是非常重要的一個東西，它是一個無形的，它既不像大腸和胃，也不像我們的外表、外周組織，它沒有一個形體，少陽！你一定要記住這一點，少陽是沒有形體的，中醫(yī)說過，沒懂呀？說少陽為中清之腑，什么叫中清之腑？沒有它的體，沒有一個體是少陽。什么少陽是一個膜，少陽是一個腸系膜，給它找位置，找到今天也沒找到，因為它沒有位置，它怎么就沒位置？那你問它去！她就沒給它一個位置，許你有位置，不許我沒位置嘛！你別把自己攪住，沒有就是沒有。

少陽病有自主調(diào)節(jié)

但是它不是沒有，它有，有什么?。坑幸粋€能，有一個能，這個能是什么？比如說，在少陽階段的，本來是應(yīng)該向外排，你向外排，你排不出去。明明是可以向內(nèi)排，你向內(nèi)排，你也排不出去，怎么著了？你沒招！有一個聰明人看出來了，這個能，雖然是中清之腑，但是它沒有器質(zhì)，沒有一個形器。這是一個茶杯，這個燈，它沒有形器，但是有一個能，這個能，有點障礙，把這個障礙調(diào)節(jié)一下，再發(fā)汗。調(diào)節(jié)這個障礙的就是柴胡，發(fā)汗的那個方子，就是柴胡桂枝湯。明明是下，你下不了，用柴胡調(diào)節(jié)一下，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯。

少陽病是陽性病，為何采取自主調(diào)節(jié)，我說啊，我們呢，剛說完了這句話，一切按照大自然的安排，我們有權(quán)利看大自然，認識大自然，沒有權(quán)利來安排大自然。小柴胡湯它不單是個自主調(diào)節(jié)的方子，它還是個排異的，我們看看它的藥物就是它在這個內(nèi)部環(huán)境發(fā)生障礙的時候的排異，和那汗吐下不是一回事兒呀，復(fù)雜一點兒。你看小柴胡湯里頭什么，半夏、人參、黃芩還是排異的，人參是補氣的，就是補氣生功能的，半夏是在胃部排異的，生姜、半夏。大柴胡湯就明顯的有二兩大黃、有枳實，這個是明顯從大腸往下排異的。柴胡加芒硝湯是有燥屎，柴胡加龍骨牡蠣湯是有過敏性的神經(jīng)癥狀。

少陽病也有排異

誰說是少陽病是陽性病，張仲景說的，對不對，我說是外源性疾病，為什么說是外源性疾病呢，因為他呀，主要還是排異，為什么呀，少陽這個系統(tǒng)里頭，用柴胡桂枝湯發(fā)汗，有沒有？用柴胡加芒硝，潤燥軟堅通便，有沒有？你要認為外源性疾病，就沒有自主調(diào)節(jié)，那是你安排的大自然，你不是我們這個大自然，我說過多少次，任何一個本能系統(tǒng)，都是整體的，想起來了沒有，都是一個整體，說排異里頭，共生、應(yīng)變、調(diào)節(jié)都有，說調(diào)節(jié)，里頭就沒排異了嗎？那細胞里的廢物怎么出來呀，不能排異，是你在排異啊，是自主調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)出來的，在排異，你千萬不要把這個刀裁的齊齊切切的，各自是各自，哪個就是相對的那么清楚，白的黑的，除了白的黑的紅的綠的，這個世界不是那個樣，尤其生命，更不是這樣，這十一個本能，任何一個之中都有那十個，這點聽明白了沒有。

你覺得這是矛盾的啊，生命沒有矛盾，生命是和諧的，是你自己腦袋矛盾的跑，不矛盾你不舒服，非得找個對面不行，火就是火，水就是水，其實這世界不是這樣的，即便就是水火，還有一個既濟，知道什么叫既濟嗎？水跟火相交，水中有火，火中有水，你看看這個世界，到是怎么回事呢，你還不明白啊，但是有的東西，是混合不了的，不能都混合了，還有各自的個性，個性是存在的，沒有個性了那就毀滅了。

陽性病和陰性病可以互相轉(zhuǎn)化

這個三陽（太陽陽明少陽），就是外源性疾病其中的一小部分，《傷寒論》的三陽病是本能論外源性疾病之中的一小部分。三陰?。ㄉ訇幪庁赎帲┦潜灸芊椒ㄕ搩?nèi)源性疾病之中的一小部分，這么一個位置。

陽性病第一個發(fā)燒，排異反應(yīng)，發(fā)燒那是排異反應(yīng)。陰性病，不發(fā)燒，沒有熱。我們一看就知道，慢性病，西方人叫慢性病，我們一看是屬于器質(zhì)性，功能性紊亂、低落，種種的表述，這是屬于內(nèi)源性疾病?！秱摗飞险f傳經(jīng)，后來有人把傳，解釋成轉(zhuǎn)化，好象這個病來回會走，會走親戚似的。不是！來回變的，不是！陽性病轉(zhuǎn)陰，病重、病危。陰性病轉(zhuǎn)陽，痊愈，這是它的規(guī)律。你看看，我從最簡單一個道理說，中庸之道，陽性病排異，不能排異了，排異反應(yīng)停止了，轉(zhuǎn)陰，厲害了不？你看麻疹，排不出去，體溫突然低落，35度以下了，要死，這個是陽性病轉(zhuǎn)陰。在《溫病條辨》里，本來是上焦心肺，在衛(wèi)氣營血辨證就是在衛(wèi)分、逆?zhèn)餍陌仓v傳，叫逆?zhèn)餍陌?，一下子置于陰性了，病危，陽轉(zhuǎn)陰，病危。陰轉(zhuǎn)陽，病愈。?

二、小柴胡湯加減

少陽病以小柴胡湯為定方，以柴胡為主體。在小柴胡湯方后加減法中，除主藥柴胡以外，其他藥物皆可去取。

胸中煩為胸中有熱，加瓜蔞實以清胸隔熱而潤燥。因不嘔而去半夏，有熱而去人參。若渴者加人參瓜蔞根以生津止渴，因半夏燥而去之。若腹中疼則去黃芩之苦寒而加緩急止疼之芍藥。若脅下硬滿則加牡蠣化痰軟堅，去助滿之大棗。若心下悸小便不利，因無熱去黃芩，因停水而加茯苓利小便以消蓄水。若不渴外有微熱者，渴而發(fā)熱為里熱，今不渴外有微熱為表熱，故加桂枝取汗以解表，有熱故去人參。若咳者是水寒射肺，故以干姜五味斂肺以散水氣，去生津之人參，走表之姜棗。從小柴胡湯證的加減法中可以看到仲景治病的原則性和靈活性。小柴胡湯加減法實為一個極好的機圓法活的臨床范例。

在小柴胡湯里加上干姜、五味，能把肺里的水氣，吸收了從小便排出去。細辛通九竅利百脈，干姜溫性的，你看吃了干姜，我們吃了鮮姜出汗，干姜和鮮姜就不是一個性質(zhì)，干姜不出汗。他這個溫熱的性質(zhì)是固定的，生姜溫熱的性質(zhì)是向外向上的，他什么溫熱??？就是那種刺激，刺激他，讓他活動，這是干姜，那是細辛。五味子是個強壯藥，先不說他這五味，它本身就是強壯藥，增強腎的、增強肺的功能、也增強腸的功能，在腸里是讓腸子吸收，不讓往下走，他有這個能力就是一種強壯作用。你治哪一個病，他在哪一部份有強壯的作用，使他的能力增強。細辛、干姜、五味這些治水氣的作用，是相輔相成的一個關(guān)系。

柴胡加芒硝湯是小柴胡湯證，合并結(jié)腸有硬便而潮熱澹語。潮熱是每天下午三四點即開始發(fā)熱，如潮汐有信一樣。潮熱澹語是結(jié)腸有硬便的癥狀，加芒硝以軟化硬便，促進結(jié)腸運動通便，可謂和下排異法。

化裁小柴胡湯唯有柴胡不可去。

柴胡苦平無毒，《本草經(jīng)》說:柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，寒熱邪氣，推陳致新，久服輕身、明目、益精?！侗静輨e錄》說:主胸中邪逆，五臟間游氣。李時珍說:柴胡治陽氣下陷，平肝膽三焦包絡(luò)相火及頭疼、眩暈、目昏、五瘡贏熱?！侗静萁?jīng)》所說的心腹腸胃中結(jié)氣應(yīng)包括胸腹腔及整個消化系統(tǒng)。結(jié)為結(jié)滯，氣為功能，所謂結(jié)氣即功能性障礙。如肝氣郁結(jié)則胸滿脅疼，脾氣郁結(jié)則心腹痞滿，胃氣郁結(jié)則嘔惡不欲飲食，等等，這無不是三焦氣機失常。所謂五臟間游氣，雖不能明確指出是何證狀，但不外為臟腑功能性病證。

柴胡有促進新陳代謝的功能，久服輕身明目益精，當是產(chǎn)生于這一功能。因柴胡本身并不含營養(yǎng)成分，《內(nèi)經(jīng)》說:“少陽為游部”，其氣游行三焦。臟器間游走性的病理感覺當是三焦氣機為病。甄權(quán)說:柴胡主勞乏羸瘦，宣暢氣血?！秲?nèi)經(jīng)》說:“肝為罷極之本”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明:肝功能障礙則營養(yǎng)物質(zhì)代謝失調(diào)即出現(xiàn)勞乏易?！?。羸瘦的主要原因即是營養(yǎng)障礙。李時珍說:“柴胡治陽氣下陷，五瘡?！标枤庀孪菁粗肝赶麓?、肝下垂、子宮下垂及脫肛等。五瘡指小兒消耗證。凡瘡病都與營養(yǎng)代謝障礙有關(guān)，凡下垂病都屬于植物性神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常。從柴胡功效看，其調(diào)節(jié)三焦氣機的功能是可以肯定的。

三、長期無名熱

? ?長期無名發(fā)熱

? ? 處方：

? ? 柴胡36克、桂枝30克、白芍30克、甘草13克、生姜15克～切片、大棗12枚～破開、地骨皮40克、鱉甲50克（退燒慢可加至100克）

? ? 成人兩次分服（郭老自擬）

無名發(fā)熱，問題不在有名沒名，是你知道不知道這個熱是從哪來。我們說過所有的外源性疾病都是有發(fā)熱的，那么這個外源性疾病發(fā)熱是從哪來呢？不知道？別人不知道可以，你一定要知道，你別不知道。凡是他說無名發(fā)熱的，也就說凡是他不知道的，你要看他發(fā)熱是什么發(fā)熱，今天我給你講的這個不是包羅萬象的，是百分之九十幾以上的，他們對于無名發(fā)熱而且久治不愈，特別是久治不愈，那這個百分率就更高了，你就要用一張方子，實際上它也是一張解肌的方子。

你看他這個過程是這樣：開始先發(fā)冷，顫抖，體溫不高，顫抖一會兒，一會兒逐漸不顫抖了，體溫逐漸升上來了，等體溫升上來了，到38度、39度、40度，不冷了，沒有惡寒了，發(fā)燒，不出汗，你看跟麻黃湯這個發(fā)汗的趨勢不一樣吧？那一個（麻黃湯）是發(fā)燒同時顫抖。這一個（無名熱）發(fā)燒不顫抖，不發(fā)冷。這個不發(fā)冷，發(fā)燒不發(fā)冷，發(fā)熱惡熱，這是用下法的一個熱型，可是它沒有別的可下的根據(jù)，肚子沒事，天天有大便，你還能去給他去下去嗎？他沒有下的趨勢，不能用下藥。你還不能用發(fā)汗藥，這怎么辦呢？你看，他為什么是這個熱型，他最后呢甭管燒到什么時候一身汗出來了，退熱了，他怎么又出來了，又退熱了呢？

我們從這個病勢上看他是有排異的趨勢，向外排異的趨勢，但是他出不來汗。桂枝湯是增加津液，生姜、大棗、熱稀粥增加津液，因為他是有汗，這一個呢是在過程里頭沒汗，一出汗就好。我們看到也是缺少津液支持，和桂枝湯缺少的津液相似而不相同。那一個（桂枝湯）就是直接地給他津液，他就生出津液來了，支持了這個發(fā)汗，這一個呀不行，你喝粥，喝多少粥也不行，他缺少的津液和桂枝湯缺少的津液不一樣，所以這一個就是桂枝，桂枝湯加什么？加柴胡、地骨皮。發(fā)燒的時間可以很長，因為我治過，燒得很長，海軍醫(yī)院的一個大夫的兒子，燒了一年多，這燒都不退。我給他治了也就是十幾天吧，這體溫正常了。這個是加了地骨皮，還可以加鱉甲，這是增加的是另一種津液，柴胡也是增加津液的，而且這個藥也非常的平安。

你看這是個什么方子？這是桂枝湯不是？加柴胡、地骨皮，吃了就好。如果說這個人你看著他身體很虛弱，你給他再加鱉甲50克，效果最好的是一兩副藥好病，最不好是這個體溫逐日發(fā)作，延時，體溫下降，延時是什么？比如說每天下午2點開始發(fā)冷，接著發(fā)燒，吃上一副藥，得4點才開始，又吃一天兩天，6點開始，又吃一天兩天，七八點開始，往后延，燒的時間縮短，體溫降低，說五副、六副、十副都可以，15副也可以，是逐日下降，這么個過程好病，有的是一兩天就好病。新病一兩天就好病，有的一副藥好病。

四、大柴胡湯

大柴胡湯

處方：

柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃。

大柴胡湯可視為小柴胡湯的辨證化裁。

大柴胡湯證是少陽氣機失調(diào)并發(fā)熱結(jié)在里之證，大黃在所必用。在小柴胡湯主證之外，大柴胡湯有有心下急微煩、熱結(jié)在里、心下痞硬等證狀。張仲景說“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。發(fā)熱而嘔是少陽證，下利痞硬是胃腸的陽性病理過程，病機是胃腸熱結(jié)，所以，大柴胡湯證三條都是少陽氣機失調(diào)并發(fā)熱結(jié)在里之證，所以用大柴胡湯，大黃也在所必用。而且，大柴胡湯中的大黃服用量不大，可以清熱水痞調(diào)和胃氣。

大柴胡湯，就是柴胡加大黃、芍藥、枳實、枳殼，枳殼和枳實是一個，加芍藥，這是一個，治熱結(jié)在里，也是下，用大黃二兩，所以它是一個外源性疾病。把六七天不大便、發(fā)熱作為用大承氣湯的根據(jù)，完全錯了。像這個六七天七八天不大便、發(fā)熱，這個癥狀最多是大柴胡湯證，是大柴胡湯證。大柴胡知道嗎？大柴胡湯就是，小柴胡湯加枳實芍藥半夏生姜，還有大黃二兩。二兩在承氣湯證中，是個非常小的劑量，在大柴胡湯里頭是二兩大黃，一兩大黃就是現(xiàn)在的30克，那已經(jīng)不少了。30克，現(xiàn)在的大承氣湯，10克到15克足以夠了，不要用30克60克，這一兩大黃啊。就說是14克，要是二兩大黃啊，就是不到30克，不到30克多一點，我看15克大黃左右可以。

五、四逆散

四逆散

處方：

柴胡30克、枳實30克、白芍35克、甘草15克

如患者素體寒涼脾胃虛寒，可以加桂枝20克，黃芪30克

成人兩次分服（郭老化裁）

四逆散證是少陽病

“少陰病，四逆。其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重者，四逆散主之。”此條文首“少陰病”三字應(yīng)是少陽病，“陰”字必是陽字之誤。以四逆一證來說，四逆只是現(xiàn)象。脈微細四逆它反映了功能衰弱、代謝減低的陰性本質(zhì)；有傷寒脈滑而厥逆，它反映了陽性病的本質(zhì)。少陽病為三焦氣機失調(diào)。三焦氣機與植物性神經(jīng)在功能上有相當范圍的一致性。在少陽病理過程中，由于橫紋肌小血管收縮而脈象弦細，如果在脈細的狀況下出現(xiàn)腹疼或泄利，氣血為適應(yīng)抗病而內(nèi)趨腹腔，一時遠心端供血減少，因而出現(xiàn)四逆，這是很自然的，也是臨床中常見的。少陽病四逆與少陰病四逆是有本質(zhì)上的區(qū)別的。

四逆腹疼，四逆散主之

作者在臨床中常見少陽病四逆腹疼，脈弦細，疼發(fā)時手足逆冷。疼劇時冷汗肢厥，疼定時手足復(fù)溫。用四逆散制湯服，藥量如柴胡湯，效如桴鼓。四逆散治胃和腸的蠕動幾乎在一個停止的狀態(tài)，吃了這個方子以后，把緊張狀態(tài)緩解了，胃腸蠕動起來就好了，也不用出汗也不瀉，什么事也沒有，就好了，就不疼了就完了，這張方子。遇到這個病了一看，你就知道這個病有一個特征，頭病以前，就是頭疼以前，胸脅脹悶、心煩，往往是因為生點氣著點急引發(fā)的這個病。

枳殼促進胃腸運動

這個枳實成熟的叫枳殼，不成熟的叫枳實，這是習慣，在過去，成熟的叫枳殼，不成熟的叫枳實，枳實和枳殼沒有區(qū)別，沒這兩個稱呼，我就說用枳殼也行，說枳實也行，就說用枳殼。枳殼治什么，你看看本草，我總結(jié)的本草啊，治這治那，治這治那，治一大群，我就總結(jié)出這么一個：枳殼這個東西能促進腸胃的運動。記住啊，在大承氣湯里頭，它是絕對的瀉藥，開始蠕動然后往下瀉。在這個虛性的這個胃不蠕動，不想吃、不想喝、不蠕動、撐脹、難受、心煩，在一群補藥當中，給它一點動力，給它一點蠕動的動力，讓它往下走，是不是補藥了？還是瀉藥嗎？我經(jīng)常在補藥當中用枳實，你聽明白了嗎？我在瀉藥當中也有枳實。

四逆散可加附子

如果說是四逆散證初發(fā)的病，疼，這是一個，說持續(xù)加重，這個和我說的四逆散腹痛沒分別，都可以有嘔吐。但是有一個問題，我們不知道，就是胰腺水腫不水腫？我們不知道，不知道這一個，就是水腫，什么原因的水腫？而且是水腫，不是血腫對吧？所以這個附子有這個作用，你看附子有利尿的作用，它有提高循環(huán)功能的作用，所以這個腫不會擔心，這個藥能消腫，尤其柴胡、枳殼這兩個藥是干什么的？讓這些組織和器官蠕動起來，原來蠕動的太慢才發(fā)生的這樣病，現(xiàn)在蠕動的快一點，通血蠕動，循環(huán)功能加在一起，一些水腫都沒有了。

郭老對四逆散研究做出重要貢獻

郭老對四逆散有深入研究，指出四逆散針對的不是少陰病，而是少陽病。小柴胡湯是少陽病的主方，而本能系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，最正宗的方劑是四逆散。它就是調(diào)節(jié)，沒有提高功能，沒有補充物質(zhì)，沒有治血，也沒有排異的藥物，就是一個純調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的運動，使之趨向和諧運動的方劑。之所在把它列在少陽，也在充分證明著這一點。

? ? 郭老在講解妊娠高血壓的方劑時，明確的告訴我們，柴胡白芍甘草，就是調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的（三焦氣機）。那么枳殼呢？是加強本能系統(tǒng)運動的。中醫(yī)就是要在運動中解決問題。依據(jù)就在這里。四逆散的大智慧，在于通，幫助本能系統(tǒng)暢通。你看郭老更正了少陰為少陽的四逆散，其成分在郭老治療慢性功能性疾病的方劑里，運用最多，成為了顯著標志。四逆散臨床應(yīng)用廣泛，其辨證特異性指標是急性腹痛。表現(xiàn)為胃疼（劇烈疼痛導(dǎo)致厥逆，疼痛范圍可延伸到小腹），甚至四逆。多因為生氣造成的。只要辨證準確，四逆散具有一劑知兩劑已的神奇效果。

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