衛(wèi)生部官員調(diào)查江蘇宿遷激進(jìn)醫(yī)改

衛(wèi)生部官員調(diào)查江蘇宿遷激進(jìn)醫(yī)改

宿遷改革的邏輯起點(diǎn)并不清晰，改革程序同樣也不清晰，因此難說合理也難說合法。自然，改革的結(jié)果就變得可疑了———盡管它毋庸置疑是朝著明確的方向

本報(bào)記者　雷劍嶠

早在今年8月，衛(wèi)生部3名官員在江蘇宿遷就當(dāng)?shù)丶みM(jìn)醫(yī)改方案進(jìn)行了為期兩天的調(diào)查，結(jié)果是宿遷市衛(wèi)生局局長葛志健遭到衛(wèi)生部一位官員的批評(píng)：“你還是不是一個(gè)衛(wèi)生局長？”

然而，在衛(wèi)生部內(nèi)部，也有堅(jiān)決支持宿遷改革方案者。兩種意見不相上下，乃至衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)批示說：“宿遷衛(wèi)生改革有兩種意見，繼續(xù)調(diào)查。”

“我們哪是一賣了之？”

這場(chǎng)改革醞釀?dòng)?999年、開始于2000年、結(jié)束于2003年，共經(jīng)歷了三個(gè)階段。眼下除了4家縣級(jí)醫(yī)院以外，全市共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院124家、縣級(jí)以上醫(yī)院7家，全部完成了產(chǎn)權(quán)制度改革，即外界所概括的“民投、民有、民辦、民營”。

應(yīng)該明確的是，這次改革包括了盤活存量和擴(kuò)大增量兩個(gè)層面。人們對(duì)后者——放開醫(yī)療市場(chǎng)，鼓勵(lì)民營醫(yī)院——并未作出太大反應(yīng)；而前者——原有公立醫(yī)院、衛(wèi)生院的改制——?jiǎng)t引發(fā)了軒然大波。

第一階段是2000年在宿遷市下轄的沭陽縣以條件好、中、差各挑選一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（即沂濤、南關(guān)、青伊湖三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行試點(diǎn)。其方式是由院長持大股，內(nèi)部職工平均持股。試驗(yàn)的結(jié)果并不算成功，據(jù)說衛(wèi)生院的內(nèi)部關(guān)系陡然緊張起來，“氣氛不好”。

第二階段從2001年開始。在這個(gè)階段，全市的衛(wèi)生院都進(jìn)行了改制。也正是在此時(shí)，宿遷的動(dòng)作逐漸吸引了外界的注意。

改制的方式分為三種：以凈資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓，無形資產(chǎn)競拍；股份合作制；兼并托管。以沭陽縣為例，全縣48個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，拍賣23家，協(xié)議轉(zhuǎn)讓13家，兼并托管2家。可見，拍賣成為改制的首選方式。

但問題恰恰發(fā)生在拍賣上面。葛志健也承認(rèn)，個(gè)別衛(wèi)生院的拍賣出現(xiàn)了違背價(jià)值規(guī)律的現(xiàn)象，比如資產(chǎn)評(píng)估200萬元的醫(yī)院賣了600萬元，溢價(jià)竟達(dá)3倍之高。

類似的例子還不少。“今后我們要鼓勵(lì)協(xié)議轉(zhuǎn)讓?！备鹬窘≌f。

第三階段被稱為“靠大靠外靠強(qiáng)”階段，典型例子就是宿遷市人民醫(yī)院在今年7月10日以7013萬元向金陵藥業(yè)股份有限公司（000919）轉(zhuǎn)讓70％股權(quán)。在我國，這也是上市公司收購公立醫(yī)院的第一例。

葛志健說，當(dāng)時(shí)參與競爭的有十幾家買家，有的甚至出到了兩億多元，但最后勝出的還是金陵藥業(yè)，因?yàn)槠渖矸萸∏》稀按?、外、?qiáng)”的要求。

據(jù)他透露，按照這樣的標(biāo)準(zhǔn)，泗陽縣人民醫(yī)院與徐州市、泗洪縣人民醫(yī)院以及江蘇省人民醫(yī)院的合作洽談也正在進(jìn)行之中，合作方式為對(duì)方技術(shù)入股。

葛志健據(jù)此反駁外界的批評(píng)：“我們哪是一賣了之？”

醫(yī)衛(wèi)分離：農(nóng)村公共衛(wèi)生體系遭破壞？

在反對(duì)的聲音里，除了“變公為私”的指責(zé)之外，另一種更深遠(yuǎn)、也更擊中要害的質(zhì)疑是，將所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一股腦地改換門庭，此舉是否會(huì)給農(nóng)村公共衛(wèi)生體系帶來毀滅性的破壞。

北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心衛(wèi)生政策與管理研究中心研究員王健認(rèn)為：“理論上講，公立醫(yī)院的事情是市場(chǎng)做不來的，因?yàn)樗饕獮槔夏耆?、為?jīng)濟(jì)狀況差的人服務(wù)，承擔(dān)著公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和檢測(cè)功能?！?/p>

但從記者掌握的情況來看，宿遷市對(duì)此并非不作任何交代。在2003年8月上呈衛(wèi)生部的一份《宿遷市人民政府關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)改革的情況匯報(bào)》（以下簡稱《情況匯報(bào)》）中寫道：“2000年，按照‘醫(yī)防分設(shè)、保防保、放醫(yī)療’的原則，我市首先在沭陽縣進(jìn)行防保體制改革試點(diǎn)，2001年在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上全面推開。”

根據(jù)《情況匯報(bào)》的描述，防保體制改革的具體做法是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保職能從衛(wèi)生院中分離出來，在全市111個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立防保所，在1400多個(gè)村配備專兼職防保員，明確防保人員經(jīng)費(fèi)按每人每年不低于6000元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，并列入縣級(jí)財(cái)政預(yù)算，由衛(wèi)生行政管理部門考核發(fā)放。

這正是宿遷市衛(wèi)生部門上上下下所說的“醫(yī)衛(wèi)分離”。也就是說，防保所原來只是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下屬的一個(gè)部門，改革后獨(dú)立出來與衛(wèi)生院并列。原衛(wèi)生院統(tǒng)一名稱為鄉(xiāng)醫(yī)院，成為農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的主體；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的名號(hào)由獨(dú)立以后的原防保所繼承，以“農(nóng)村公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的身份承擔(dān)農(nóng)村公共衛(wèi)生工作。

具體說來，以往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能包括看病治療、疾病控制與預(yù)防、婦幼保健、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)與殘疾軍人康復(fù)指導(dǎo)等6項(xiàng)。進(jìn)行防保體制改革后，看病治療這一項(xiàng)歸于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，其余職能則由原防保所行使。

據(jù)了解，宿遷市對(duì)防保所人員數(shù)目制定的標(biāo)準(zhǔn)是按人口的1／10000配備，約2／3的人員是原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所的老職工，1／3是新招聘的。以此計(jì)算，宿遷市總?cè)丝?15萬，則共有防保員500多人。沭陽縣在村一級(jí)還按每個(gè)村1名的比例設(shè)置了兼職村防保員，工資為每月100元。

在首先進(jìn)行改革試點(diǎn)的沂濤鄉(xiāng)，“沂濤鄉(xiāng)衛(wèi)生防疫保健所”的牌子已經(jīng)掛了3年。兩層小樓是用25萬元改制資金建起來的，占用的土地是鄉(xiāng)政府劃撥的。在二樓，記者看到的一塊牌子表明，防保所屬于“全民事業(yè)單位”性質(zhì)。在小院墻上掛著一張表，上面注明了兒童計(jì)劃免疫、婦幼保健保償與乙肝疫苗、甲肝疫苗、狂犬疫苗、風(fēng)疹疫苗、腮苗等注射項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可見衛(wèi)生防疫保健所的日常工作范圍。

可以肯定的是，對(duì)照去年12月18日衛(wèi)生部、國家計(jì)委、財(cái)政部、人事部與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見》（下稱《意見》）中有關(guān)改革的規(guī)定，不難看出至少在條文上宿遷市的做法并未出格。

但是，《意見》對(duì)縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的描述依然是“政府舉辦”，由此處看來，宿遷的步子邁得未免有點(diǎn)大。

“有市場(chǎng)的地方為什么還要政府來辦”

宿遷市之所以敢于“以身涉險(xiǎn)”，其中既有無奈現(xiàn)實(shí)的逼迫，也有嘗試改革的沖動(dòng)。而細(xì)究起來，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的獨(dú)特理解正是其改革的邏輯原點(diǎn)。

宿遷市地處蘇北，經(jīng)濟(jì)比較落后，2001年全市人均國民生產(chǎn)總值和人均財(cái)政收入比西部十省區(qū)的平均水平還各低了665元和85元。地方財(cái)政的困頓直接導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院景況愈加窘迫，截至2000年，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總資產(chǎn)為17058.6萬元，負(fù)債總額為8316.7萬元，資產(chǎn)負(fù)債率為48.8％?！安皇钦幌胪叮菦]力量投，力量太弱?！备鹬窘≌f。

就全市來說，到2000年為止，1萬元以上設(shè)備總值僅為1868.6萬元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職職工中具有本科學(xué)歷的僅34人，占職工總數(shù)的0.6％；大專學(xué)歷669人，占12.3％；初級(jí)和無職稱人員占近90％。

《情況匯報(bào)》一口氣列舉了“開門運(yùn)轉(zhuǎn)難、投入發(fā)展難、強(qiáng)化管理難、預(yù)防保健措施落實(shí)難、醫(yī)療服務(wù)水平提高難”五大難處，也正是葛志健概括的宿遷衛(wèi)生事業(yè)兩大問題之一的“國有衛(wèi)生資源總量小”的具體體現(xiàn)。

另一問題則是內(nèi)部結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失調(diào)。所謂“內(nèi)部結(jié)構(gòu)”，指的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能之中醫(yī)療救護(hù)與衛(wèi)生防保的比例。我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直承擔(dān)了醫(yī)防合一的任務(wù)，因?yàn)轭A(yù)防保健是一項(xiàng)公益性質(zhì)的職能，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了收益強(qiáng)調(diào)抓醫(yī)療，由于利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致重醫(yī)輕防現(xiàn)象的出現(xiàn)也就不足為奇了。葛志健說在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里被拖欠工資的首先是防保人員，因此防保人員的工作積極性普遍不高，如此一來農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建設(shè)也就成了一句空話。

平心而論，這兩大問題的確都不容否認(rèn)，尤其是后者更是農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的薄弱命門之所在。與城市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相比，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)本就已經(jīng)處于被忽視的地位；而就算在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生整體事業(yè)內(nèi)部，“重醫(yī)輕防”的觀念也使得農(nóng)村公共衛(wèi)生更是處于邊緣的邊緣。

而實(shí)際上，我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平低下，以防為主才是正道———國家在“防”上投入1分錢的綜合收益相當(dāng)于在“醫(yī)”上投入6分錢。

在這樣的背景下，宿遷市走出這一步自然是順理成章。其中的邏輯不妨以葛志健的一段話來說明：“大家都承認(rèn)有這樣一個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)，有市場(chǎng)存在的地方就應(yīng)該用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律辦事，為什么還要政府來辦？凡是有供求關(guān)系的，都可以運(yùn)用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法則；凡是民營愿意辦的，政府就不要爭利。政府只負(fù)責(zé)抓沒有利益的事情就行了。公共衛(wèi)生事業(yè)沒有民營愿意辦，就讓政府來辦；醫(yī)療事業(yè)有民營愿意辦，就讓給他們。把讓出來的錢投到公共衛(wèi)生事業(yè)，有什么不好？”

《情況匯報(bào)》顯示，宿遷市衛(wèi)生事業(yè)改制置換資金為42286.37萬元，已經(jīng)到位33091.01萬元———這可不是一筆小數(shù)目，要知道2002年宿遷市財(cái)政收入也僅為14.32億元，而整個(gè)“九五”期間宿遷市預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥款只有區(qū)區(qū)1.57億元。

醫(yī)院的市場(chǎng)身份疑問

應(yīng)該承認(rèn)，改制在某種程度上起到了作用。現(xiàn)在宿遷市街頭稱得上是醫(yī)院林立，已經(jīng)擁有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)534個(gè)，比改制前的2000年增加401個(gè)；新增衛(wèi)生事業(yè)投入3.3091億元，其中縣級(jí)以上醫(yī)院投入2.4734億元，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院投入8537萬元；新增住院床位950張；吸納中級(jí)以上衛(wèi)技人員467人。

在政府負(fù)責(zé)的衛(wèi)生防保方面，市疾病預(yù)防控制中心、市傳染病防治中心、血液采供中心、婦幼保健中心大樓都已在建或者建成。葛志健說：“以前我們根本沒有錢建這些。”

而對(duì)于改革成敗的最終裁決者———普通老百姓———而言，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也有所降低：《情況匯報(bào)》顯示，全市醫(yī)院門診費(fèi)用由原來的人均52.84元降至現(xiàn)在的26.54元，住院費(fèi)用由原來的人均費(fèi)用581.78元降至477.68元。一次闌尾炎手術(shù)的平均消費(fèi)由1100元降至600—800元，在某些衛(wèi)生院甚至只需500元。

在宿遷市的衛(wèi)生官員們看來，這一切的變化都可以套用那句話來解釋：市場(chǎng)的歸市場(chǎng)，政府的歸政府。

但事情并不像他們所想的那樣簡單，還有一些重要的問題等待解決，而這些問題解決得如何就決定了這次改革的成敗。

比如說，買下醫(yī)院的民營企業(yè)主們的市場(chǎng)身份問題。

很顯然，一個(gè)完全的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境難以避免正常的淘汰與競爭。可是，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在形式上已經(jīng)具備了一個(gè)企業(yè)的要素，但特殊性質(zhì)注定了每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須都要有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，它的退出機(jī)制不可能實(shí)現(xiàn)。沭陽縣衛(wèi)生局局長王偉章向記者透露，“鼓勵(lì)民營醫(yī)院”的政策目前僅限于縣級(jí)以上區(qū)域，不打算擴(kuò)張到鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)。因此，就算鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)在經(jīng)營不下去，惟一的選擇也只能是進(jìn)行二次改制，吸納新的經(jīng)營者，衛(wèi)生局絕對(duì)不會(huì)讓它倒閉。

與此同時(shí)，改制后的醫(yī)院性質(zhì)并未發(fā)生變化，南關(guān)醫(yī)院仍是國家事業(yè)單位。院長孫志廣對(duì)醫(yī)院性質(zhì)的自我定位也頗有意味，他聲稱醫(yī)院既是盈利型也是服務(wù)型，叫作“公立民營非盈利單位”。他為此舉出的例子是“上次防非典我還出了20個(gè)人參加”。據(jù)介紹，SARS流行期間，幾乎每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都被抽調(diào)人手參加防治工作?！斑@是義務(wù)也是任務(wù)?！秉S墩鄉(xiāng)醫(yī)院的路會(huì)計(jì)說。

這樣，整個(gè)市場(chǎng)環(huán)境并不是一個(gè)真正的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，而改制后的醫(yī)院也只不過是一個(gè)似是而非的市場(chǎng)主體而已。

當(dāng)記者將此疑問向葛志健指出時(shí)，他坦承目前醫(yī)療市場(chǎng)仍然處于競爭不完全的狀態(tài)之中。最近宿遷市也提出每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有兩三家醫(yī)院的目標(biāo)，不過需要一段過渡時(shí)期。在3年的過渡時(shí)期內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院仍然被視作非盈利性質(zhì)的單位，政府也給予諸如免稅之類的扶持政策。

經(jīng)營者之痛

另一個(gè)必須關(guān)注的問題是經(jīng)營者在獲得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)后的利益保障。這也是此次改革最為人所詬病的地方之一。

李平波（化名）是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的院長。2000年6月，在起拍價(jià)為60萬元的拍賣會(huì)上，他以起拍價(jià)兩倍的價(jià)錢成為這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所有者。拍賣會(huì)結(jié)束以后，他才拿到了衛(wèi)生院的資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告書。只看了一眼，評(píng)估結(jié)果就把他給嚇傻了?！?00多塊，”時(shí)隔3年，李平波的話語中仍然帶著難以置信的口氣，“你相信嗎，評(píng)估后凈資產(chǎn)只有800多塊錢。我馬上就后悔了?！?/p>

在該衛(wèi)生院當(dāng)時(shí)的《評(píng)估后資產(chǎn)負(fù)債表》上，記者看到其改制前的資產(chǎn)總數(shù)只比負(fù)債多出1800多元，而50多萬元債權(quán)卻大部分難以收回，因?yàn)椤秱鶛?quán)評(píng)估明細(xì)表》顯示，民政藥費(fèi)、鄉(xiāng)計(jì)劃生育、公費(fèi)醫(yī)療以及個(gè)人欠款等多項(xiàng)債權(quán)的“可收回額”都為零，成為壞賬。

但拍賣的錢不能不交。第一次要交40萬元，李平波自己拿出5萬，向鎮(zhèn)里的農(nóng)村信用社貸款16萬，剩下是向朋友借的。3個(gè)月后又要交第二筆共9.5萬元，這次全靠借債。剩余款項(xiàng)本應(yīng)在拍賣一年后交齊，但李平波再也無力拿出錢來，于是這筆改制款一拖就是兩年多。

李平波告訴記者，農(nóng)信社的16萬元貸款應(yīng)該在兩年前就到期，但直到現(xiàn)在一分錢本金都沒還，只能先還利息。更要命的是他私下里借的錢都是高息借款，1萬元本金一個(gè)月的利息是100元。按此計(jì)算，近29萬元本金，光是利息至今也已經(jīng)高達(dá)9萬元。

而醫(yī)院的經(jīng)營情況并沒有比以往好多少?！靶〔∩纤饺嗽\所看，大病就到縣里，我們被夾在中間很難受?！贬t(yī)療市場(chǎng)放開后，在鎮(zhèn)上已經(jīng)冒出了60多家私人診所，其中很多是無證經(jīng)營。說起這些診所，李平波滿臉怨恨。他說，鎮(zhèn)里80％的人到私人診所看病，他只有爭取剩下的20％。改制前，他的醫(yī)院一個(gè)月的業(yè)務(wù)收入是3萬元，改制后約4萬元。每個(gè)月扣除2萬元的藥品成本、24名職工共1.2萬元的工資、養(yǎng)老保險(xiǎn)與失業(yè)保險(xiǎn)共5000元，再加上雜項(xiàng)開支，已經(jīng)剩不下什么錢。

如此境況，令李平波徹底喪失了信心?！斑@錢沒法還了?！彼诡^喪氣地說。從別人那里，他聽到沭陽縣湯澗醫(yī)院已經(jīng)被轉(zhuǎn)手3次的消息，“我經(jīng)營不下去的話也只能破產(chǎn)了。”

“我要求重新討論，然后再來一次改制?！崩钇讲ㄕf。他認(rèn)為這次改革是失敗的。

宿遷醫(yī)改

江蘇宿遷賣光式醫(yī)改：醫(yī)院收入增加醫(yī)療費(fèi)上漲
（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場(chǎng)機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲
1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了。
2．理論分析：發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律。
3.現(xiàn)實(shí)情況——符合理論推斷，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲。
（1）醫(yī)療設(shè)備盲目向高端發(fā)展的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。
宿遷的醫(yī)改已經(jīng)很明顯出現(xiàn)了“醫(yī)療裝備競賽”的趨勢(shì)，各醫(yī)院都努力擴(kuò)大規(guī)模，紛紛上馬高精尖設(shè)備。規(guī)模稍微大一點(diǎn)的醫(yī)院就配備彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一級(jí)醫(yī)院也購置了CT，而電子胃鏡、全自動(dòng)生化儀等醫(yī)療設(shè)備在一級(jí)醫(yī)院已是常見設(shè)備了。
走進(jìn)宿遷的各類醫(yī)院，一進(jìn)門就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設(shè)備和檢查項(xiàng)目圖文并茂的介紹。沭陽縣平安醫(yī)院是一家一級(jí)醫(yī)院，診療室和病房設(shè)施都非常簡陋，廁所都是墻邊搭建的簡易棚，但該院門診大廳里就豎立著CT、電子胃鏡等設(shè)備的介紹牌，張貼了34頁該院治療項(xiàng)目價(jià)目表。
沭陽縣人民醫(yī)院和仁慈醫(yī)院在上項(xiàng)目、上設(shè)備、上硬件、挖人才上相互較量。仁慈醫(yī)院建起了10層高的新就診大樓，總投入達(dá)3000多萬元，逼得沭陽縣中醫(yī)院以1000萬元加大投入，縣中醫(yī)院正在籌建19層的綜合大樓，還計(jì)劃引進(jìn)若干高頻率核磁共振等先進(jìn)設(shè)備。
當(dāng)前，我國的許多衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備是超前于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的，高新技術(shù)的濫用是推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區(qū)最缺乏的并不是高新技術(shù)設(shè)備，而是大量低成本、有效的服務(wù)。
（2）醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)。
和其他地區(qū)相比，宿遷的醫(yī)院開大處方問題得到了一定的緩解，據(jù)一些院長介紹，現(xiàn)在門診的利潤已經(jīng)比較薄，收入主要靠檢查和手術(shù)。但卻出現(xiàn)了很多不正常的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲：
第一，醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫(yī)院都要求做CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說要做胃鏡；我們看病時(shí)遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。某醫(yī)院是當(dāng)?shù)乩习傩湛诒詈玫尼t(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長介紹說每天500多門診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查（500個(gè)門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多），這遠(yuǎn)比北京等城市醫(yī)院的比例高。
第二，不需要開刀的疾病讓病人開刀。一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá)90％。
第三，不嚴(yán)重的疾病故意說得很重。一位50多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生極力推薦該患者換人工關(guān)節(jié)，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復(fù)，必須換人工關(guān)節(jié)。這是我們?cè)谒捱w某醫(yī)院（最好的醫(yī)院之一）就診時(shí)親眼所見。
更令人擔(dān)憂的是宿遷地區(qū)大部分是農(nóng)村居民，他們的醫(yī)療知識(shí)很少，醫(yī)生更容易誘導(dǎo)這些病人。
（3）當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的解釋驗(yàn)證了調(diào)研情況和分析。
宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為醫(yī)院收入增加的原因有三方面：一、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加，醫(yī)院的收入也就增加。二、病人結(jié)構(gòu)調(diào)整。醫(yī)改后有些大病能治、手術(shù)能做了，而治大病的回報(bào)率比治小病高，手術(shù)的回報(bào)率比門診高。三、病人總量增加。一些外流病人被吸引回來。這些都驗(yàn)證了我們調(diào)研和分析的結(jié)果，現(xiàn)在醫(yī)院確實(shí)通過擴(kuò)張檢查、手術(shù)等方式增加收入。
對(duì)于數(shù)據(jù)的真實(shí)性，宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為這些數(shù)據(jù)都是各醫(yī)院上報(bào)的，如果有水分，收入數(shù)據(jù)也只可能是報(bào)低了，而不是報(bào)高，否則醫(yī)院要交更多的稅，醫(yī)院沒有報(bào)高的積極性。
同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數(shù)據(jù)收集制度下，醫(yī)院有低報(bào)平均門診費(fèi)用和平均住院費(fèi)用的積極性，因?yàn)檫@些指標(biāo)是政府評(píng)價(jià)醫(yī)院的關(guān)鍵指標(biāo)。
4．醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其他方式表現(xiàn)出來。
私立醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制靈活，股東以利潤為主要目標(biāo)，固然會(huì)通過提高醫(yī)生待遇激勵(lì)醫(yī)生，并約束醫(yī)生個(gè)人收取紅包的行為。但是關(guān)鍵在于醫(yī)院作為一個(gè)整體，其贏利的動(dòng)機(jī)并未改變，反而得到了加強(qiáng)——建立在股份制基礎(chǔ)上的醫(yī)院，如果不以利潤最大化為目標(biāo)就無法生存。
所以，雖然消滅了醫(yī)生個(gè)人收紅包、收回扣的問題，但是這部分利益并沒有回到患者手里，而是集中到了醫(yī)院股東的手里。只是紅包從地下轉(zhuǎn)到了地上，從醫(yī)生收紅包變成了股東分紅。
解決“紅包問題”的途徑是使醫(yī)院不再有贏利動(dòng)機(jī)。只要這一點(diǎn)不改變，紅包和回扣還會(huì)以其他方式表現(xiàn)出來。
我們?cè)诳疾熘袕V泛發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。根據(jù)對(duì)醫(yī)生的訪談，無論是原來的公立醫(yī)院（如人民醫(yī)院），還是新建的民營醫(yī)院（如仁慈醫(yī)院），都存在著醫(yī)生開藥和開檢查提成的行為。這和我們的預(yù)測(cè)是一致的。
某醫(yī)院的一位科主任告訴我們，開藥、手術(shù)、檢查，包括開CT、B超檢查單等，醫(yī)生都有提成。某衛(wèi)生院的營業(yè)額是有指標(biāo)的，兩個(gè)有處方權(quán)的醫(yī)生，每人要完成5000元的指標(biāo)，如果完不成，則連最基本的工資也拿不到。正如某醫(yī)院院長所說，他直接掌控藥品采購，對(duì)進(jìn)價(jià)的控制毋庸多言。這種機(jī)制決定了醫(yī)生完全有動(dòng)力、也有能力把進(jìn)藥的價(jià)格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價(jià)格的動(dòng)力。
5．老百姓的感受——“在醫(yī)院錢就像紙一樣”。
根據(jù)我們對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦脑L談，他們對(duì)“看病難”的感覺不強(qiáng)烈，但總體感覺還是貴。在一家醫(yī)院，我們?cè)儐栆晃晦r(nóng)村老年患者，老人的回答是：“在醫(yī)院錢就像紙一樣！”
（二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破
我國原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初衷是為了通過轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨高傾向。
宿遷在鼓勵(lì)醫(yī)院競爭和引入社會(huì)資本辦醫(yī)的同時(shí)，違背了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，沒有進(jìn)行任何區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診體系，導(dǎo)致宿遷市醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度供給，必定誘導(dǎo)過度需求，使老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重；而且，大大小小的醫(yī)院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和無效率。
在贏利的動(dòng)機(jī)下，只要具備條件，各級(jí)醫(yī)院都在競相購買設(shè)備，做大手術(shù)。同時(shí)，病人不管是什么病，來到哪一家醫(yī)院都能看，而醫(yī)院之間“老死不相往來”，根本沒有轉(zhuǎn)診的動(dòng)力。其結(jié)果是最優(yōu)秀的醫(yī)療資源并沒有為最需要的人服務(wù)，造成醫(yī)療資源配置的無效率。
當(dāng)?shù)刭|(zhì)量最好、技術(shù)力量最強(qiáng)的人民醫(yī)院還是大量看普通門診，而不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也開始購進(jìn)CT等設(shè)備，做大手術(shù)了。例如新河鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術(shù)可以做，也開設(shè)了脾臟縫補(bǔ)、腎結(jié)石手術(shù)、心肌梗死搶救等高難項(xiàng)目。
另一方面，各級(jí)醫(yī)院都不惜成本爭取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過回扣等手段爭奪病人。不少社區(qū)醫(yī)生手里有一張沭陽縣人民醫(yī)院發(fā)的“會(huì)員證”，如果社區(qū)醫(yī)生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術(shù)費(fèi)用的10％。還有醫(yī)生告訴我們，醫(yī)院靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室醫(yī)生推薦病員，然后給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來源，人為地增加了醫(yī)療成本，加重病人負(fù)擔(dān)。
區(qū)域規(guī)劃缺乏的另一個(gè)表現(xiàn)就是中西醫(yī)醫(yī)療格局被打破。由于中醫(yī)沒有很多檢查和手術(shù)，而且中藥價(jià)格較低，完全靠市場(chǎng)生存的當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)進(jìn)一步萎縮。
（三）對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊始料不及：基層醫(yī)療削弱
1．鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)城，村醫(yī)進(jìn)鄉(xiāng)，削弱了農(nóng)村基層醫(yī)療隊(duì)伍力量。
急速增加的醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的需求短期內(nèi)激增，導(dǎo)致了基層技術(shù)力量被削弱；同時(shí)造成一些新興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。
醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引到很多外來的醫(yī)務(wù)人員?，F(xiàn)在醫(yī)生的流動(dòng)方向是，“農(nóng)村的好醫(yī)生進(jìn)城市，國有醫(yī)院的好醫(yī)生出去合伙開醫(yī)院”。新醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來源多是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有些甚至是無照醫(yī)生。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始吸收一些原來的村醫(yī)。
這一方面使得農(nóng)村或者社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量削弱；另一方面如果監(jiān)管力度不足，一些新興醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量無法保證。據(jù)調(diào)查，許多私立醫(yī)院以“外來專家門診”招攬患者，但名不副實(shí)。這不是個(gè)別現(xiàn)象，而是市區(qū)新興醫(yī)院（數(shù)十家）的普遍現(xiàn)象。
2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（室）醫(yī)療水平下降。
改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均被個(gè)人買走。由于只要有錢就可以買醫(yī)院，使得許多這一層次醫(yī)院的老板都是有錢而根本不懂醫(yī)療的人。加上市場(chǎng)化的醫(yī)療環(huán)境放寬了對(duì)醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)的限制，使許多技術(shù)不錯(cuò)的醫(yī)生不屑于在原來的醫(yī)院工作，而到城區(qū)新興的醫(yī)院找工作，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平下降，直至不能夠提供一般的醫(yī)療服務(wù)。
一個(gè)案例是，某個(gè)從事屠宰的老板買斷了醫(yī)院后對(duì)醫(yī)務(wù)人員管理生硬，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員全體辭職。被醫(yī)生自己集資買斷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展相對(duì)好，但是這些醫(yī)院所占的比重不大。出現(xiàn)了農(nóng)村病人在村衛(wèi)生室看一下病后就直接到市區(qū)醫(yī)院就診的情況。
（四）醫(yī)院對(duì)醫(yī)生培養(yǎng)積極性不高，高水平醫(yī)療隊(duì)伍發(fā)展持續(xù)性不足
醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性下降，使得醫(yī)院缺乏培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才的動(dòng)力，高水平醫(yī)療隊(duì)伍發(fā)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加，醫(yī)生隨時(shí)可以跳槽，這使得各個(gè)醫(yī)院寧可“搶人”而不“育人”，不愿意培養(yǎng)自己的技術(shù)人員，以防培養(yǎng)好后立馬走人。醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量止步不前。
（五）政府不再辦醫(yī)，但政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨新問題
政府職能轉(zhuǎn)變，第一個(gè)關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)政府變“辦醫(yī)院”為“管醫(yī)院”。政府辦醫(yī)的狀況已經(jīng)得到了根本的改變，但是根據(jù)調(diào)研的情況，政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管急需加強(qiáng)。
1．醫(yī)療準(zhǔn)入的監(jiān)管缺乏。
宿遷在大力鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，降低了醫(yī)院準(zhǔn)入的門檻，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證。醫(yī)院的資質(zhì)關(guān)系人民群眾生命安全，醫(yī)療行業(yè)的管理具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，對(duì)醫(yī)院的審批不僅應(yīng)當(dāng)看重資產(chǎn)，更應(yīng)當(dāng)看重管理的經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)。
由于審批手續(xù)簡單，只要有錢，任何人都可以申辦醫(yī)院，政府目前更看重資產(chǎn)，而不是資質(zhì)。在實(shí)際操作上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的審批權(quán)實(shí)際在市長、縣長手中，而不在衛(wèi)生行政部門。
根據(jù)我們對(duì)相關(guān)人員的訪談，辦醫(yī)院需要交給政府一筆錢。由于政府審批醫(yī)院的級(jí)別不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，而新辦的醫(yī)院千方百計(jì)地想得到高級(jí)別的審批，所以政府通過這種權(quán)力斂財(cái)，也導(dǎo)致了一些名不副實(shí)的二級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)。
2．行業(yè)監(jiān)管手段單一，質(zhì)量監(jiān)管不足。
政府對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管到底管什么，怎么管，目前還是探索中的問題。江蘇省衛(wèi)生廳和宿遷衛(wèi)生局的相關(guān)人員都提到，目前還沒有明確的法律規(guī)定。因此在監(jiān)管過程中主要采用獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰等經(jīng)濟(jì)手段。由于監(jiān)管不足，報(bào)告前文提到一些一級(jí)醫(yī)院違反相關(guān)醫(yī)療規(guī)定執(zhí)行大手術(shù)；過度醫(yī)療、檢查和手術(shù)；藥品以次充好；使用不正規(guī)的藥品，甚至三無藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量不足，延長治療期等現(xiàn)象十分普遍。
3．財(cái)務(wù)監(jiān)管不足，非營利性醫(yī)院的贏利行為。
宿遷所有醫(yī)院都進(jìn)行了改制，而且主要是轉(zhuǎn)為民營，很多醫(yī)院還申報(bào)了非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這些非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是實(shí)行了分紅。
轉(zhuǎn)制后，衛(wèi)生部門基本上無法掌握醫(yī)院經(jīng)營的數(shù)據(jù)，醫(yī)院上報(bào)什么就是什么，醫(yī)院會(huì)傾向于上報(bào)有利于自身的數(shù)據(jù)，以非營利性的名義贏利。
4．與上級(jí)主管部門的協(xié)調(diào)機(jī)制不暢。
醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有一個(gè)自上而下的管理體系，改革后，如何使得新的機(jī)制能夠與各級(jí)衛(wèi)生主管部門相銜接，也是宿遷醫(yī)改還沒有解決好的問題。
公共衛(wèi)生投入的長效機(jī)制沒有建立
政府轉(zhuǎn)變職能的第二個(gè)關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生建設(shè)。按照醫(yī)改的設(shè)計(jì)，通過醫(yī)療資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)置換取得的資金投入公共衛(wèi)生。政府承擔(dān)公共衛(wèi)生是完全正確的改革方向，但目前需要有機(jī)制來保障政府做到這一點(diǎn)。
1．醫(yī)療資產(chǎn)置換獲得的資金有限，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也開始了市場(chǎng)化運(yùn)作。
市級(jí)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)置換的資金主要投入了五大中心的大樓建設(shè)。下屬縣級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也是采用了同樣的方式。這些建筑的規(guī)模在當(dāng)?shù)囟际且涣鞯摹?br>將醫(yī)療資產(chǎn)置換籌集到的資金作為公共衛(wèi)生的投入，沒有持續(xù)性。賣醫(yī)院只能賣一次，是“存量”，而公共衛(wèi)生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”補(bǔ)充“流量”是不可持續(xù)的。一旦資產(chǎn)置換的資金花完，公共衛(wèi)生的投入又難以保障。實(shí)際上，新設(shè)置的五大中心基本沒有發(fā)揮太大的作用。
我們?cè)谡{(diào)研中了解到，五大中心也開始利用市場(chǎng)化的運(yùn)作。120急救系統(tǒng)采取會(huì)員制，挑選一些醫(yī)院進(jìn)入120系統(tǒng)，每年交納會(huì)員費(fèi)50萬元，醫(yī)院自己準(zhǔn)備急救車輛。政府確實(shí)減少了負(fù)擔(dān)，但是這就破壞了急救系統(tǒng)的急救原則，醫(yī)院更愿把有支付能力的病人拉到自己的醫(yī)院。疾控中心將大樓出租，建立一個(gè)體檢中心；婦幼保健中心也將建立婦產(chǎn)醫(yī)院，托管給上海婦保醫(yī)院；血液中心（中心血站）變?yōu)橛扇罕娏x務(wù)獻(xiàn)血后，血站賣血給醫(yī)院，少部分錢上交政府，余下留用。
2．基層的公共衛(wèi)生仍然投入不足。
政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的投入仍不足，管理不規(guī)范。我們?cè)阢痍柨h一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，理應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能，政府并不給補(bǔ)貼，計(jì)劃免疫全靠群眾自愿。由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，給小孩打針風(fēng)險(xiǎn)較大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也沒有動(dòng)力提供這些服務(wù)。
顏集鎮(zhèn)衛(wèi)生院周圍的居民告訴我們，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際也是私人承包了，現(xiàn)在衛(wèi)生院的惟一職責(zé)是接種疫苗。但是對(duì)于國家規(guī)定免費(fèi)的兒童計(jì)劃免疫疫苗，仍然要收費(fèi)，價(jià)格是每人100元，兒童服糖丸也仍然要收兩元錢。宿遷醫(yī)療系統(tǒng)一位不愿透露姓名的官員認(rèn)為，政府是將錢投到了公共衛(wèi)生服務(wù)中，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院并沒有按照改革預(yù)想的那樣進(jìn)行。
因此，公共衛(wèi)生缺乏長效的投入機(jī)制。一方面，地方財(cái)政畢竟還不很豐裕；更主要的是，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生主管部門已經(jīng)把醫(yī)療市場(chǎng)化認(rèn)為是最有效的辦法，甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生事業(yè)也可以依靠市場(chǎng)來建設(shè)。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局官員甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生并不一定要政府來辦，只要有人愿意辦，就讓社會(huì)來辦。但是目前畢竟慈善事業(yè)還沒有得到很好的發(fā)展，社會(huì)資本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標(biāo)。
幾個(gè)理論問題的探討
（一）貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責(zé)任
從上世紀(jì)80年代以來，我國財(cái)政體制從高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級(jí)分稅財(cái)政體制演變，各級(jí)政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)交給了地方政府。這與世界上大多數(shù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家通常由中央政府和省級(jí)政府為主承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。上級(jí)政府把衛(wèi)生籌資的責(zé)任轉(zhuǎn)給下級(jí)政府，下級(jí)政府在財(cái)力拮據(jù)的情況下，又把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是把難題交給了原本就失靈的市場(chǎng)。
在以GDP增長為政績指標(biāo)的激勵(lì)機(jī)制下，地方政府只熱衷于GDP、招商引資等指標(biāo)。地方政府搞醫(yī)療衛(wèi)生和教育，尤其是貧困地區(qū)政府，既沒有積極性，也沒有能力。這導(dǎo)致地方政府對(duì)一些公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助日益減少，或者直接將其變賣。地方財(cái)政卸包袱的沖動(dòng)，可以說是醫(yī)改市場(chǎng)化的重要原因。
因此，解決問題的關(guān)鍵，是堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，明確政府職責(zé)。中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)，明確對(duì)貧困地區(qū)和貧困人口的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)間財(cái)政能力差異的問題，應(yīng)通過強(qiáng)化轉(zhuǎn)移支付來逐級(jí)解決。
（二）“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問題
“宿遷模式”把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“經(jīng)營性行業(yè)”，并認(rèn)為“只要是經(jīng)營性的行業(yè)，就可以放到市場(chǎng)上去競爭，通過競爭降低價(jià)格，提高質(zhì)量，改善服務(wù)”。我們認(rèn)為這一定位是不準(zhǔn)確的。
由于醫(yī)療行業(yè)存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對(duì)稱性等特性，以利潤為導(dǎo)向的市場(chǎng)化必然導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格一路飆升，難以控制。美國就是典型的例子。
通過競爭來控制醫(yī)療價(jià)格的思路，短期內(nèi)可能有效。但長期來看，醫(yī)療市場(chǎng)的競爭并不能導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格的下降。因?yàn)獒t(yī)院競爭的手段主要不是價(jià)格。我們注意到，只要有條件的醫(yī)院都在努力擴(kuò)大規(guī)模、引進(jìn)設(shè)備，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不滿足于門診的收入，要提升檔次、做大手術(shù)。也就是說，醫(yī)院的競爭主要表現(xiàn)為“非價(jià)格競爭”，即醫(yī)院競相提供最先進(jìn)的高科技醫(yī)療服務(wù)，提升品牌。理論上，競爭的市場(chǎng)上只要供大于求，價(jià)格就可能下降。但是在醫(yī)療市場(chǎng)，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導(dǎo)需求來消化，醫(yī)生可以讓病人多消費(fèi)，其結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴(kuò)張與整體醫(yī)療費(fèi)用的上升，競爭愈烈，費(fèi)用愈高。這樣下去，“看病貴”的問題只會(huì)愈演愈烈。這點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)與其他消費(fèi)品市場(chǎng)的巨大不同之處，也是當(dāng)前理論和實(shí)踐工作中的薄弱認(rèn)識(shí)點(diǎn)之一。
（三）“引入市場(chǎng)機(jī)制”和“政府主辦醫(yī)院”并不矛盾
“政府主辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“引入市場(chǎng)機(jī)制”兩者完全可以結(jié)合起來，同時(shí)結(jié)合市場(chǎng)和政府干預(yù)兩者的優(yōu)點(diǎn)，建立既有政府干預(yù)的公平性和成本可控性，又具有市場(chǎng)的高效性和靈敏性的制度。
我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老百姓對(duì)宿遷人民醫(yī)院（過去是當(dāng)?shù)刈詈玫墓⑨t(yī)院）比較信任，只要是有經(jīng)濟(jì)能力的或者是大病都會(huì)去人民醫(yī)院，盡管原人民醫(yī)院的醫(yī)生有一定的流失，但老百姓對(duì)政府醫(yī)院的信任還是比對(duì)其他醫(yī)院強(qiáng)。
我們與醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員的交流中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所有制并不是醫(yī)院經(jīng)營績效的關(guān)鍵，醫(yī)院院長和內(nèi)部管理是醫(yī)院成功的重要因素。
就我國的現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)保留相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)院，并且由政府嚴(yán)格控制總費(fèi)用。同時(shí)，要改進(jìn)政府對(duì)醫(yī)院的管理機(jī)制，使公立醫(yī)院之間形成競爭，但是要徹底消除公立醫(yī)院的贏利動(dòng)機(jī)，使其之間的競爭不能是面向利潤的競爭，而是控制成本、改進(jìn)質(zhì)量的競爭。
總結(jié)——宿遷醫(yī)改其實(shí)是被逼出來的
宿遷的醫(yī)改，通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制，改變了政府直接辦醫(yī)的局面；通過引入社會(huì)資本，快速擴(kuò)大了醫(yī)療資源，并形成了醫(yī)療市場(chǎng)的競爭格局，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入企業(yè)經(jīng)營機(jī)制，從而提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低了掛號(hào)費(fèi)、藥品單價(jià)和檢查項(xiàng)目單價(jià)。但是醫(yī)改的最重要的目標(biāo)：公共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”的問題還沒有解決。
其原因在于，市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用也無法回避醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律。改革后，醫(yī)院贏利動(dòng)機(jī)并未消除，反而得到了加強(qiáng)；過快地開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，一味追求資源總量的擴(kuò)張，確實(shí)導(dǎo)致了大量不規(guī)范競爭行為的存在；由于信息不對(duì)稱，醫(yī)院總是可以通過各種手段來增加收益，都會(huì)競相引進(jìn)專家技術(shù)，購置更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。
供給的增加導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)、檢查、手術(shù)和藥品過度使用，結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，不僅僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，還使得老百姓看病更貴。
雖然政府職能轉(zhuǎn)變了，不再“辦醫(yī)院”了，但是政府“管醫(yī)院”還有待加強(qiáng)，公共衛(wèi)生還沒有得到很大的加強(qiáng)，尤其是長效的投入機(jī)制還沒有形成。一個(gè)客觀原因是宿遷經(jīng)濟(jì)還不豐裕，政府還沒有非常大的能力投入，更重要的原因是發(fā)展理念的問題。
宿遷衛(wèi)生局長曾對(duì)媒體表示，宿遷醫(yī)改敢以身涉險(xiǎn)，其實(shí)是被逼出來的。根據(jù)我們的調(diào)研，這種改革方式是沒有辦法的辦法，并不適合所有的地方。
從長期來看，相信如果政府調(diào)整對(duì)公共衛(wèi)生建設(shè)的思路，加大對(duì)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的投入，加強(qiáng)政府主管部門對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管；隨著醫(yī)療市場(chǎng)競爭的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)生行為的進(jìn)一步規(guī)范，宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生體系未來將給當(dāng)?shù)乩习傩仗峁┍憷?yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，這種發(fā)展模式完全符合理論和國際實(shí)踐所體現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化，因此也將出現(xiàn)理論和大量國際實(shí)踐所證實(shí)的結(jié)果——老百姓所承擔(dān)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將越來越重。

我國職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有哪些

1979年：醫(yī)療改革“初露端倪”
1979年元旦，時(shí)任衛(wèi)生部部長錢信忠提出，要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。 衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出 《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。此后，衛(wèi)生部又開始嘗試對(duì)醫(yī)院實(shí)行“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”。1980年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》，打破了國營公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。
1985年：中國醫(yī)改“元年”
1984年8月，衛(wèi)生部起草《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，提出“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好?！?989年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》，醫(yī)改在爭議中繼續(xù)前行。
1992年：向“醫(yī)療市場(chǎng)化”進(jìn)軍
1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)改革，兩種思路開始針鋒相對(duì)。
2000年：公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)“變賣”
2000年，江蘇宿遷掀開了在以后被冠以完全“市場(chǎng)化”的醫(yī)院改制。這一舉動(dòng)的源頭來自當(dāng)年2月，國務(wù)院公布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，其中，“鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”，“共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)、盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等條目，被解讀為完全“市場(chǎng)化”的醫(yī)改開了綠燈。
2005年：醫(yī)改風(fēng)云突變
2005年6月20日，《中國青年報(bào)》將衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人 “市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”的觀點(diǎn)傳遞給大眾，一時(shí)間引起全社會(huì)普遍關(guān)注。有觀點(diǎn)稱，“看病貴”、“看病難”這兩個(gè)難題主要應(yīng)該靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場(chǎng)化的道路。“強(qiáng)化政府責(zé)任，醫(yī)改應(yīng)以政府主導(dǎo)，公有制為主導(dǎo)，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共品屬性”等意見占據(jù)上風(fēng)。
2007年：醫(yī)改進(jìn)入最后沖刺
衛(wèi)生部部長陳竺在十屆全國人大常委會(huì)第三十一次會(huì)議上，報(bào)告了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的情況，醫(yī)療改革進(jìn)程再度進(jìn)入公眾視野。醫(yī)改方案將提交2008年3月的“兩會(huì)”討論。至此，中國醫(yī)療改革近三十年的風(fēng)雨征途進(jìn)入了最后的沖刺階段。

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