急性心肌梗死靜脈溶栓治療法

急性心肌梗死靜脈溶栓治療法

經(jīng)靜脈溶栓是急性心肌梗死（AMI）患者早期最重要的治療，及時溶栓可以挽救缺血和瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善心臟功能及病死率，提高患者的生活質(zhì)量。我院自1998年以來應(yīng)用尿激酶溶栓治療AMI病人130例，效果滿意，其中熟練的護(hù)理配合在搶救中起重要的作用?，F(xiàn)將護(hù)理人員在溶栓治療過程中監(jiān)護(hù)配合的體會總結(jié)如下：

1臨床資料

本組病人共130例，其中男80例，女50例，年齡34～86歲，平均年齡（61±7）歲；發(fā)病至開始溶栓時間為0.5～24小時，其中6～8小時內(nèi)者71例，8～12小時者43例，12小時以上者16例；結(jié)果恢復(fù)再通93例，占72.6%，其中多是在6～8小時內(nèi)入院者。溶栓過程中發(fā)生再灌注性心律失常80例，占再通者的86%，分別為短陣室性心動過速31例，心房顫動12例，嚴(yán)重心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯18例。不良反應(yīng)還有皮膚粘膜出血2例，蕁麻疹2例。

2護(hù)理配合中的體會

2.1護(hù)理人員應(yīng)掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證

2.1.1適應(yīng)證：①有典型的心肌缺血性胸痛或胸痛持續(xù)時間30分鐘，含服硝酸甘油不緩解；②心電圖上2個或更多個導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高大于0.1mv；③心肌缺血性疼痛加新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；④距起病12小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院接受治療。年齡不設(shè)上限，但75歲以上者及少數(shù)超過12小時者如仍有胸痛應(yīng)因人因病因時掌握為宜。

2.1.2禁忌證：2周內(nèi)有活動性內(nèi)臟出血，腦血管意外或中風(fēng)病史；2個月內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)；未能控制的高血壓：血壓≥180/120mmHg；有出血性疾病，或有出血傾向者。

2.2靜脈溶栓治療前的護(hù)理配合體會

2.2.1AMI病人入院后應(yīng)絕對臥床，采取平臥或半臥位，吸氧，立即開通靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，給予止痛劑，嚼服阿斯匹林150mg，采集血標(biāo)本進(jìn)行溶栓前的常規(guī)檢查。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人心率、心律、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、精神狀態(tài)等變化，并記錄于特護(hù)單上，同時備齊各種搶救設(shè)備如除顫器、吸痰器、心臟起搏裝置、呼吸機(jī)、氣管插管、搶救藥品等，以便病人發(fā)生意外時能隨時進(jìn)行搶救。

2.2.2對病人進(jìn)行心理護(hù)理以保持病人心態(tài)穩(wěn)定。AMI病人大多起病急，無思想準(zhǔn)備，病情危重，因心前區(qū)疼痛而產(chǎn)生瀕死的恐懼心理。此時護(hù)理人員要多關(guān)心體貼病人，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、嫻熟、忙而不亂，用親切的語言對病人給予病情解釋和安慰，以盡量解除病人不必要的恐懼，以免病人心理壓力太大而加重病情。要指導(dǎo)病人及家屬使得他們對溶栓藥物的使用目的和可能發(fā)生的不良反應(yīng)如出血等有所了解，使其主動配合治療。

靜脈溶栓治療

　　隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，在經(jīng)過篩選的急性缺血性腦卒中患者中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3小時之內(nèi)靜脈rt-PA溶栓是非常有效的治療方法(A級證據(jù))。現(xiàn)在就跟著我一起來了解一下靜脈溶栓的治療吧。

　　靜脈溶栓的治療 　　靜脈溶栓治療的重要性

　　時間就是大腦: 急性缺血性腦卒中(AIS以下簡稱卒中)是神經(jīng)內(nèi)科臨床的常見病及多發(fā)病，是當(dāng)今世界危害人類生命健康、導(dǎo)致人類死亡的3大主要疾病之一，其具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)。卒中在恢復(fù)腦灌注之前，每一分鐘將會死亡190萬個神經(jīng)元、140億個神經(jīng)突觸，所以說必須爭分奪秒，樹立時間就是大腦的觀念。

　　溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認(rèn)的對于急性缺血性卒中，再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)腦血流灌注措施，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段。

　　rtPA靜脈溶栓

　　從1995年第一個國際試驗(yàn)開始，直到2012年完成的最新國際試驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)都證實(shí)，使用rt-PA靜脈溶栓可以令患者獲益。按照統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)NNT(有效治療例數(shù))來看，接受rtPA治療的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致殘。而臨床普遍使用的阿司匹林，其NNT為110，即給110名患者服用阿司匹林，僅有1到2人可獲益。由此可見，rtPA治療急性缺血性腦卒中療效肯定而且患者獲益明顯。

　　三個?9?使用方法：

　　0.9mg/kg：按0.9mg/kg來計(jì)算，按同等劑量化藥，如用50mg化至50ml生理鹽水中，前5分鐘按10%的量靜推，余下藥液用微泵1小時內(nèi)注入。如病人體重50kg，則阿替普酶50mg+NS50ml，前5分鐘靜推5ml，以后在1小時內(nèi)微泵注入。

　　最大劑量90 mg：按照體重計(jì)算超過90 mg的，仍然使用90 mg。

　　剩余總量的90%：在1小時內(nèi)微泵注入。

　　靜脈溶栓的適應(yīng)癥　　1. 發(fā)病6小時內(nèi)(最好3小時內(nèi))。

　　2. 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。

　　3. 年齡在18歲以上，80歲以下。

　　4. 血壓在180/100mmHg以下。

　　5. 病人本人及家屬理解與合作

　　靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及護(hù)理

　　1.盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù);

　　2.2小時內(nèi)每15-30分鐘觀察意識、瞳孔、血壓等，以后每小時1次，直至24h。如血壓?180 /100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物;

　　3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查;

　　4.鼻飼管、導(dǎo)尿管應(yīng)延遲安置;

　　5.按囑及時復(fù)查血常規(guī)、血凝分析結(jié)果。

　　美國指南推薦溶栓 　　在美國2013年《急性缺血性腦卒中早期診治指南》中可以發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓是主旋律，其中有些變化值得關(guān)注。

　　一、時間窗延長。指南把標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。

　　指南建議，給發(fā)病3小時內(nèi)的患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)。對于發(fā)病3至4.5小時的缺血性卒中患者，指南采納了ECASS?III的研究結(jié)論，盡管僅有一項(xiàng)研究證據(jù)，指南還是給了最高級別的推薦。指南指出，建議給予適合且能在卒中發(fā)病后3至4.5小時內(nèi)用藥的患者以靜脈rtPA治療(0.9mg/Kg，最大劑量90mg)，治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時內(nèi)相似(3小時內(nèi)溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損;確定發(fā)病時間在3小時以內(nèi);年齡18歲以上)。目前靜脈rtPA(愛通立)是唯一一種具有急性缺血性卒中溶栓治療適應(yīng)癥的藥物，并獲得了國際治療指南的推薦，指南不推薦使用除靜脈rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。

　　二、適應(yīng)證放寬對于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。

　　對于以往認(rèn)為是相對禁忌證的情況，如既往3個月有大手術(shù)和心肌梗死病史，指南采用了更為積極的態(tài)度。

　　指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA，包括癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期發(fā)生過心肌梗死、既往有卒中同時合并糖尿病。

　　其中最有意義的是，對于輕型卒中患者(NIHSS評分在4分以下)也應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，這是一個很大的改變。其原因是研究證實(shí)，這些輕型患者有很大幾率會惡化為嚴(yán)重的卒中，盡早溶栓是為了遏制疾病的發(fā)展。

　　三、引入DNT時間概念。為了避免患者抵達(dá)醫(yī)院后被無謂耽擱，而錯失溶栓的時機(jī)，新指南首次引入急診流程時間控制概念，把患者到醫(yī)院至用藥時間(door-to-needle time,DNT)作為指南的重要內(nèi)容。

　　DNT是指從患者送到醫(yī)院到靜脈給予rtPA的時間。新指南指出，對于適合靜脈rtPA溶栓治療的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始，DNT應(yīng)在60分鐘以內(nèi)。將這一時間控制在60分鐘，目前已獲得大量循證證據(jù)支持，嚴(yán)格控制時間可使溶栓患者的死亡率降低22%。

　　靜脈溶栓治療現(xiàn)狀的原因 　　一、除CT檢查以外，在進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查時延誤了時間，如凝血項(xiàng)目的檢查等。

　　二、醫(yī)患溝通不順暢，簽署知情同意時耗費(fèi)了時間。由于使用rtPA存在出血風(fēng)險，因此治療前必須由家屬簽署知情同意，如果家屬拒絕，那么治療就無法進(jìn)行。這一方面耽誤了治療時間，另一方面也會讓一部分患者因?yàn)榧覍俚脑蚨チ酥委煓C(jī)會。

　　但在美國確恰恰相反，不做溶栓治療才需簽署知情同意書，醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行溶栓治療根本不需要征求患者和家屬的意見，這大大節(jié)約了急性缺血性卒中患者溶 栓治療的時間。

心肌梗死的治療方法

急性心肌梗死治療方法目前分以下幾種情況：

1、保守治療：即藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素抗凝抗栓，他汀類藥物調(diào)脂治療，硝酸甘油、速效救心丸、硝酸異山梨酯藥物、β受體阻滯劑像倍他樂克，以及ACEI或ARB藥物，比如卡托普利、貝那普利、厄貝沙坦、纈沙坦等藥物；

2、溶栓治療：靜脈溶栓通過藥物，像尿激酶、阿替普酶、尿激酶原等藥物通過靜脈注入到血管內(nèi)，使血栓溶解，使血管再通；

3、介入治療：是目前效果最好的一種方法，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，通過介入微創(chuàng)手段將閉塞的血管通過球囊、導(dǎo)絲、支架，把血管開通，使血流得到恢復(fù)，這是效果最明顯、最好，也是目前最推崇的方法；

4、急診搭橋：目前來說能夠做這種手術(shù)的醫(yī)院很少，很多患者也不接受。所以最推崇急性心肌梗死治療方法還是急診進(jìn)行PCI手術(shù)，非?？?，很快就可以開通，效果非常明顯，而溶栓治療的溶栓率只有60%-70%，保守治療更不要說，效果更差。

所以對于急性心肌梗死的患者，首先有條件選擇急性PCI，如果條件不允許，可以先溶栓，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)到可以做PCI的醫(yī)院做PCI手術(shù)。

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