中國古代醫(yī)事法規(guī)研究

中國的醫(yī)療體制目前正在發(fā)生著深刻的變革，各種觀念相互沖撞，各種法規(guī)紛紛出臺，關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的說法莫衷一是，但基本上都是在照搬國外的做法，所謂差別也無非是傾向于美國還是歐洲。然而，中國目前的醫(yī)療體制與世界各國均不相同，中國目前是用占世界3%的衛(wèi)生資源解決占世界22%人口的衛(wèi)生保健問題，醫(yī)患關(guān)系比較緊張的狀態(tài)必然還會在一個(gè)時(shí)期內(nèi)存在。如何運(yùn)用法律手段規(guī)制醫(yī)患關(guān)系，建立合乎中國國情的醫(yī)事法規(guī)體系？單純移植國外的現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)是不夠的，我們在制定政策的時(shí)候應(yīng)該考慮到已深深植入文化層面的傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系。中國醫(yī)學(xué)淵遠(yuǎn)源長，為中華民族的繁衍生息作出了巨大貢獻(xiàn)。中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想固然是中國醫(yī)學(xué)的靈魂，但是中國古代醫(yī)事法規(guī)對于促進(jìn)中國古代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，保障廣大人民群眾的身體健康也是功不可沒。在當(dāng)前我國醫(yī)療體制正在發(fā)生深刻的變革的情況下，加強(qiáng)我國古代醫(yī)事法規(guī)的研究，無疑具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

所謂醫(yī)事法規(guī)，并無法定的意義。概括地說，乃規(guī)定醫(yī)療業(yè)務(wù)之法律規(guī)章及行政命令，亦及規(guī)范醫(yī)事人員之資格、業(yè)務(wù)范圍及其他業(yè)務(wù)活動之關(guān)系之法律及命令的總稱。按照臺灣學(xué)者黃丁全的說法，醫(yī)事法規(guī)有廣義、狹義之分，狹義醫(yī)事法規(guī)是專指規(guī)范醫(yī)療人員及醫(yī)療輔助人員執(zhí)行業(yè)務(wù)的專業(yè)法規(guī)。為突出討論重點(diǎn)，本文取其狹義的定義。

一、中國古代醫(yī)事法規(guī)的緣起（奴隸制時(shí)期的醫(yī)事法規(guī)）。

從目前發(fā)現(xiàn)的資料上看，關(guān)于中國古代醫(yī)學(xué)最早的記載是在殷墟出土的甲骨文中，其中載病的有323片，415辭，包括二十余種疾病的名稱。這證明了早在商朝就已經(jīng)有了醫(yī)療活動，但是在這一時(shí)期是醫(yī)巫不分的，由于醫(yī)療水平的低下，醫(yī)學(xué)帶有很濃厚的“神”的色彩，所以也就談不上有專門的醫(yī)事法規(guī)。真正有據(jù)可查的醫(yī)事法規(guī)見于《周禮》。《周禮》把“巫?！绷腥氪汗俅笞诓?，而“醫(yī)師”則屬天官大冢宰管轄，從此醫(yī)巫分業(yè)，醫(yī)療行為成為一種高度專業(yè)化的活動，為規(guī)范這種高度專業(yè)化的活動，醫(yī)事法規(guī)也隨之形成。這一時(shí)期的醫(yī)事法規(guī)的特點(diǎn)主要是制度上的建設(shè)。首先，建立了一個(gè)相對完備的醫(yī)療體系，《周禮·天官》記載，當(dāng)時(shí)設(shè)有“醫(yī)師”之職位，為眾醫(yī)之長。其職責(zé)是“掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。”醫(yī)師之下除直接診療疾病的醫(yī)士外還有史（負(fù)責(zé)文書醫(yī)案）、府（掌管藥械、會計(jì)）、徒（以供役使、看護(hù)）等輔助性的醫(yī)官，更將醫(yī)生詳細(xì)劃分為“食醫(yī)”、“瘍醫(yī)”、“疾醫(yī)”、“獸醫(yī)”四類，并詳細(xì)規(guī)定了四類醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍。《周禮》還規(guī)定了上述人員的數(shù)量，對整個(gè)醫(yī)療體系定崗定編，職責(zé)明確，形成了一個(gè)有效的醫(yī)療體系。其次，建立了世界上最早的病案書寫制度和死亡報(bào)告制度“凡民之有疾病者，分而治之，死終，則各書其所以，而入于醫(yī)師”這里的醫(yī)師是上文所說的眾醫(yī)之長，古代盡天年而死為“終”，夭折稱“死”，上述文獻(xiàn)的意思是說對患病的民眾，應(yīng)區(qū)分不同的疾病進(jìn)行治療。所有的死亡病案應(yīng)進(jìn)行分析，確定是自然死亡還是因病致死乃至病因病機(jī)都要記錄上報(bào)。這種措施有利于臨床資料的積累，客觀上促進(jìn)了醫(yī)療水平的不斷提高。第三，《周禮》規(guī)定了對醫(yī)士進(jìn)行考核的制度“歲終則稽其醫(yī)事，以制其食：十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下?！币簿褪歉鶕?jù)出現(xiàn)醫(yī)療差錯的多少來確定其應(yīng)享受的待遇。

這一時(shí)期，雖然醫(yī)巫分業(yè)，但從《左傳》等史料記載的醫(yī)療個(gè)案來看，醫(yī)學(xué)理論體系尚未完備，醫(yī)療實(shí)踐仍然有盡人事聽天命的味道，對醫(yī)生行醫(yī)的記述中攙雜了大量的神話色彩。與之對應(yīng)對醫(yī)療差錯的處罰并不嚴(yán)格。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境較為寬松，當(dāng)時(shí)的名醫(yī)秦越人（扁鵲）甚至提出了“六不治”的觀點(diǎn)，對患者有極大的選擇權(quán)。

二、中國古代醫(yī)事法規(guī)的發(fā)展與成熟（封建制時(shí)期的醫(yī)事法規(guī)）

中國古代醫(yī)事法規(guī)的發(fā)展與成熟是與中國古代法律的成熟和醫(yī)療水平的提高伴生的。秦漢以來，隨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作的問世，中醫(yī)學(xué)理論日趨完備，醫(yī)學(xué)逐漸失去了自身的神秘性，各項(xiàng)法規(guī)逐步嚴(yán)格起來。

秦代法律規(guī)定“不得兼方，不驗(yàn)則死”、“先王禁民二業(yè)”這帶有秦代嚴(yán)刑峻法的立法特征。當(dāng)時(shí)的醫(yī)生注重所謂的世代行醫(yī)，注重師承授受。一方面，“不驗(yàn)則死”規(guī)定過于嚴(yán)苛，但另一方面“先王禁民二業(yè)”則有利于醫(yī)療知識的積累和醫(yī)療水平的提高，有利于醫(yī)學(xué)流派的形成和發(fā)展。從史記等資料對歷代名醫(yī)的介紹中特別強(qiáng)調(diào)其師承可見一斑。

漢代很出名的一個(gè)法律事件“緹縈上書”也與醫(yī)事法規(guī)有關(guān)。根據(jù)《史記扁鵲倉公列傳》記載，緹縈的父親名叫淳于意，為當(dāng)時(shí)的名醫(yī)，但由于患者看病經(jīng)常找不到他，“病家多怨之”，被告到漢武帝那里去，要接受肉刑，結(jié)果引出了緹縈上書廢除肉刑的事件。我們從這個(gè)記載也可以看出拒絕診治病人在當(dāng)時(shí)是一個(gè)十分嚴(yán)重的罪名。

《唐律》是中國古代最為完備的法律。在唐律中也對醫(yī)療做了規(guī)定。舊唐書對唐律的記敘中有：“凡律十有二章……今二十有七篇，分為三十篇……其中二十七是醫(yī)疾。”。其實(shí)《唐律》對與醫(yī)生從事診療業(yè)務(wù)的規(guī)定是散見于各個(gè)罪名中。在大不敬罪中，有和合御藥有誤之罪?！短坡伞芬话倭愣l規(guī)定“諸合和御藥，誤不如本方及封題者，醫(yī)絞。料理揀擇不精者，徒一年。未進(jìn)御者各減一等。監(jiān)當(dāng)官司，各減醫(yī)一等?！逼浜蟮氖枳h云：“合和御藥，須先處方，依方合和，不得差誤。若有錯誤，不如本方，謂分兩多少不如本方法之類。合成仍題封其上，注藥遲駛冷熱之類，并寫本方俱進(jìn)。若有誤不如本方及封題有誤等，但一事有誤，醫(yī)即合絞?！边@條律令重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)藥品應(yīng)當(dāng)與處方相吻合，但對處方是否與病情相吻合并未做規(guī)定?！短坡伞返谌倬攀鍡l規(guī)定“諸醫(yī)為人合藥及題疏、針刺，誤不如本方，殺人者徒二年半。其故不如本方，殺傷人者，以故殺傷論；雖不傷人，杖六十。即賣藥不如本方，殺傷人者，亦如之?！贝藯l與一百零二條相比，因?yàn)槭敲嫦蚱胀癖姷?，?yīng)該更能體現(xiàn)唐代醫(yī)事法規(guī)的價(jià)值取向。本條區(qū)分了故意和過失。醫(yī)生合藥有誤受處罰有兩個(gè)必要條件，一是“誤不如本方”，二是“殺人者”才會受到處罰，而且根據(jù)其后的疏議解釋，兩者之間還必須要有因果關(guān)系。其處罰也較輕微。如果是故意不如本方，則采取了完全不同的衡量標(biāo)準(zhǔn)，故意不如本方造成患者死亡的按故意殺人罪論處。根據(jù)唐律，故殺罪通常處以死刑中較重的刑罰——斬刑。即使未造成后果也要處以杖六十的處罰。本條中還規(guī)定了賣藥故不如本方也比照上述原則處罰。這是因?yàn)橹袊糯t(yī)藥一體，相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)藥分業(yè)也算是中醫(yī)的一大特色。《唐律》第三百八十二條規(guī)定“諸醫(yī)違方乍療病，而取財(cái)物者，以盜論?！眲t是從另一個(gè)方面對醫(yī)生的行為進(jìn)行了規(guī)范。

此后，宋、元、明、清諸代關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生的法規(guī)雖然隨時(shí)代不同有簡有繁，但關(guān)于直接規(guī)范醫(yī)生診療活動的法律則基本沿襲了《唐律》。只有清代對庸醫(yī)殺人作出了比以前更為詳盡的規(guī)定。大清律卷二十六刑律人命：庸醫(yī)殺傷人“凡庸醫(yī)為人用藥、針刺，誤不如本方，因而致死者，責(zé)令別醫(yī)辨驗(yàn)藥餌、穴道，如無故之情者過失殺人論?！贝笄迓衫龝ㄐ麓劬矶逍搪扇嗣贯t(yī)殺人中有言“庸醫(yī)殺人必其病本不致死，而死由誤治顯明確鑿者，方可坐罪?！笨梢哉f，這里出現(xiàn)了醫(yī)療事故鑒定的雛形。在這條律文之后還有兩個(gè)例外條款，一是“如攻下之誤而死，無虛脫之形；滋補(bǔ)之誤而死，無漲滿之跡。不使歸咎于醫(yī)者?！本褪钦f雖經(jīng)鑒定，治則治法有誤，但危害后果不明顯的，不能責(zé)怪醫(yī)生。二是“其病先經(jīng)他醫(yī)，斷以不治，嗣被別醫(yī)誤治致死，形跡確鑿，雖禁行醫(yī)不治其罪，以其病屬必死也。”這條更進(jìn)一步，對于經(jīng)別的醫(yī)生診斷，認(rèn)為沒有治療價(jià)值的患者，即使是誤治明顯，危害后果明顯，也僅僅是禁止行醫(yī)而不加罪。

三、中國古代醫(yī)事法規(guī)的特點(diǎn)

中國古代醫(yī)事法規(guī)散見于各種律令之中，并無專門的法律，甚至也無專門章節(jié)，但大體的發(fā)展脈絡(luò)還是可以把握的。中醫(yī)學(xué)在《周禮》成書的年代，尚不足以稱為一門學(xué)科，理論體系極為粗疏，僅有對病因病機(jī)的簡單認(rèn)識，所以此時(shí)的醫(yī)事法規(guī)對醫(yī)生的容錯程度非常大，基本上可以容忍百分之四十的誤診率，而且，由于此時(shí)對于疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸是一個(gè)半盡人事，半聽天命的狀態(tài)，所以也允許醫(yī)生對病人進(jìn)行選擇，區(qū)分可治和不可治。其后，隨著黃帝內(nèi)經(jīng)和傷寒雜病論的成書，漢唐時(shí)期中醫(yī)學(xué)體系已經(jīng)發(fā)展得非常完善，對于疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸已經(jīng)是可以預(yù)測的，醫(yī)事法規(guī)也完備起來，醫(yī)生不再可以選擇病人，醫(yī)生也開始為自己的醫(yī)療過失承擔(dān)責(zé)任。此后一直發(fā)展至清代，隨著醫(yī)學(xué)知識的普及，醫(yī)生的增加，對于疾病認(rèn)識的更加深入，甚至出現(xiàn)了醫(yī)療事故鑒定的雛形?？v觀中國古代醫(yī)事法規(guī)具有如下幾個(gè)特點(diǎn)：

第一、中國古代醫(yī)事法規(guī)不對醫(yī)生的診療水平進(jìn)行評價(jià)。古代律令中處罰醫(yī)生最常見的原因就是不如本方。古時(shí)醫(yī)生看病同現(xiàn)在差不多，診斷病情后，先開出處方，然后再照方抓藥，所謂不如本方是指在照方抓藥的過程中與所開的處方不同。中國古代醫(yī)事法規(guī)僅對此進(jìn)行處罰，但這個(gè)處方究竟是否對癥則不在法律考察的視野之內(nèi)。

第二、充分考慮到了醫(yī)學(xué)的特殊性。首先，嚴(yán)格區(qū)分故意和過失。在對醫(yī)生的診療行為進(jìn)行規(guī)范時(shí)，如果屬于失誤，則按特定的法規(guī)進(jìn)行處理；如果是故意則比照其他法規(guī)進(jìn)行處理，如致死者比照故殺之罪等等。其次，適用于醫(yī)生的特別法，對醫(yī)生的處罰較其他造成同等后果的行為之處罰要輕得多。這種區(qū)分考慮到了醫(yī)療行為的特殊性，對于保護(hù)醫(yī)生的權(quán)益，探索新的治療方法和手段，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了積極的作用。實(shí)際上，中國古代規(guī)范醫(yī)生診療行為的醫(yī)事法規(guī)，與其說是規(guī)定了對醫(yī)生的處罰，不如說是規(guī)定了對醫(yī)生的特別保護(hù)。

第三、對醫(yī)療行為失誤的處罰有逐漸減輕的趨勢。唐朝，藥不如本方者如是君主，醫(yī)者絞，如不是君主，則徒兩年半；宋代如對象是平民，則徒二年；元代則僅僅是杖一百。

如中國醫(yī)學(xué)史權(quán)威車離教授所言“中醫(yī)學(xué)與西方建立在實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)不同，它是根植于中國文化之中的?！笔裁礃拥尼t(yī)學(xué)就會產(chǎn)生什么樣的醫(yī)患關(guān)系，就會在當(dāng)時(shí)的醫(yī)事法規(guī)中產(chǎn)生烙印。中醫(yī)學(xué)和中國法學(xué)同樣源自中華文化，受中國古代醫(yī)事法規(guī)規(guī)制的醫(yī)患關(guān)系已深深地融入了中國文化的層面，潛藏在群體意識的深處。這一點(diǎn)是我們在制定各項(xiàng)法規(guī)政策的時(shí)候需要特別加以注意的。

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