處方時代百姓如何對待抗菌藥——抗生素藥理和臨床專家肖永紅答記者問

處方時代百姓如何對待抗菌藥——抗生素藥理和臨床專家肖永紅答記者問

“處方時代”百姓如何對待抗菌藥

——抗生素藥理和臨床專家肖永紅答記者問

2004年07月13日

為了預防、治療日常生活中的常見病，大多家庭都備有一定的藥物與醫(yī)療用品，如感冒藥、各種維生素、止痛藥、外用藥物與敷料等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%以上的家庭中存有抗菌藥，并且在抗菌藥的使用中存在不少誤區(qū)。

隨著國家食品藥品監(jiān)督管理局對抗菌藥管理的逐步規(guī)范，特別是從2004年7月1日起，在藥店購買列入處方藥的抗菌藥時一定要憑處方，使人們多年來形成的習慣受到了一定的影響，家庭抗菌藥的使用面臨一些問題。近幾天，記者訪問了一些老百姓，他們迫切想知道的是：家庭是否需要常備抗菌藥？有了病如何接受抗菌藥治療？現(xiàn)存抗菌藥如何處置？家庭中已有的抗菌藥在使用中需要注意哪些問題？等等。帶著這些問題，記者再一次來到我國抗生素研究權(quán)威機構(gòu)——北京大學臨床藥理研究所，請專門從事抗生素藥理和臨床研究的副所長肖永紅教授給大家一一做了解答。

記者：家庭是否有必要常備抗菌藥？

肖永紅：抗菌藥雖然為臨床常用藥物，但它不宜作為家庭常備藥物。一方面，抗菌藥品種眾多，藥理特征、臨床適應癥、不良反應各不相同，普通群眾難以掌握；抗菌藥隨意使用將增加相關不良反應發(fā)生的可能，也將導致耐藥菌流行，威脅人類健康。另一方面，家庭常備藥物的目的在于處理一些常見病癥或已經(jīng)確診的慢性病，如高血壓、糖尿病、病毒性感冒、疼痛、發(fā)熱等，這些病癥大多不需要應用抗菌藥。

不過，家庭中可準備少量局部用的抗菌藥制劑，用于應付一些特殊情況。如用于預防游泳后眼部感染的抗菌滴眼液，需要長期外用的抗真菌藥物等。

記者：如何接受抗菌藥治療？

肖永紅：患者在接受抗菌治療過程中，應從以下幾個方面多加注意：與臨床醫(yī)師積極配合，由醫(yī)生來判斷是否應用抗菌藥臨床醫(yī)學是一門十分復雜的科學，一種疾病可有不同臨床表現(xiàn)，而同一種臨床癥狀可由多種疾病引起，這都需要受過專門訓練的醫(yī)生來鑒別。因此，患者就診時應與醫(yī)生配合,特別是是否應用和應用什么抗菌藥應該由醫(yī)生決定，不解之處可向醫(yī)生咨詢。如腹瀉是常見的臨床癥狀，有感染性的也有非感染性的，而在感染性腹瀉中，又可分為病毒性和細菌感染等，細菌性的腹瀉才適合用抗菌藥。這些情況患者本人很難做出判斷。

遵從醫(yī)生的用藥選擇，嚴格遵守用藥方法醫(yī)生決定使用抗菌藥后，還將根據(jù)感染種類、致病菌種類，患者年齡、健康狀況等選擇具體藥物與使用方法。如對青霉素過敏者不能選擇青霉素類藥物，盡量避免頭孢菌素類藥物；幼兒、老年、腎功能不全患者一般不選擇氨基糖苷類藥物；呼吸道感染可口服頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物；泌尿道感染、腸道感染多選用喹諾酮類藥物等。

抗菌藥的使用方法是通過嚴格科學的觀察、研究總結(jié)而來的。如青霉素是半衰期非常短的藥物，需要每天至少3次以上用藥才能達到良好的治療效果；阿奇霉素是常半衰期藥物，每日用藥一次足以使體內(nèi)藥物濃度達到有效治療水平；西力新（頭孢呋辛酯）餐后服用藥物濃度較高；西刻勞（頭孢克羅）則餐前服用藥物吸收較好；喹諾酮類藥物與含鐵藥物、抗酸藥物同服可減少藥物吸收等。患者對這些情況一般并不了解，所以不應該根據(jù)自己的喜好隨意改變藥物的使用方法。

避免不必要的同時使用多種抗菌藥兩種或兩種以上抗菌藥同時使用稱為聯(lián)合用藥,通常只有嚴重感染或混合感染、病原菌不明或單一抗菌藥不能控制，較長期應用抗菌藥細菌有產(chǎn)生耐藥性可能者，或為減少毒性較大的藥物使用劑量時，才需要聯(lián)合用藥。一般可以在家庭或門診治療的感染性疾病，單用一種抗菌藥即可。多用藥多保險的想法是錯誤的，患者更不必為獲取多種抗菌藥多處就診。

嚴格控制預防用藥家庭成員或親屬患病時，其他人員是否需要用抗菌藥預防，這也應咨詢醫(yī)生。大多情況下不必預防性應用抗菌藥，只有下列幾種情形是需要用抗菌藥預防的。如：與流行性腦脊髓膜炎患者密切接觸的人員、風濕性心臟病患者拔牙或口咽手術時、較嚴重的外傷清創(chuàng)手術后等。

用藥期間警惕不良反應發(fā)生抗菌藥不良反應包括過敏反應、毒性反應及二重感染。過敏反應形式多樣，輕者可出現(xiàn)皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。毒性反應可見由氯霉素引起的再生障礙性貧血，慶大霉素等引起的耳聾等。長期應用抗菌藥或應用廣譜抗菌藥后，敏感細菌被殺滅，未被抑制的菌種可大量繁殖，發(fā)生菌群紊亂，患者在用藥過程中有可能出現(xiàn)霉菌、耐藥菌等引起的二重感染，此種感染可為較輕的局部，如口腔、胃腸道的感染，亦有可能發(fā)展為敗

血癥，甚至危及生命?；颊咴谟盟庍^程中應該留心疾病改善情況，更應該注意新出現(xiàn)的癥狀與體征，疑有藥物不良反應時應及時就診，聽取醫(yī)生意見。

用藥期間注意治療效果感染性疾病通過抗菌藥治療，一般在72小時內(nèi)有所好轉(zhuǎn)，如體溫下降、咳嗽減輕、咯痰減少、紅腫消退等。如果用藥72小時后，感染癥狀沒有緩解或者反而加重，則應及時就醫(yī)，改用或加用其他藥物。

妥善保管抗菌藥門診用抗菌藥，無論口服還是注射制劑常需要患者自行保管藥品，因此，應仔細閱讀藥品說明書，或向藥師詢問，以了解藥品存儲方法與有效期。由于部分兒童用抗菌藥常調(diào)制成兒童喜愛的果香味，存放地點盡量遠離兒童可及之處，防止兒童誤用。對剩余藥物更應妥善保管，使用之前應咨詢醫(yī)生，并注意是否已過有效期。

記者：家中現(xiàn)存的抗菌藥怎么處置？

肖永紅：家庭中現(xiàn)有的抗菌藥品應該進行一次清理，及時處理過期藥品。剩余的抗菌藥再應用前應向醫(yī)生咨詢。相信隨著抗菌藥管理的日益規(guī)范，家庭中的抗菌藥將會愈來愈少。

肖永紅最后還說，嚴格抗菌藥管理是利國利民的舉措，目的不在于限制藥物使用，而是從管理角度促進抗菌藥的合理使用。人們應該積極地給予配合。

如何做到抗生素類藥物的合理應用

1 抗生素的選擇

1.1 要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應。如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，此類感染臨床上宜首選青霉素，不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素，而不宜用慶大霉素等氨基糖苷類抗生素，因為鏈球菌對氨基糖苷類抗生素常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強、二代頭孢菌素次之、三代頭孢菌素較弱。但對陽性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素。因此金葡萄球菌感染不能首選三代頭孢菌素，應選用一代的頭孢氨基或頭孢拉定。不確定的復雜性細菌感染還是考慮首推頭孢克?膠囊。
1.2 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細菌如金葡萄球菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年多報道對不少常用抗生素耐藥增高。有報道說有些地區(qū)金葡萄菌對紅霉素的耐藥率達60%-70%，因而紅霉素不能作為金葡萄感染的有效藥；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠膿桿菌作用，也因細菌的敏感度下降而被酰脲類青霉素(如苯唑青霉素、氧哌嗪青霉素等)所取代。各種致病菌對不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對同一種抗生素的敏感度也有差異，因此借助于正確的藥敏結(jié)果，幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療效果及成功率。
1.3 根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素 重癥深部感染選擇抗菌作用強、血藥濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗血癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長者并已引起深部感染的金葡菌敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。因為頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時應選用頭孢唑啉。酰脲類青霉素不僅具有強大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用，還具在血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強等臨床藥理特點，因此對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、惡急性細菌性心內(nèi)膜類等有效好的療效。
1.4 根據(jù)各種藥物的吸收、分布、排泄等特點選擇抗生素 抗菌藥物在體內(nèi)存在著吸收、分布及排泄過程，某些藥物尚可在體內(nèi)代謝。
1.4.1 吸收過程 不同抗菌藥物的吸收程度和速率各不相同，一般口服1-2小時，肌注后0.5-1小時藥物吸收入血，血藥濃度達到峰值?？诜蛰^完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強力霉素等，口服后一般均可吸引給藥量的80%-90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨基青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%-40%；氨基糖苷類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B，口服后均吸引甚少，約為給藥量的0.5%-3%。由于各類藥物的吸收過程的差異，在治療輕、中度感染時，可選用病原菌對其敏感、口服易吸收的抗生素，而對較重的感染宜采用靜脈給藥方式，避免口服或肌注時多種因素對其吸收的影響。
1.4.2 分布 進入血液循環(huán)的抗菌藥物，呈游離狀態(tài)者，其分子小，可迅速分布至各組織和體液中，到達感染部位。不同的抗菌藥物其分布特點亦不同。氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達較高濃度。在治療骨感染時可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異?唑、甲氧芐胺嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺組織中可達有效濃度。腦脊液藥物濃度可達血藥濃度較低，但有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時腦脊液藥物濃度可達血液濃度的50%-100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、5-氟脲嘧啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青霉素、頭孢立新、紅霉素、多粘菌素、馬萬古霉素、兩性霉素B等對血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時可輔以該藥鞘內(nèi)注射?？咕幦碛盟幒蠓植贾翝{膜腔和關節(jié)腔中，局部藥物濃度可達血濃度的50%―100%，除個別情況外，一般不需要局部腔內(nèi)注藥?？咕幬锟纱┩秆D胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類，此類藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達50%―100%；慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達58%左右，頭孢菌素、氯潔霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等為10%―15%；紅霉素在10%以下。妊娠期應用氨基糖苷類抗生素時，可損及胎兒第八對顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應用有損胎兒的抗菌藥物。

1.4.3 排泄 大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時多種抗菌藥物均可應用，雖可選擇毒性小、使用方便、價格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等，但我們應考慮腎功能不全時禁用或慎用，最好建議患者使用阿奇霉素，克拉霉素或羅紅霉素等。
林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖苷類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素等在膽汁中亦可達一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時氯霉素可作為聯(lián)合用藥。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖苷類聯(lián)合應用，也可選擇頭孢菌素類。除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數(shù)抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統(tǒng)排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄?jié)舛容^高，約達50-600μg/g。我們就考慮肝功能不全時禁用或慎用，最好建議患者使用頭孢克 之類的。
1.4.4 代謝 部分抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻吩在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻 與藥物原型共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻?亦具抗菌活性，但較原藥低。
2 抗生素的合理應用 在臨床上需要使用抗生素治療疾病、控制感染時要掌握以下幾個原則。
2.1 嚴格掌握用藥指征和適應癥，絕不能濫用抗生素 單純病毒感染性疾病及非細菌性發(fā)熱應視為抗生素使用的禁忌征。如能檢出細菌最好做藥敏試驗，選用最敏感的抗生素。
2.2 嚴格控制新品種和昂貴抗生素的應用 濫用昂貴新品種抗生素，會加速耐藥菌的產(chǎn)生，同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔。在臨床工作中能用一線抗生素可以解決的問題，就不要使用二線、三線抗生素，更不能因患者或家屬的要求而放棄用藥原則，遷就患者，只有根據(jù)臨床實際需要，其它抗生素無法控制感染時才考慮使用新品種或昂貴抗生素。
2.3 應用抗生素不能盲目頻繁更換 臨床工作中，如使用經(jīng)過選擇的抗生素療效不好時，要全面分析考慮是否藥物劑量不足，用藥時間短、給藥途徑不當，抗生素選擇不合理、全身免疫功能等因素。
2.4 預防性用藥必須嚴格控制 抗生素不等同于消炎藥，它不直接對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅的作用，它僅適用于由細菌和部分其它微生物引起的炎癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風流感等患者給予抗生素預防或治療有害無益，它沒有預防感染的作用，相反，長期預防性應用此類藥物會引起細菌耐藥，不論病情需要與否都使用抗生素來提高保險系數(shù)、作為“萬能藥”使用的做法是不可取的。
2.5 合理停用或換用抗生素 在臨床上一般而言抗生素以用到體溫正常、血象正常、臨床癥狀消退后72-96h為宜，重癥感染可以適當延長，若抗生素療效不佳，急性感染可以于48-72h后考慮換用抗生素。
2.6 注意聯(lián)合用藥的合理性 聯(lián)合用藥要有可靠的依據(jù)。它的指征是：病情特別嚴重，如敗血癥，數(shù)種細菌合并感染，單用一種抗生素不能控制或者單用一種抗生素使血藥濃度太大，患者不能耐受其不良反應，加用另一種抗生素可減少該藥的劑量，以達到同樣的療效，還可減少耐藥菌株產(chǎn)生，防止或推遲耐藥性的發(fā)生。
2.7 防止二重感染及耐藥菌的產(chǎn)生 在臨床上應用抗生素劑量較大，療程較長時容易發(fā)生二重感染。為了減少該現(xiàn)象的發(fā)生，在使用廣譜抗生素時，應密切觀察口腔粘膜的變化，定期檢測大小便，痰的性狀，若有可疑真菌感染者，應該立即停用抗生素并予以相應的治療。因此，為了防止耐藥性的產(chǎn)生，應該嚴格掌握適應證，而在治療開始應該給予足量，投滿療程，以防止耐藥菌的產(chǎn)生。
2.8 盡量避免皮膚粘膜等局部應用抗生素 經(jīng)臨床實踐證明，抗生素局部應用容易發(fā)生過敏反應，也易引起耐藥菌株產(chǎn)生，而且易誘發(fā)這些抗菌藥物日后發(fā)生全身反應。
2.9 抗菌藥物流通環(huán)節(jié)必須嚴格處方藥管理制度，必須憑醫(yī)師處方購買，憑醫(yī)囑或駐店藥師指導下使用，不能同非處方藥一樣隨意購買使用。
2.10 個體差異 要全面考慮個體因素及藥物療效與毒性反應作出合理的個體化治療方案。如青霉素族的變態(tài)反應史、特別是過敏性休克，此類患者作青霉素皮試時應特別慎重，頭孢菌素類藥物同樣也要慎重；對老年人、新生兒、兒童等一些特殊人群，腎功能隨年齡而變動，故主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物(如氨基糖苷類、一代頭孢菌素等)使用時必須特別重視；妊娠和哺乳期患者，藥物對母體和胎兒均有毒性作用，如氨基糖苷類、萬古霉素類等；當個體處于不同病理狀態(tài)時，更應根據(jù)病狀的較重程度，審時度勢地應用抗生素，如嚴重肝病時慎用紅霉素、氯霉素等。
總之，合理選擇與應用抗生素是廣大醫(yī)務工作者必須引起足夠重視的問題，它關系到人類是否會回到“無抗生素時代”，關系到我們每個人身心健康是否有保障的問題，也是我們實際工作中延緩臨床耐藥菌株產(chǎn)生、減少藥物不良反應、控制院內(nèi)感染發(fā)生的重要手段之一。加強抗生素藥物管理，通過合理選擇與使用而最終達到降低抗生素的使用率，使其發(fā)揮造福人類，為人類健康保駕護航的作用，達到安全、合理、有效、經(jīng)濟的用藥目的。
轉(zhuǎn)載

如何控制抗菌藥物臨床應用不合理現(xiàn)象

這是一個涉及多方面的問題。對藥廠的嚴格監(jiān)管，控制規(guī)模，政策性的使一些小的藥廠關停并轉(zhuǎn)。逐步推行一票制最多兩票制，擠壓水分。繼續(xù)進行抗生素在醫(yī)療機構(gòu)的合理應用檢查。繼續(xù)進行公立醫(yī)院改革，實施藥品零差率。改變老百姓的觀點，不主動要求使用抗生素。嚴格限制藥品零售企業(yè)抗生素的銷售，嚴格執(zhí)行憑處方購買抗生素的要求。各醫(yī)療機構(gòu)加大對一線臨床醫(yī)生的監(jiān)管等等。

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