中藥早期防治糖尿病腎病取得突破性進(jìn)展

中藥早期防治糖尿病腎病取得突破性進(jìn)展

日前，由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院林蘭教授承擔(dān)的國家“九五”攻關(guān)項目“糖微康治療糖尿病腎病的研究”，獲得了2005年度首屆中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會科技進(jìn)步獎二等獎。該項目立足中醫(yī)藥理論，通過理論、藥學(xué)、臨床、基礎(chǔ)研究，對糖尿病腎病的中醫(yī)病機、發(fā)病機制、中醫(yī)藥治療特點及其分子生物學(xué)機制進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，并開發(fā)出了可阻止早期糖尿病腎病向臨床糖尿病腎病發(fā)展，減輕臨床糖尿病腎病患者病情的有效藥物。

糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見而難治的微血管并發(fā)癥，已成為糖尿病患者的主要死因之一。迄今尚無有效方法能夠防止其發(fā)展和惡化。如何有效地防治糖尿病腎病，阻止或逆轉(zhuǎn)早期糖尿病腎病，成為醫(yī)學(xué)科研工作者共同關(guān)心的課題。

林蘭教授根據(jù)以往關(guān)于糖尿病腎病的臨床與實驗研究，參考國內(nèi)外大量相關(guān)研究資料，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛是糖尿病腎病的病機樞紐，是阻止或逆轉(zhuǎn)病勢的關(guān)鍵，而瘀血是主要兼夾之邪。益氣養(yǎng)陰、活血化瘀是糖尿病腎病的主要治療大法。闡明了氣陰兩虛夾瘀是早期糖尿病腎病的主要病機。并根據(jù)此理論，研制了中藥糖微康。

在臨床研究中，科研人員采用隨機雙盲法對210例早期糖尿病腎病患者進(jìn)行了比較規(guī)范的臨床觀察研究，制定了客觀的療效評價指標(biāo)。研究結(jié)果表明，糖微康能顯著改善臨床癥狀，尤其對改善倦怠乏力、五心煩熱、唇舌紫暗等氣陰兩虛兼夾血瘀癥呈現(xiàn)了良好的療效?？山档湍虬椎鞍着判孤剩║AER），總有效率為78.9%，優(yōu)于以常規(guī)藥物治療的對照組（p

在實驗研究中，科研人員制備了糖尿病、糖尿病腎病兩種動物模型，以及早期糖尿病腎病的藥效評價指標(biāo)。模型穩(wěn)定、實用，指標(biāo)易測，可重復(fù)性好?？蒲腥藛T在國內(nèi)首次建立了DNA甲基化酶、RNA聚合酶、RNase等相關(guān)基因的調(diào)控與表達(dá)在糖尿病腎病領(lǐng)域的研究新方法。研究結(jié)果表明，糖尿病及糖尿病腎病胰組織DNA甲基化水平均升高，作用位點在CpG二核苷酸的C堿基上。糖微康對糖尿病及糖尿病腎病肝組織基因組脫甲基化作用最強，能調(diào)節(jié)活化肝基因的表達(dá)。糖尿病及糖尿病腎病發(fā)生后，腎和胰組織DNA甲基化酶活力均下降，糖微康和開搏通治療后酶活力均有所回升，但糖微康組優(yōu)于開搏通組。研究人員還建立了體外腎小球系膜細(xì)胞培養(yǎng)及血清藥理學(xué)研究方法。結(jié)果表明，糖微康能明顯抑制脂多糖（LPS）誘導(dǎo)的腎小球系膜細(xì)胞增生；能明顯抑制LPS加高糖誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞增生；能抑制LPS加高糖誘導(dǎo)的腎小球系膜細(xì)胞合成系膜基質(zhì)-膠原的增加；具有減少LPS所致腎小球系膜細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6的能力。

糖尿病腎病為臨床的常見病、多發(fā)病，目前缺乏有效治療藥物，西藥治療該病有一定局限性。市場上需要高效速效、具有中醫(yī)特色的制劑。應(yīng)用糖微康膠囊可阻止早期糖尿病腎病向臨床糖尿病腎病發(fā)展進(jìn)程，減輕臨床糖尿病腎病患者的病情。

糖尿病腎病治療大盤點

糖尿病腎病是終末期腎衰竭的重要原因。約30%~40%的糖尿病患者患有腎病。目前，治療依賴于早期診斷、控制血糖和優(yōu)先使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑進(jìn)行強化血壓治療。在過去的20年中，這種治療策略在一定程度上改變了糖尿病腎病的結(jié)局。盡管糖尿病腎病的病理生理學(xué)已經(jīng)得到改善，但仍然沒有有效的治療方法。


英國圣海利埃醫(yī)院的加拉格爾博士回顧了糖尿病腎病的發(fā)病機制和治療。這篇文章于2016年1月發(fā)表在《糖尿病、肥胖和代謝》雜志上。


糖尿病腎病的流行病學(xué)


糖尿病是全球發(fā)病率和死亡率的主要原因之一。根據(jù)IDF的數(shù)據(jù)，2013年全球糖尿病患病率為3.82億，25年后將增至5.92億。全世界每年糖尿病患者的死亡率約為500萬，其中80%以上主要集中在中低收入國家。


成人慢性腎臟病患者占13%，其中30%以上為慢性腎臟病晚期。糖尿病顯著增加中度至重度CKD的風(fēng)險。高達(dá)30%的糖尿病患者患有中度至重度CKD。糖尿病腎病是終末期腎衰竭的最常見原因。腎臟疾病的發(fā)生導(dǎo)致糖尿病患者死亡率過高。因此，識別和治療糖尿病性CKD患者是重要的。


高血糖和糖尿病腎病


1.血糖與腎病的發(fā)病機制


是糖尿病腎病發(fā)生的先決條件。高血糖通過許多信號通路介導(dǎo)腎臟疾病的發(fā)生，包括晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)的形成、蛋白激酶C(PKC)的激活和多元醇代謝途徑的刺激。


高血糖對腎臟的影響包括氧化應(yīng)激，促進(jìn)促炎細(xì)胞因子和成纖維細(xì)胞生長因子的釋放，導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)的改變。這些變化共同導(dǎo)致腎小球通透性改變，腎小球濾過率增高，腎小球基底膜增厚，腎小球系膜細(xì)胞基質(zhì)合成，最終導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。


2.高血糖是治療的目標(biāo)。


高血糖是防治糖尿病腎病的重要因素，血糖控制水平與糖尿病腎病的發(fā)生密切相關(guān)。在已確診的糖尿病腎病中，糖化血糖蛋白(HbA1c)是預(yù)測微量白蛋白尿進(jìn)展的有效指標(biāo)。研究證明，隨著HbA1c值的降低，患者的微量蛋白尿和大量蛋白尿也相應(yīng)低于對照組。


腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與糖尿病腎病|


1.局部RAS激活


高腎小球濾過率被認(rèn)為是早期糖尿病腎病的標(biāo)志。RAS是促進(jìn)病理生理變化的唯一重要因素。局部產(chǎn)生的血管緊張素(Ang)在血流動力學(xué)中起重要作用。ang可刺激近端小管鈉重吸收，誘導(dǎo)球小動脈收縮，增加血壓和腎小球毛細(xì)血管通透性。局部非血液動力學(xué)效應(yīng)包括細(xì)胞因子產(chǎn)生增加、腎小球和腎小管細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)積聚和活性氧產(chǎn)生。這些因素共同促進(jìn)了糖尿病腎病的進(jìn)展。


2.RAS作為治療靶點


目前，阻斷RAS是治療蛋白尿糖尿病腎病的主要方法。這種方法不僅有利于控制血壓，而且可以保護腎臟。在過去的20年中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)加強化血糖控制治療有效地改變了1型糖尿病患者的腎臟預(yù)后，降低了終末期腎病的發(fā)生率。


雖然抑制RAS可以有效預(yù)防二型糖尿病病合并高血壓患者的蛋白尿，但在血壓正常的二型糖尿病病患者中結(jié)果并不一致。抑制RAS作為血壓正常的1型糖尿病患者的主要預(yù)防措施的效果尚不確定。


3.3的組合。RAS抑制劑是有爭議的。


RAS抑制劑治療糖尿病腎病過程中，存在“醛固酮逃逸”現(xiàn)象。因此，應(yīng)考慮聯(lián)合使用抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物。


研究表明，ACE抑制劑和ARB具有協(xié)同降低血壓和抑制腎素釋放的作用。臨床研究結(jié)果也表明，ACE抑制劑聯(lián)合ARB具有一定的臨床治療益處，尤其是在減少蛋白尿方面。然而，兩項關(guān)鍵的臨床研究表明，ACE抑制和ARB雙重阻斷均為陰性。雖然聯(lián)合治療組蛋白尿明顯減少，但在GFR降低、ESRD和死亡等主要終點方面無明顯獲益，高鉀血癥和急性腎損傷等不良后果明顯增加。


直接腎素抑制劑阿利吉侖與ACE或ARB聯(lián)合使用也顯示出安全性問題，并且對腎臟結(jié)果沒有益處。醛固酮拮抗劑聯(lián)合ACE抑制劑或ARB顯示了相似的結(jié)果。心血管科學(xué)顧問組的一些專家建議，雙RAS阻斷治療可用于腎病和嚴(yán)重蛋白尿的年輕患者，且無并發(fā)癥。雖然雙阻滯的大門還沒有完全關(guān)閉，但EMA建議，糖尿病患者和中重度腎損害者應(yīng)嚴(yán)格避免聯(lián)合用藥。


內(nèi)皮素與糖尿病腎病


1.內(nèi)皮素與腎臟


內(nèi)皮素-1是一種來自內(nèi)皮細(xì)胞的加壓素，具有強大的血管收縮作用，有助于維持鈉平衡和控制血壓。糖尿病患者腎臟內(nèi)皮素-1基因表達(dá)增加，內(nèi)皮素-1還參與腎細(xì)胞增殖、足細(xì)胞損傷、細(xì)胞基質(zhì)積聚和纖維化。


2.內(nèi)皮素拮抗劑的作用？


研究表明，抑制內(nèi)皮素受體的新藥具有一定的治療前景，能有效改善糖尿病腎病和蛋白尿。在這些藥物中，受體的選擇性是關(guān)鍵，選擇性差的藥物不良反應(yīng)多。


然而，臨床研究的結(jié)果表明，兩種內(nèi)皮素受體A拮抗劑Avoceptin和Atractone對晚期蛋白尿和糖尿病腎病患者的殘余蛋白尿的治療無效。研究表明，阿伏森坦增加心血管副作用，主要是液體過剩和充血性心力衰竭。Atractone也能引起外周水腫。


鈉與糖尿病腎病|


1.腎臟鈉/葡萄糖重吸收，一個新的治療靶點？


鈉/葡萄糖共轉(zhuǎn)運引起的高血糖引起的近端小管重吸收增加和腎小球反饋失活在糖尿病腎病高濾過的發(fā)生中起重要作用。選擇性抑制鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)可以降低腎小球高濾過。達(dá)格列嗪顯示出改善eGFR和蛋白尿的有益效果。然而，該研究的主要終點HbA1c沒有顯著變化。


2.血壓、鈉與糖尿病腎病


鈉對調(diào)節(jié)血壓有重要作用，適度減少鹽的攝入可以降低血壓。國際指南建議慢性腎病患者應(yīng)減少鹽的攝入。鹽通過血壓和尿蛋白的排泄介導(dǎo)腎臟損傷，或直接作用于腎臟。在糖尿病患者中，高胰島素血癥可促進(jìn)遠(yuǎn)端小管對鈉的重吸收，增加鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運體和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，導(dǎo)致體內(nèi)交換性鈉增加。


臨床薈萃分析表明，糖尿病患者適度減少鹽的攝入，可以降低血壓和蛋白尿，而不影響胰島素抵抗。限制鈉的飲食攝入也被認(rèn)為是主要的輔助療法。限制鈉的攝入可以增加腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑的蛋白尿減少作用。目前，糖尿病患者的最佳鹽攝入量仍有爭議。


總結(jié)


1.在糖尿病腎病的一級預(yù)防中，控制血糖的作用毋庸置疑。


2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)不僅能降低血壓，還具有腎臟保護作用。


3.聯(lián)合使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑會增加不良反應(yīng)，因此應(yīng)謹(jǐn)慎。


4.生活方式干預(yù)，尤其是限制膳食鈉的攝入，是重要的輔助治療措施。

防治糖尿病腎病的6項措施，每一位糖友都應(yīng)該知道

1.積極控制糖尿病

在糖尿病早期如果能保持血糖正常，可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生。但是當(dāng)大量蛋白尿發(fā)生時，降低血糖往往很難阻止腎功能下降，但可以延緩腎功能下降的過程。

因此，防治糖尿病腎病的降糖治療，一是要早;二是要有效;三是要長期;四是必須安全，不發(fā)生低血糖。

頻繁發(fā)生的嚴(yán)重的低血糖會加重腎功能的惡化。另外，腎功能嚴(yán)重受損者也容易發(fā)生低血糖，而且，這種低血糖一旦發(fā)生，糾正更為困難。

降糖原則是盡可能地將血糖控制在正?；蚪咏７秶缈崭寡?.9~6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白小于6.5%。對于老年、合并多種并發(fā)癥和其他嚴(yán)重疾病的患者，降糖的目標(biāo)適當(dāng)放寬。

腎功能受損的患者，最好在醫(yī)院接受有關(guān)腎小球濾過率下降的評估，在醫(yī)生指導(dǎo)下選 用合適的降糖藥。但對于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者，在醫(yī)生指導(dǎo)下 應(yīng)用胰島素更為合適。

2.積極控制高血壓

合理有效的降壓治療可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會強調(diào):18歲以上的非妊娠糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在 140/90毫米汞柱以下。對于伴有白蛋白尿的患者，血壓應(yīng)控制在 130/80毫米汞柱以下，這可能獲益更大。舒張壓不宜低于70毫米汞柱， 老年人的舒張壓不宜低于60毫米汞柱。但這對于部分動脈硬化病變嚴(yán)重的老年糖尿病患者，有些困難。

腎病早期控制血壓十分關(guān)鍵。對于有條件的患者應(yīng)該每天測量血壓，指導(dǎo)用藥。在治療高血壓時，應(yīng)該把限制鹽的攝入、保持正常體重、調(diào)整情緒、合理作息，作為基礎(chǔ)治療。

醫(yī)生會根據(jù)患者的血壓水平、合并癥并發(fā)癥情況、以往服藥的效果和藥物的可及性等多種因素，慎重地為患者選用合適的降壓藥。

患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥。很多時候，需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上的降壓藥。疑難復(fù)雜的難以控制的高血壓患者，應(yīng)該請心血管和腎臟內(nèi)科專家會診。

特別提醒糖尿病合并高血壓的患者，服用降壓藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，切忌自行停藥。有的患者服用降壓藥后血壓正常，就自以為可以停藥了。結(jié)果停用降壓藥后血壓再度上升，如此一方面很危險;另一方面反復(fù)如此，使得血壓控制更難。

3.合理營養(yǎng)

推薦蛋白質(zhì)攝入量約0.8克/千克體重/日。過高的蛋白攝入(如大于1.3克/千克體重 /日)會加重蛋白尿和腎功能下降以及增加心血管風(fēng)險。

過低的蛋白攝入不僅不能延緩腎病進(jìn)展， 還會造成患者營養(yǎng)不良，尤其是老年患者。已經(jīng)接受腎臟透析的患者可以適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入。

總體上，對于糖尿病腎病患者而言，應(yīng)該是控制蛋白質(zhì)入量，提高蛋白質(zhì)質(zhì)量。攝入的蛋白以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，必要時可補充復(fù)方α-酮酸制劑。

4.改變不良生活方式

控制體重，戒煙，堅持合理的糖尿病飲食，避免不運動或運動過度。

5.慎用藥物

盡最大可能避免加重腎病和引起腎功能下降的因素，如慎用抗生素和避免用血管造影劑等。

6.定期復(fù)診

必要時及時開始腎臟替代治療。

糖尿病腎病患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定日常的隨訪頻率。

作者： 糖尿病之友

中醫(yī)治療糖尿病，這些都是發(fā)力點，不一樣的思路，特別的用方

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，很多人都覺得糖尿病是老人才會得的病，其實不然，糖尿病已經(jīng)越來越接近年輕人的生活，這是由于現(xiàn)代人生活的不良習(xí)慣所導(dǎo)致，而在治療糖尿病方面，西醫(yī)和中醫(yī)各有優(yōu)缺點，但不少人更愿意選擇中醫(yī)，這是為什么？

中醫(yī)治療糖尿病具有許多明顯的優(yōu)點，如改善癥狀明顯、無明顯毒副作用、延緩甚至逆轉(zhuǎn)前中期并發(fā)癥等等，中醫(yī)對于糖尿病前期的患者有非常大的幫助，也就是處在耐糖量異常情況的患者。這類患者一部分會因身體因素自我恢復(fù)，另一部分就發(fā)展成了糖尿病，在這個期間，如果利用中醫(yī)藥和中醫(yī)的 養(yǎng)生 保健知識對身體進(jìn)行調(diào)理，可以對血糖和血脂進(jìn)行有效干預(yù)，大大降低糖尿病的發(fā)生率。

如果是已經(jīng)患上糖尿病的患者，完全可以通過中醫(yī)藥調(diào)理恢復(fù)的，尤其是一些不能長期服用西藥的老年患者。具體以少食、多動、減肥為基礎(chǔ)原則；以淤熱虛損為基礎(chǔ)；以《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。上輸于肺，水精四布，五經(jīng)并行”為指導(dǎo)思想。開中焦（脾胃），化濕行淤降濁為法，再根據(jù)中醫(yī)的辨證論治，達(dá)到改善人體代謝障礙，從而降低高糖高壓高脂的目的。

除此之外，中醫(yī)最被看重的一點就是可以預(yù)防或治療并發(fā)癥，如早期糖尿病腎病、眼病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等等，這些病癥西醫(yī)還缺乏切實有效的防治措施，所以大多采用中醫(yī)藥的方式加強并發(fā)癥的防治。研究證明，中藥確實可以明顯降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，如采用補腎固攝等方法治療，可以使糖尿病患者尿蛋白排出減少，保護腎功能，減少糖尿病腎病的發(fā)生率；糖尿病視網(wǎng)膜病變可采用補益肝腎、活血通脈等方法治療，可以促進(jìn)眼底出血的吸收，改善患者的視力。

中醫(yī)學(xué)注重的是整體調(diào)控、改善癥狀，可以極大提高患者的生活質(zhì)量，適用于糖尿病及并發(fā)癥患者，至于服用何種中藥還需找有經(jīng)驗的中醫(yī)大夫辨證施治，切記不可自己擅自配伍方藥，更不能相信所謂的“偏方”。

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