激素依賴性哮喘因機證治

激素依賴性哮喘因機證治

肝腎不足、痰瘀伏肺是激素依賴性哮喘的主要病理特征；在大劑量應用激素以及激素撤減過程中易見三種病機形式：陰虛火旺、痰瘀互結，陰陽俱虛、寒熱錯雜，腎陽虧虛、痰瘀伏肺。最近，北京中醫(yī)藥大學在國家自然科學基金資助下，對激素依賴性哮喘的中醫(yī)病因、病機、治則等進行了深入研究,得出了上述結論。

激素依賴性哮喘(SDA)是呼吸系統(tǒng)難治疾病之一，它是由于支氣管哮喘反復嚴重發(fā)作，患者長期大量應用激素以控制氣道非特異性炎癥，從而對激素產生依賴性或治療不當所造成。臨床多表現(xiàn)為氣道炎性癥狀遷延難愈，肺功能持續(xù)性下降，同時伴隨激素的各種毒副反應。該病患者一般在大劑量應用激素治療后，往往于哮喘癥狀緩解或減輕的同時伴見醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進，在激素減量或停服后，又表現(xiàn)為醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全而發(fā)生哮喘，病情反復，惡性循環(huán)，使哮喘越發(fā)越重，激素越用越多，難以撤離，嚴重者甚至導致死亡。

病機演變：由陰及陽

激素依賴性哮喘患者在大劑量應用激素及病情穩(wěn)定后，撤離激素過程中，其病機多見以下三種形式。

陰虛火旺，痰熱互結多見于哮喘重癥，患者每天使用激素(氫化可的松)≥100毫克，持續(xù)1周以上?；颊咚伢w陽盛，或平素肝郁氣滯，氣郁化火，或為陰虛火旺之體，加之激素類似于純陽壯火藥物，大量長期作用于人體，使陽亢愈加明顯，陽盛則熱，表現(xiàn)為壯熱、面紅目赤、心煩易怒、躁動不安、失眠、滿月臉、水牛

背等癥，此為病之初，腎上腺皮質功能尚可能健全。陽盛則陰病，陽盛日久耗傷機體的陰液，疾病由實熱證轉化為虛熱證或實熱陰虧證，故在有熱象的同時出現(xiàn)腰膝酸軟、手足心熱、口渴、盜汗、耳鳴、小便短赤、大便干燥等陰虛火旺之證。熱可煉液為痰，若患者素有痰濕中阻，寒痰熱化，則可見胸憋、喘息難以平臥、

氣粗痰鳴、痰黃黏且量不多、排吐不利、兩肺散在干羅音、舌紅、苔黃膩、脈弦滑等癥。

陰陽俱虛，寒熱錯雜多見于患者病情穩(wěn)定后，臨床上逐步遞減激素，直至激素用量減到每天≤100毫克的過程中?；颊哂捎谕鈦碇査幬镉昧繙p少，加之本病遷延日久，陰損及陽，初現(xiàn)腎陽虧虛之證，形成陰陽失衡、寒熱錯雜之勢，這一時期患者腎上腺皮質功能受到嚴重抑制。亦有初始即見有氣虛或陽虛者，這與患者素體陽虛、氣虛有關。此時，本虛標實之證愈加明顯，本虛以腎陰陽兩虛為主，標實則為寒熱錯雜，痰瘀互結。患者可見胸憋、動則喘甚、痰白清稀量多易咯、面浮恍白、形寒怕冷、肢冷便溏等陽虛證，也可見潮熱盜汗、手足心熱、形體消瘦、眩暈耳鳴等陰虛證，口唇多紫暗，舌質淡嫩少苔或紫暗而胖，邊有齒痕，脈細滑。

腎陽虧虛，痰瘀互阻此證多見于緩解期。在激素量撤減至≤10毫克或停用激素后，陽虛失去純陽之品的支持而更加明顯，表現(xiàn)為肺脾腎心陽俱虛，腎陽虧損尤為突出，除上述陽虛癥狀外，尚可見腰酸腿軟、心慌、短氣、乏力自汗、尿多便溏、極易外感等癥。此時由于陽虛極甚，病人極易發(fā)生哮喘復發(fā)或加重。經(jīng)過

一段時間大劑量激素應用，腎上腺皮質功能嚴重受損，激素受體耐受力或親和力下降，激素重復使用后效用很差，病情進入惡性循環(huán)，難以控制。

辨證論治：調整陰陽

激素為純陽之品，使用日久必致陰液虧損，陰損及陽，陰陽兩虛，終致腎陽耗竭，而對激素依賴性哮喘的辨證論治關鍵在于根據(jù)激素使用的不同情況，對證調整陰陽，幫助患者穩(wěn)定病情，以恢復腎上腺皮質功能。具體辨治與用藥如下。

陰虛火旺，痰熱互結治宜滋陰降火，清熱化痰，降逆平喘。方選知柏地黃丸合金水六君煎化裁，藥用生地黃、當歸、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、知母、黃柏、陳皮、法半夏、茯苓等。若火證不顯著者，可用七味都氣丸化裁。

陰陽兩虛，寒熱錯雜此期病情最為復雜，一方面由于長期應用激素，使機體的下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸嚴重受到抑制，神經(jīng)內分泌功能紊亂，免疫功能異常；另一方面激素的各種毒副作用在患者身上已逐漸表現(xiàn)出來。因此，本虛標實、虛實相兼、氣血不調、寒熱錯雜于此期表現(xiàn)尤為突出。治宜調整寒熱，陰陽雙補，降逆平喘，方選烏梅丸化裁。

烏梅丸是仲景《傷寒論》厥陰證主方，集酸苦辛甘于一方，陰陽雙補，氣血同調，寒熱并施，標本兼顧，能夠以雜治雜而兼理肝風，與此時激素依賴性哮喘證治特點恰相吻合。藥用烏梅、細辛、黃芩、附子、當歸、花椒、桂枝、黃柏、人參、苦杏仁等。陽虛癥狀重時，可酌加淫羊藿、補骨脂。

腎陽虧虛，痰瘀互阻遵照“善補陽者，必于陰中求陽”的原則，治宜補血益氣，溫陽補腎，降逆平喘，方用金匱腎氣丸合當歸芍藥散加減，藥用附子、桂枝、熟地黃、當歸、白芍、川芎、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、白術等。

由于長期大量使用激素，干擾了體內的陰陽平衡，本證臨床多見陰虛火旺證，此時給予扶正滋陰，可以在一定程度上抵制激素的副作用，減輕病人陽亢癥狀，為撤減激素做好準備。陰虛日久必損及陽，開始撤減激素后，體內虛陽缺少外來純陽之品的支持，陽虛日益明顯，日久及陰，臨床上多見陰陽兩虛，寒熱錯雜證。

此時給予陰陽雙補，氣血雙調，以扶正治本穩(wěn)定病情，并幫助恢復被抑制的腎皮質功能。激素停用后，由于“病久及腎”，且“腎為氣之根”，因此陽虛更明顯，尤其在腎，此時給予溫陽補腎，不僅是培補根本，更有益于恢復腎皮質功能。

綜上所述，激素依賴性哮喘屬于虛喘，在大劑量應用激素后常見，在激素撤減過程中也可見到。治則重在補益，兼以祛邪。根據(jù)病機的不同分別給予滋陰降火，陰陽雙補，氣血并調，溫陽益氣等扶正療法，在減輕患者對激素的依賴的同時，幫助減輕激素的毒副作用，從而穩(wěn)定病情，防止哮喘復發(fā)。

老年支氣管哮喘的治療方法

支氣管哮喘簡稱哮喘是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道慢性炎癥。對易感者此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞癥狀。下面和我具體了解下。

老年支氣管哮喘的藥物治療方法：

1糖皮質激素：

糖皮質激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。在治療哮喘中的確切作用機制還不完全清楚，其主要的作用可能有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成，促使小血管收縮，增高其內皮的緊密度，減少血管滲漏，抑制炎癥細胞的定向移動，活化并提高呼吸道平滑肌β-受體的反應性，阻止細胞因子生成，抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成，增加PGE受體的數(shù)量，抑制支氣管腺體中酸性黏多糖的合成，減少血漿素原啟用劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。長期激素治療的指導思想是既控制患者的癥狀，也防止不可逆氣道阻塞，即氣道重塑的發(fā)生。長期治療的目標是爭取盡可能的達到控制哮喘。由于認為哮喘仍是一種“不可治愈”的疾病，所以治療的目標只能是達到“控制哮喘”。GmA提出的“控制哮喘”的標準為：哮喘癥狀得到控制;防止哮喘發(fā)作;無急診就診;最低限度地需要使用β-受體激動藥;對身體活動包括運動無影響;維持盡可能接近正常的肺功能;最小程度或無的藥物不良反應。糖皮質激素可以全身給藥或經(jīng)氣道給藥。

靜脈注射給藥：用于哮喘急性發(fā)作，應用足量支氣管舒張劑后療效仍不滿意者;中，重度哮喘發(fā)作;定期口服激素，哮喘癥狀仍惡化者。應大劑量，短療程給藥。常用藥物有：氫化可的松，甲潑尼龍甲強龍。氫化可的松作用迅速，可每4～6小時靜脈注射100～200mg，或以200～400mg靜點維持，每天用量400～1500mg，連用3～5天。癥狀好轉后要逐漸減量，至口服維持量或吸入給藥。

口服給藥：用于中度哮喘急性發(fā)作;重度哮喘發(fā)作經(jīng)靜脈注射激素控制癥狀需鞏固治療者;激素依賴性哮喘長期維持治療;慢性哮喘單用吸入激素仍不能控制癥狀者。以半衰期短的潑尼松和潑尼松龍最常用?？诜娔崴?0～40mg/d，分3次服。逐漸減量，以維持量控制癥狀最好<10mg/d，可每天或隔天清晨頓服給藥。

吸入給藥：用于中，重度慢性哮喘;哮喘癥狀控制后減量維持用藥;并發(fā)糖尿病、高血壓、骨質疏松、消化性潰瘍等疾病的激素依賴性哮喘;預防季節(jié)性或呼吸道病毒感染后哮喘發(fā)作。目前常用的吸入糖皮質激素ICS有倍氯米松丙酸倍氯松，每噴50?g，分2～4次吸入，400～800?g/d，，布地奈得BUD，400～800?g/d，分2次吸入。氟替卡松Fluticasone propionate，F(xiàn)P，吸入1500?g，2次/d。莫米松糠酸莫米松，MF，每天吸入1次，400?g即可，療效可靠，是目前惟一可以每天使用1次的糖皮質激素ICS。多數(shù)患者吸入<800?g/d的倍氯米松BDP或相當劑量的激素就可以較好的控制哮喘癥狀，但部分中度和重度哮喘患者需要吸入大劑量激素才能有效地控制癥狀。GINA推薦中度持續(xù)以上嚴重程度的哮喘患者吸入激素的劑量可達800～2000?g/d。大劑量>800?g/d 糖皮質激素ICS雖可能會引起全身性的不良反應，但這種影響仍低于口服激素，且治療帶來的益處仍大于不利的影響。糖皮質激素ICS區(qū)域性性的不良反應主要有口腔真菌感染和聲音嘶啞等。通過用藥后漱口、改善患者的操作等措施可以明顯減少區(qū)域性不良反應的發(fā)生。

2β2受體激動藥：

近年來認識到哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患，對于中，重哮喘單獨使用β2激動劑可能有害，因為β2激動藥大多無抗炎作用，單純對癥治療會掩蓋炎癥發(fā)展，使β2受體敏感性增加，加重氣道高反應性BHR。故應聯(lián)合應用糖皮質激素。β2受體激動藥通過興奮β受體，激發(fā)腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細胞內cAMP濃度，舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細胞膜。常用的β2受體激動藥有沙丁胺醇salbutamol，口服每次2～6mg，3次/d;新劑型長效沙丁胺醇喘樂寧片，8mg，2次/d，口服;速克喘氣霧劑，急性發(fā)作1次吸入200～400?g，每隔4～6h 1次。特布他林terbutaline，片劑：開始1～2周內每次1.25mg，3次/d，以后2.5mg，3次/d;氣霧劑：每噴0.5mg，3～4次/d。丙卡特羅procaterol，每次50?g口服，2次/d。近年來長效β2受體激動藥的問世，不引起B(yǎng)HR的加重，同時可抑制組胺的釋放，有一定的抗炎作用。吸入型長效β2受體激動藥的不良反應明顯低與口服劑型，是優(yōu)先使用的劑型。常用的有沙美特羅salmeterol，100?g/次，2次/d吸入。福莫特羅formoterol，12?g/次，2次/d吸入。中等劑量的ICS聯(lián)合長效β2受體激動藥是解決因單純使用糖皮質激素ICS治療而失敗者的較好的治療方案。近年國外同類的研究結果較多，均提示次大劑量的糖皮質激素ICS聯(lián)合長效β2受體激動藥是治療中、重度哮喘較好的方案之一。聯(lián)合方案與單用糖皮質激素ICS比較，可減少糖皮質激素ICS的用量約50%，可避免由于使用大劑量糖皮質激素ICS所可能帶來的不良反應。由于糖皮質激素ICS聯(lián)合β2受體激動藥治療中、重度持續(xù)哮喘顯示出良好的療效，近年國外制藥公司還推出了FP-沙美特羅和BUD-富莫特羅等糖皮質激素ICS和長效β2受體激動藥的復方制劑，使患者使用更為方便。

3茶堿黃嘌呤類藥物：

茶堿有一定抗炎活性，能較好的控制癥狀且價格低廉，一直是我國的主要平喘藥物。茶堿類藥物平喘的機制可能為抑制磷酸二酯酶，穩(wěn)定肥大細胞，抑制其釋放介質，拮抗腺苷引起的支氣管痙攣， *** 內源性兒茶酚胺的釋放，增加膈肌收縮力?？稍黾应率荏w激動劑的活性。最佳治療血漿茶堿濃度為10～20mg/L，而>25mg/L即可產生毒性反應，心、肝、腎功不全或合用大環(huán)內酯類抗生素、喹諾酮類抗生素、西咪替丁時可延長茶堿半衰期，故提倡檢測血漿或唾液茶堿濃度，及時調整茶堿用量。氨茶堿臨床常用劑量，Guy建議起始劑量0.125g/次，4次/d，如無毒性反應可逐漸增加劑量。0.25g加于10%葡萄糖20～40ml緩慢靜注，如過快或濃度過大可造成嚴重心律失常，甚至死亡。氨茶堿每天總量不超過1.2～1.5g。氨茶堿緩釋片，商品名：茶喘平，0.125g/次，2次/d，口服;茶堿優(yōu)喘平，400mg/次，1次/d，吞服。茶堿，商品名：舒弗美，每次1～2片，2次/d。長效茶堿每12小時服藥1次維持了理想的血藥濃度。二羥丙茶堿，又名喘定，肌注0.25g/次，作用維持3～4h。

4抗白三烯藥物：

抗白三烯藥物90年代中期才開始上市的新一類抗哮喘藥物，可分為白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑，前者有扎魯司特、孟魯司特及pranhkast，后者齊留通zileuton等?？拱兹┧幬锏膬?yōu)點是有較強的抗炎活性，能較好地控制哮喘癥狀，較為突出的是不良反應較少，口服使用、較糖皮質激素ICS更方便，患者使用的依從性更好?？勺鳛樘瞧べ|激素ICS的替代治療，用于輕度哮喘的單藥治療。由于抗白三烯藥物的抗炎譜相對較窄，僅對白三烯起作用，所以尚不能完全替代激素的抗炎作用，還不能單獨用于治療中、重度哮喘患者。對吸入中等和大劑量糖皮質激素ICS哮喘癥狀仍控制不滿意者，可與糖皮質激素ICS聯(lián)合使用用于中、重度哮喘的治療。從經(jīng)濟-療效學角度看，用抗白三烯藥物治療的治療費用遠高于糖皮質激素ICS，目前在我國抗白三烯藥物尚不能成為輕度哮喘患者主要的單獨用藥，其主要的治療價值在于與糖皮質激素ICS聯(lián)合應用治療中，重度哮喘。扎魯司特，商品名：安可來，每次20mg，2次/d服用。孟魯司特，每次10mg，2次/d。

5抗膽堿能類藥物：

通過降低細胞內cGMP濃度，減少肥大細胞釋放介質，有利于支氣管平滑肌松弛。常用藥物有異丙托溴銨，吸入1次20～40ug，3～4次/d，維持4～6h。山莨宕堿654-2，吸入0.1%～0.5%，每次5～8ml，2～3次/d;或20～40mg加入25%葡萄糖20～60ml緩慢靜注1～2次，用于重癥哮喘。

6炎癥介質阻釋藥：

色甘酸色甘酸二鈉，穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制其脫顆粒，釋放炎癥介質，降低呼吸道末梢感受的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，降低氣道高反應性，亦可穩(wěn)定堿性粒細胞膜。每次1個膠囊含本品20mg，用特制的吸入器吸入，3～4次/d。酮替芬，每次1mg，2次/d。可預防哮喘發(fā)作。酮替芬作用慢，為預防發(fā)作須提前7～14天服藥，每次1mg，2次/d。

7鈣通道阻滯藥：

通過降低細胞內鈣離子濃度，抑制氣道平滑肌的收縮及變態(tài)反應性介質的釋放。硝苯地平心痛定口服，5～10mg，3次/d，也可舌下含服，用于急癥。維拉帕米異搏定每次20mg霧化吸入。

8H1受體拮抗藥：

新一代H1受體拮抗藥對H1受體具有高度選擇性，抗過敏作用強，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜作用減輕，在治療輕度或季節(jié)性哮喘上有效果。阿司咪唑，1次/d1片空腹口服。西替利嗪，每次口服10～20mg，1次/d。

老年支氣管哮喘的日常護理：

1、心理護理

對年老患者應加強心理護理，幫助其克服緊張、煩躁不安等情緒。護士應傾聽病人主訴，通過語言或非語言溝通、心理疏導，使病人避免緊張，保持情緒穩(wěn)定。使病人處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。

2、飲食護理

避免進食硬、冷、油炸食物，醫(yī).學教育網(wǎng)蒐集整理不宜食用魚、蝦、蟹、牛奶等過敏食物。鼓勵病人多飲水，稀釋痰液，每日飲水大約2500～3000ml.多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。

3、口腔護理

做好口腔護理飯前、睡前，促進飲水的欲望。

4、 ***

保持病人舒適的 *** 。坐位、半臥位或用小桌橫跨于腿部，使病人舒適地休息，以減輕體力消耗。

ABPA簡介

目錄1概述2疾病名稱3英文名稱4縮寫5ABPA的別名6分類7ICD號8流行病學9過敏性支氣管肺曲霉病的病因10發(fā)病機制11過敏性支氣管肺曲霉病的臨床表現(xiàn) 11.1過敏性支氣管肺曲霉病的典型表現(xiàn)11.2過敏性支氣管肺曲霉病的不典型表現(xiàn) 12過敏性支氣管肺曲霉病的并發(fā)癥13實驗室檢查14輔助檢查15過敏性支氣管肺曲霉病的診斷16鑒別診斷17過敏性支氣管肺曲霉病的治療18預后19過敏性支氣管肺曲霉病的預防20相關藥品21相關檢查這是一個重定向條目，共享了過敏性支氣管肺曲霉病的內容。為方便閱讀，下文中的過敏性支氣管肺曲霉病 已經(jīng)自動替換為ABPA ，可點此恢復原貌 ，或使用備注方式展現(xiàn) 1概述 ABPA（allergic broncho pulmonary ergillosis，過敏性支氣管肺曲霉?。┦菣C體對曲霉抗原的過敏反應，為過敏性支氣管真菌病中最常見和最具特征性的一種疾病，1952年在英國首先報道。其致病曲霉以煙曲霉最常見，赫曲霉、稻曲霉（A.oryzae）、土曲霉偶可見到。ABPA急性期主要癥狀有喘息、咯血、黏膿痰、發(fā)熱、胸痛和咳出棕色痰栓。其中咯血絕大多數(shù)為痰血，但有4%患者咯血量偏大。急性期癥狀持續(xù)時間較長，往往需要激素治療半年才能消退，少數(shù)病例演變?yōu)榧に匾蕾囆韵?。偶見過敏性支氣管肺曲霉病?與曲霉球同時存在。過敏性支氣管肺曲霉病?在極少數(shù)也可以出現(xiàn)肺外播散，如出現(xiàn)腦侵犯、腦脊液淋巴增多、胸腔滲液等。糖皮質激素治療可以緩解和消除急性加重期癥狀，并可預防永久性損害如支氣管擴張、不可逆性氣道阻塞和肺纖維化的發(fā)生。

2疾病名稱 ABPA

3英文名稱 allergic broncho pulmonary ergillosis

4縮寫 過敏性支氣管肺曲霉病

5ABPA的別名 變應性支氣管肺曲霉菌??；allergic bronchopneumonic ergillosis；allergic bronchopulmonary ergillosis

6分類 呼吸科 > 感染性疾病 > 肺真菌病 > 肺曲霉病

7ICD號 B44.8

8流行病學 ABPA的發(fā)病率缺少準確統(tǒng)計資料。英國一份報告稱46例門診哮喘病人中11%符合ABPA診斷標準。美國報道42例激素依賴型哮喘中有7%具備ABPA的7條主要診斷標準（見后）。一組煙曲霉皮試陽性哮喘患者中有28%符合ABPA的臨床與血清學標準。據(jù)非絲蟲病流行的愛丁堡某門診部報道，一組表現(xiàn)為肺浸潤和嗜酸性粒細胞增高的患者中有51%為ABPA。早年曾認為本病在英國較美國更常見。但后來在哮喘人群的直接皮試調查表明，北美和英國的ABPA患病率相似。女性略高于男性 （1.3∶1），診斷時平均年齡45±13歲，56%患者在10歲前有哮喘。慢性哮喘和支氣管擴張癥患者中患病率較高，肺囊性纖維化患者中6%～11%合并ABPA，提示氣道炎癥或黏液纖毛功能障礙可能促進本病的發(fā)生。亦有報道過敏性支氣管肺曲霉病發(fā)病具有家族性傾向，可能存在遺傳因素的影響。

9ABPA的病因 ABPA大部分病例是由于對曲菌高度過敏所致，特別是對熏煙曲菌過敏，但臨床上對白色念珠菌、蠕蟲孢子、月狀彎孢霉等免疫反應得各種臨床表現(xiàn)。

10發(fā)病機制 ABPA是機體對曲霉抗原的過敏反應，主要的不是病原體直接引起組織損傷?；颊哐宥嗫寺√禺愋訧g和總IgE明顯升高。與煙曲霉皮試陽性哮喘或曲霉球患者比較，過敏性支氣管肺曲霉病患者的多克隆Ig的各種亞型和所有抗原特異性Ig均趨于上升。從患者支氣管肺泡灌洗液中可測得抗原特異性IgA和IgE的抗體，提示它們在肺局部產生；支氣管肺泡灌洗液抗原特異性IgG雖然增加，而血清中亦見增加，不能證明其在肺局部產生?？乖禺愋钥贵w是異質性的，盡管90%以上患者中可以發(fā)現(xiàn)抗Ag7抗體，但不同個體差異很大。在煙曲霉復制的猴過敏性支氣管肺曲霉病實驗模型中發(fā)現(xiàn)IgE和IgG可使其病理改變被動轉移，表明Ig可以介導過敏性支氣管肺曲霉病的某些局部反應。在過敏性支氣管肺曲霉病急性期除IgG和IgE升高外，患者周圍淋巴細胞亦釋放抗原特異性IgE。與肺外煙曲霉感染不同，過敏性支氣管肺曲霉病急性加重期患者補體激活，循環(huán)血中出現(xiàn)C1q沉淀素，提示免疫復合物的存在。故推測過敏性支氣管肺曲霉病的支氣管痙攣為I型過敏反應（IgE）介導，而支氣管及其周圍的炎癥反應由Ⅲ型過敏反應（免疫復合物）所介導。細胞免疫反應在過敏性支氣管肺曲霉病發(fā)病機制中的作用不能肯定，雖然病理上可見單核細胞浸潤和肉芽腫形成，但皮膚遲發(fā)型過敏反應和周圍血淋巴細胞對煙曲霉抗原的增殖反應缺如。在正常宿主曲霉的致病力很弱，但它的某些產物可以抑制趨化和調理作用，從而削弱吞噬細胞的吞噬功能。在鼠的曲霉感染模型已經(jīng)證明，病原菌產生的彈性蛋白酶與其組織侵襲力相一致。因此，除過敏反應外，曲霉抑制宿主吞噬細胞吞噬功能和組織侵襲作用在過敏性支氣管肺曲霉病發(fā)病機制中也起一定作用。

ABPA的病理改變包括滲出性細支氣管炎、黏液嵌塞、支氣管中心性肉芽腫、近端支氣管的囊性支氣管擴張、肺不張和嗜酸性粒細胞肺炎。支氣管黏膜常見嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。引起黏液嵌塞的栓子由濃縮的退化嗜酸性粒細胞板層 （lamellae）及曲霉菌絲所組成。嵌塞的近端支氣管擴張，而遠端保持正常，有別于通常的細菌性感染。除嗜酸性粒細胞浸潤外，偶見肺實質壞死性肉芽腫和閉塞性細支氣管炎。盡管病理標本上存在明顯的嗜酸性粒細胞浸潤，但支氣管肺泡灌洗液中很少見到，與慢性嗜酸性粒細胞肺炎和過敏性肺血管炎（churgstraus綜合征）明顯不同。

11ABPA的臨床表現(xiàn)

11.1ABPA的典型表現(xiàn)

急性期主要癥狀有喘息（96%）、咯血（85%）、黏膿痰（80%）、發(fā)熱（68%）、胸痛（55%）和咳出棕色痰栓（54%）。其中咯血絕大多數(shù)為痰血，但有4%患者咯血量偏大。急性期癥狀持續(xù)時間較長，往往需要激素治療半年才能消退，少數(shù)病例演變?yōu)榧に匾蕾囆韵?。由于對急性發(fā)作期界定不一，其發(fā)生頻率報道不一。一組50例過敏性支氣管肺曲霉病經(jīng)5年隨訪發(fā)現(xiàn)有29%的患者由于呼吸道癥狀誤工10天以上；250例1年的觀察有17例出現(xiàn)X線上的急性浸潤，66%患者出現(xiàn)慢性氣急。在過敏性支氣管肺曲霉病雖然哮喘癥狀較輕，但有近半數(shù)患者需要長期局部吸入或全身應用激素。

影像學改變大多出現(xiàn)于病程的某一階段。一過性X線改變平均每兩年出現(xiàn)1次，并不總是與急性癥狀相關聯(lián)。肺上葉改變更常見，為下葉的2～3倍。病變性質包括肺實變、肺不張、條狀陰影（氣道壁增厚）、分叉或直線狀條帶影（黏液嵌塞）以及囊狀圓形陰影（支氣管囊狀擴張）。80%～90%患者出現(xiàn)不同程度的肺浸潤，從小片狀至大片狀的整葉實變，其中黏液嵌塞是過敏性支氣管肺曲霉病常見、并有一定特征性的X線征象，有37%～65%患者在病程某一時間有黏液嵌塞的X線證據(jù)，占全部一過性病變的近1/3。典型表現(xiàn)為2～3cm長、5～8mm直條狀或指套狀分叉的不透光陰影。據(jù)報道，急性浸潤期后有半數(shù)患者呈現(xiàn)持續(xù)局限性改變；有80%患者在浸潤消散后原先正常肺區(qū)內顯示持續(xù)性的環(huán)狀陰影；30%～40%患者出現(xiàn)普遍性肺過度充氣或肺容積減少。

ABPA患者的肺功能損害包括肺動力學和氣體交換的異常，但變化不定，主要取決于疾病的活動程度。靜止期過敏性支氣管肺曲霉病多為阻塞性損害，而出現(xiàn)肺浸潤的急性加重期則合并限制性損害。與哮喘類似程度的氣道阻塞對β2受體激動藥的反應遜于哮喘。肺彌散量降低，表明氣體交換障礙。有研究表明，過敏性支氣管肺曲霉病可逆性氣道阻塞伴彌散量降低與肺容積減少相平行。隨著病程進展，常出現(xiàn)不可逆性氣道阻塞及不同程度的肺纖維化，肺功能損害進一步加重。

11.2ABPA的不典型表現(xiàn)

偶見ABPA與曲霉球同時存在。ABPA在極少數(shù)也可以出現(xiàn)肺外播散，如出現(xiàn)腦侵犯、腦脊液淋巴增多、胸腔滲液等。

12ABPA的并發(fā)癥 ABPA可合并肺囊性纖維化。

13實驗室檢查 血清總IgE升高（＞1000ng/m1）。曲霉沉淀素抗體陽性。血清特異性：IgE和IgG抗體升高。周圍血嗜酸性粒細胞增加。

14輔助檢查 影像學改變大多出現(xiàn)于病程的某一階段。一過性X線改變平均每兩年出現(xiàn)1次，并不總是與急性癥狀相關聯(lián)。肺上葉改變更常見，為下葉的2～3倍。病變性質包括肺實變、肺不張、條狀陰影（氣道壁增厚）、分叉或直線狀條帶影（黏液嵌塞）以及囊狀圓形陰影（支氣管囊狀擴張）。80%～90%患者出現(xiàn)不同程度的肺浸潤，從小片狀至大片狀的整葉實變，其中黏液嵌塞是過敏性支氣管肺曲霉病常見、并有一定特征性的X線征象，有37%～65%患者在病程某一時間有黏液嵌塞的X線證據(jù)，占全部一過性病變的近1/3。典型表現(xiàn)為2～3cm長、5～8mm直條狀或指套狀分叉的不透光陰影。據(jù)報道，急性浸潤期后有半數(shù)患者呈現(xiàn)持續(xù)局限性改變；有80%患者在浸潤消散后原先正常肺區(qū)內顯示持續(xù)性的環(huán)狀陰影；30%～40%患者出現(xiàn)普遍性肺過度充氣或肺容積減少。

15ABPA的診斷 ABPA診斷不易。其診斷標準的單項條款不具特異性。54%哮喘患者胸片上可見條帶狀陰影，20%～28%患者可以有陽性煙曲霉即刻皮膚反應，22%患者對8種曲霉抗原至少有1種出現(xiàn)血清沉淀素陽性。過敏性支氣管肺曲霉病的必備診斷標準包括：①哮喘（輕重不一）；②肺浸潤；③曲霉抗原即刻皮膚反應陽性；④血清總IgE升高（＞1000ng/m1）；⑤曲霉沉淀素抗體陽性；⑥血清特異性：IgE和IgG抗體升高；⑦周圍血嗜酸性粒細胞增加。上述標準對急性加重期患者診斷準確性較高。

16鑒別診斷 在ABPA出現(xiàn)肺浸潤者周圍血嗜酸性粒細胞增加和總IgE升高（平均2000～14000ng/ml）均相當顯著，可以與曲霉皮試陽性哮喘患者明確區(qū)分?？侷gE升高可以早于急性發(fā)作的臨床癥狀，被認為是激素治療的指征。緩解期（自發(fā)或經(jīng)治療）患者肺浸潤、血液嗜酸性粒細胞增高、甚至皮膚試驗及血清學診斷指標均可缺如，診斷困難。輕度加重期患者的診斷亦常被延誤，直至肺浸潤和血清學標準等指標出現(xiàn)才能確診。關于血清學診斷技術，放射免疫法和ELASA法測定特異性IgE和IgG較對流免疫電泳法和免疫擴散法對于區(qū)別過敏性支氣管肺曲霉病與哮喘其敏感性和特異性均為優(yōu)越，對于孤立性曲霉球上述技術的應用價值相仿。

17ABPA的治療 糖皮質激素治療可以緩解和消除ABPA急性加重期癥狀，并可預防永久性損害如支氣管擴張、不可逆性氣道阻塞和肺纖維化的發(fā)生。推薦劑量潑尼松每天0.5mg/kg，2周后改為隔天給藥，持續(xù)2～3月。減量根據(jù)臨床癥狀、X線表現(xiàn)和總IgE水平酌定。通常要求經(jīng)過治療總IgE水平降低35%以上，而不一定要求完全恢復正常。在治療第1年中，要定期隨訪血清總IgE。皮質激素的療效并非總能持續(xù)維持，據(jù)一組40例過敏性支氣管肺曲霉病 5年隨訪研究，僅10%的患者完全緩解；19例成為激素依賴型患者，發(fā)生41例急性加重；12例發(fā)生肺纖維化和不可逆性氣道阻塞。

其他治療如吸入抗真菌藥物包括兩性霉素B，有助于急性癥狀消退，但仍常有反復發(fā)作。曾有人報道口服酮康唑可改善過敏性支氣管肺曲霉病的哮喘癥狀，但未能被重復。免疫治療無效反可能使疾病惡化，吸入激素亦不能預防過敏性支氣管肺曲霉病的急性加重。

18預后 如果病人FEV1持續(xù)性低于0.8L，預后差。

19ABPA的預防 ABPA的主要預防措施：

1.治療原發(fā)病，以消除或縮短病人的高危期。

2.防止或減少乙肝病人與曲霉孢子接觸。

3.預防性用藥。

20相關藥品 潑尼松、兩性霉素B、酮康唑

21相關檢查

支氣管哮喘

支氣管哮喘簡稱哮喘病，是兒科常見的呼吸道疾病之一，是一種表現(xiàn)反復發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

支氣管哮喘的原因

一、呼吸道感染。

1、呼吸道病毒感染：在嬰幼兒期主要有呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒、流感病毒和腺病毒，其他如麻疹病毒、腮腺炎病毒、腸道病毒、脊髓灰質炎病毒偶爾可見。

2、支原體感染：由于嬰幼兒免疫系統(tǒng)不成熟，支原體可以引起嬰幼兒呼吸道慢性感染，若處理不恰當，可以導致反復不愈的咳嗽和喘息。

3、呼吸道局灶性感染：慢性鼻竇炎、鼻炎、中耳炎、慢性扁桃體炎，是常見的兒童上呼吸道慢性局灶性病變，一方面可以引起反復的感染，另一方面又可以通過神經(jīng)反射引起反復的咳喘，需要對這些病灶進行及時處理。

二、吸入過敏物質。

1歲以上的幼兒，呼吸道過敏逐漸形成，如對室內的塵螨、蟑螂、寵物皮毛和對室外的花粉等變應原過敏，長期持續(xù)低濃度變應原吸入，可以誘發(fā)慢性氣道過敏性炎癥，引起機體致敏，并產生氣道慢性特應性炎癥，促進BHR形成，隨著接觸變應原時間增加，氣道炎癥和BHR逐漸加重，往往發(fā)展成兒童哮喘。短時間吸入高濃度變應原可以誘發(fā)急性哮喘，這類哮喘發(fā)作較為突然，多數(shù)在環(huán)境中變應原濃度較高的季節(jié)發(fā)作。

三、胃食管反流。

由于解剖結構的原因，也有醫(yī)源性因素（如應用氨茶堿、β受體興奮藥等）可以引起胃食管反流，在嬰幼兒尤為多見，它是導致喘息反復不愈的重要原因之一。臨床上多表現(xiàn)為入睡中出現(xiàn)劇烈的咳嗽、喘息，平時有回奶或嘔吐現(xiàn)象。

四、遺傳因素。

哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關系越近，患病率越高，患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。目前，對哮喘的相關基因尚未完全明確，但有研究表明，有多位點的基因與變態(tài)反應性疾病相關。這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。

五、其他吸入刺激性氣體。

或劇烈運動、哭鬧、油漆、煤煙、冷空氣吸入均可作為非特異性刺激物誘發(fā)哮喘發(fā)作，其中油漆散發(fā)的氣體可觸發(fā)嚴重而持續(xù)的咳喘發(fā)作，應盡量避免。劇烈運動、哭鬧使呼吸運動加快，呼吸道溫度降低或呼吸道內液體滲透壓改變，而誘發(fā)哮喘發(fā)作。

支氣管哮喘癥狀

兒童支氣管哮喘根據(jù)年齡和臨床表現(xiàn)不同分成3種：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘。

一、嬰幼兒哮喘的特點

1、日間或夜間咳喘明顯，運動后加重。

2、病理上以黏膜腫脹、分泌亢進為主，哮鳴音音調較低。

3、對皮質激素反應相對較差。

4、易患呼吸道感染。

二、兒童哮喘的特點

1、多在2歲以后逐漸出現(xiàn)呼吸道過敏。

2、發(fā)病季節(jié)與變應原類型有關。

3、有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調高。

4、對糖皮質激素反應較好。

三、咳嗽變異性哮喘的特點

1、長期咳嗽，無喘息癥狀。

2、咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運動后加重。

3、抗生素治療無效。

4、支氣管擴張藥及糖皮質激素有特效。

5、部分患兒存在呼吸道過敏。

支氣管哮喘檢查

哮喘急性發(fā)作時可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、肺不張等，長期反復發(fā)作和感染，易并發(fā)心衰、肺氣腫、支氣管擴張等。小兒支氣管哮喘檢查可以通過以下幾種實驗室檢查法進行診斷。

1、血液常規(guī)檢查。部分患者發(fā)作時可有嗜酸性粒細胞增高，但多數(shù)不明顯，如并發(fā)感染可有白細胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細胞比例增高。

2、痰液檢查涂片?？梢娸^多嗜酸性粒細胞，如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌的診斷及指導治療。

3、肺功能檢查。緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時，由于呼氣流速受限，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMER）、呼出50%與75%肺活量時的最大呼氣流量（MEF50%與MEF75%）以及呼氣峰值流量（PEFR）均減少。

4、血氣分析。哮喘嚴重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進一步發(fā)展，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

5、胸部X線檢查。早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài);在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

6、特異性過敏原的檢測。哮喘患者大多伴有過敏體質，對眾多的變應原和刺激物敏感。測定變應性指標結合病史有助于對患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。但應防止發(fā)生過敏反應。

支氣管哮喘的治療

1、吸入給藥

吸入型糖皮質激素是哮喘長期控制的藥物，優(yōu)點是局部抗炎作用強，全身不良反應少。通常需要長期、規(guī)范吸入才能起預防作用。

在哮喘急性發(fā)作時應先吸入β2受體激動劑，隨后吸入糖皮質激素。對于季節(jié)性哮喘發(fā)作的思兒，可在預計發(fā)作前2—4周開始持續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質激素。兒童吸入糖皮質激素的維持劑量為每日200—400μg局部不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，可通過清水漱口力口用儲霧罐或選用于粉吸入劑等減少發(fā)生。

2、口服給藥

急性發(fā)作時病情較重，吸入高劑量激素治療，短期口服潑尼松1—7天，每日1—2mg／kg（總量不超過40mg），分2—3次。對糖皮質激素依賴型哮喘可采用隔日清晨頓服，但因長期口服潑尼松或地塞米松不良反應大，尤其是正在生氏發(fā)育的兒童，應盡量避免長期使用。

3、靜脈給藥

對嚴重哮喘發(fā)作應及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍1—2mg/kg，或琥珀酸氫化可的松5—10mg／kg，每日2—3次，一般短期應用，2—5天內停藥。全身用糖皮質激素如連續(xù)使用10天以上者，不宜驟然停藥，應減量維持，以免復發(fā)。

支氣管哮喘吃什么好

小兒支氣管哮喘食療：

1、絲瓜鳳衣粳米粥

食譜原料：絲瓜10片，雞蛋膜2張，粳米30克。

制作方法：用雞蛋膜煎水取汁，煮粳米粥1碗，加入絲瓜再煮熟，加鹽、味精、麻油少許調味。每日1次，趁溫熱服完。

健康提示：清熱化痰，止咳平喘，調和脾胃。 適用于熱性哮喘病人，見呼吸急促，喉中有哮鳴聲，咳嗽陣作，痰黃粘稠，心煩口渴，舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等。

2、蒸柚子雞

食譜原料：青柚子1個，仔雞1只。

制作方法：仔雞宰殺后，洗凈切塊備用，切開柚子頂蓋，掏去柚瓤。將雞塊塞入柚子內，蓋上頂蓋置碗中，隔水蒸3小時左右，吃雞肉飲湯。每日一次，每次1只，連服數(shù)日。

健康提示：此方止咳，增加營養(yǎng)。 主治久喘體虛，體重減輕，駝背弓腰。

支氣管哮喘預防

哮喘性支氣管炎多在幼兒期（3歲以下）起病，常由各種不同的過敏源（如：花粉、灰塵、獸毛、螨蟲、細菌等）引起，需要隔離過敏原，此外氣候變化、情緒激動也能誘發(fā)，所以需要保持心情愉快。

當孩子患病時，家長要注意呼吸道隔離，減少繼發(fā)細菌感染的機會，經(jīng)常變換體位，多飲水，以便于呼吸道分泌物的排出。在飲食上，宜清淡，勿食過咸、過甜食物。 室內空氣要保持新鮮，適當通風，但不要有對流風避免患兒再次受涼。病愈后，要盡量少帶孩子去公共場所，要注意加強防寒保暖，避免因外界氣候變化再次引發(fā)哮喘。

避免和控制哮喘誘發(fā)因素，減少復發(fā)。制定哮喘長期管理的用藥計劃。制定發(fā)作期處理方案。定期隨訪保健。增強體質，增強抗病能力。

只要能夠堅持長期治療，絕大多數(shù)患兒的哮喘能夠得到控制、減少復發(fā)甚至不發(fā)作。

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