巧用抗心絞痛藥規(guī)避耐藥性

巧用抗心絞痛藥規(guī)避耐藥性

目前臨床治療心絞痛的藥物仍然以硝酸酯類藥物為主。硝酸甘油是臨床使用最早的抗心絞痛藥物，至今已有100多年的歷史。它具有速效和短期作用的效果，所以常作為心絞痛發(fā)作時的急救用藥。消心痛也是硝酸酯類藥，在臨床上使用率比硝酸甘油還要高。

硝酸酯類藥物能有效地擴張動、靜脈血管、改善心肌的供血供氧情況，并能降低心肌的負荷和耗氧量，因而廣泛地應用于心絞痛和心力衰竭的治療。又由于它們價格便宜，副作用小，所以頗受醫(yī)生和患者的青睞。

但硝酸甘油、消心痛連續(xù)大劑量使用15～20天以后，病人體內就會對藥物產生耐藥性，從而使原有的治療劑量失去療效。有關藥理學專家指出，這種耐藥性產生的機制可能是血管平滑肌的巰基被氧化而產生耐受性。這種情況一般在用藥2～3周后即可出現。但停藥1～2周后耐藥性會很快消失，重新恢復和建立原有的藥效。

因此，為了防止和避免硝酸酯類藥物的耐藥性，可采取以下幾種服藥方法：

小劑量遞增服藥

為預防心絞痛發(fā)作，需長期服用硝酸酯類藥物時，應從小劑量開始。因為劑量越大越容易引起耐藥性，恢復療效所需的時間也越長，故臨床上提倡從小劑量開始。

如服消心痛每日3次，每次2.5毫克（半片），可延后耐藥性產生的時間。連續(xù)服藥一個月或更長時間后，可增加劑量至5毫克（一片），每日3次，這樣再服30天。然后再將每次劑量增加2.5毫克，每日3次，再服用30天。如此遞增直至每次劑量到10毫克，服用一個月后，開始停藥15天。若仍需使用，再從小劑量開始，如此往復。

僅發(fā)作時用藥

當心絞痛發(fā)作時服用1～2片，不發(fā)作時就不服。因為有的病人隔幾天或幾個星期才發(fā)作一次，沒有必要連續(xù)服藥，這樣便自然形成間斷服藥。則不會產生耐藥性。

間斷服藥

因為服用硝酸甘油或消心痛劑量較大，可很快產生耐藥性，但停藥后耐藥性會很快消失。有資料顯示，口服消心痛15毫克，每日4次，一周后療效明顯減弱，兩周后療效幾乎完全消失。此時停藥一周，耐藥性消失，繼續(xù)服用仍可獲得同等療效。

延長服藥間隔時間

長期服用硝酸酯類抗心絞痛藥物，可改往常的每日3次為每日2次，分別于早晚7～8點鐘口服5～10毫克。這樣將服藥時間拉長，會減低耐藥性產生的幾率。臨床發(fā)現，每4～6小時口服硝酸甘油或消心痛一次，可快速形成耐藥性，改為8～12小時一次，則少見耐藥性形成。

聯合用藥

硝酸酯類與β受體阻滯劑（心得安）合用，不僅長年合用不會產生耐藥性，而且可通過不同的機理降低心肌耗氧量，獲得協同效應，又可互抵缺點。如心得安可防止硝酸酯類引起的反射性心率增快，硝酸酯類則可克服心得安的心室容積增加的副作用。這兩種藥物聯用，既能提高緩解心絞痛的療效，還能降低副作用和避免耐藥性的產生，是治療頑固性心絞痛的最有效方法。

藥理學重點總結(三)

61. 鈣拮抗藥地爾硫卓：口服吸收良好，受肝首過作用影響。為苯噻嗪類鈣拮抗藥，可擴張冠狀動脈及外周血管，使心收縮力降低；可使竇房結及房室結自律性降低。用于冠心病、心絞痛治療。對輕及中度高血壓也有較好療效。尤適用于老年病人。2度以上房室傳導阻滯、低血壓、嚴重心衰患者及孕婦禁用。
62. 抗慢性心功能不全（充血性心力衰竭）藥代表藥強心苷：
長效：洋地黃毒甙；中效：地高辛；短效：毛花甙c、去乙酰毛花甙丙、毒毛花甙k。
作用機制：強心甙的正性肌力作用主要是由于抑制細胞膜結合的na,k-atp酶，使細胞內鈣離子增加。
藥理作用：增強正性肌力，減慢心律，對心肌電生理特性的影響（減慢房室傳導，增加自律性，延長有效不應期）。
臨床應用：治療慢性心功能不全，心律失常（心房顫動、撲動和陣發(fā)性室上性心動過速）。治療心衰及心房撲動或顫動。
毒性反應及防治：主要表現為胃腸道、神經系統(tǒng)及心臟。引起過速性心律失常用鉀鹽治療常有效。苯妥英納和利多卡因等對強心甙引起的過速性心律失常非常有效。對強心甙引起的竇性心動過緩及傳導阻滯可用阿托品治療。
還有氨力農（升高鈣離子濃度）、米力農、多巴胺、多巴酚丁胺。
63. 抗高血壓藥：
硝苯地平：親脂性強，口服后可迅速吸收，有肝首過作用。抑制血管平滑肌和心肌細胞ca離子內流。使外周血管阻力降低，血壓下降，心肌耗氧量降低；擴張冠狀動脈，緩解冠狀動脈痙攣，增加冠脈流量和心肌供氧量。臨床用于防治心絞痛，可單獨用于高血壓。不良反應：禁用于心原性休克。低血壓及心功能不良者慎用。鈣拮抗劑類還有維拉帕米、硫氮卓酮、尼卡地平、尼索地平。
卡托普利：血管緊張素轉化酶抑制劑。輕至中等強度的降壓作用，機制為抑制血管緊張素轉化酶，從而舒張血管。減少醛固酮分泌，利于排鈉。適用于各型高血壓，治療為輕、中度原發(fā)性或腎型高血壓的首選藥物。特點是降低高血壓患者的外周血管阻力，逆轉左心室肥厚。腎素—血管緊張素系統(tǒng)還有依那普利、賴諾普利、氯沙坦、纈沙坦。
氯沙坦：血管緊張素ii受體拮抗藥，適用于各型高血壓。
普萘洛爾：機制為：1.阻滯心臟β1受體2.阻滯腎臟β1受體3.阻滯中樞β受體4.阻滯突觸前膜β2受體。降壓作用緩慢，適用于輕度和中度高血壓。很少發(fā)生體位性低血壓。與利尿藥和血管擴張藥合用可增強療效。心衰、支氣管哮喘病人禁用。
可樂定：中樞性降壓藥。降壓快而強，使用于中度高血壓。尚可用于偏頭痛以及開角型青光眼的治療，也用于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒。
甲基多巴：作用類似可樂定，尤其適合于腎性高血壓及伴有腎功能不良患者。常與噻嗪類利尿藥合用。
利血平：結合囊泡膜，使之失去攝取和儲存ne和da的能力，從而使囊泡內遞質的合成和儲存逐漸減少，以致耗竭。還有鎮(zhèn)靜和安定作用。有精神抑郁消化道潰瘍病史者禁用。
胍乙啶：被腎上腺素能神經末梢攝取，濃集在神經末梢使末梢膜穩(wěn)定，從而阻止遞質釋放產生降壓作用。不良反應有體位性低血壓。
氫氯噻嗪：利尿降壓藥。適用于輕度早期高血壓。溫和，不易產生耐藥性?？芍碌脱?，應適當補鉀。
哌唑嗪：第一個人工合成的外周α1受體阻滯藥。適用于輕、中度高血壓，對伴腎功能不良者更為適用。
硝普鈉：血管擴張降壓藥。機制為釋放no，引起血管擴張和抑制血小板聚集。降壓作用強大，迅速而短暫。必須靜滴，不能口服。主要用于治療高血壓危象。也用于充血性心力衰竭，急性心肌梗死。
還有甲基多巴、莫索尼定、利血平、胍乙啶、特拉唑嗪、多沙唑嗪、納多洛爾、吲哚洛爾、拉貝洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、肼屈嗪、二氮嗪（鉀通道開放劑）、米諾地爾、酮色林（5-羥色胺受體拮抗劑）、西氯他寧（前列環(huán)素合成促進劑）。
64. 抗心絞痛藥：
硝酸甘油：作用機制：可產生no，最終舒張平滑肌。藥理作用：擴張冠狀動脈，對所有的平滑肌均有舒張作用。主要擴張靜脈，使回心血量減少，降低心室容積及左心室舒張末期壓力，因而室壁張力降低，耗氧量降低。臨床應用：治療和預防各類心絞痛。不良反應：常見頭痛，體位性低血壓。注意控制劑量。劑量過大還可以引起高鐵血紅蛋白血癥，可靜注美蘭對抗。低血壓、青光眼及顱內壓增高者禁用。
還有普萘洛爾、鈣拮抗劑、地爾硫卓、芐普地爾、雙嘧達莫（有抗血小板作用）、丹參酮、銀杏葉。
地爾硫卓：用于冠心病、心絞痛治療，對輕及中度高血壓也有較好的療效。尤適用于老年病人。對室上性心律失常療效不如維拉帕米。房室傳導阻滯、低血壓、嚴重心衰患者及孕婦禁用。
65. 抗動脈粥樣硬化藥：
一、 調血脂藥
1. hmg-coa還原酶抑制劑
洛伐他?。阂种葡匏倜福种颇懝檀己铣伤俣?，加速血漿ldl-c水平下降。具有良好的調血脂作用，能降低tc和ldl-c,呈劑量依賴性。用于家族性或非家族性高膽固醇血癥。還有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。
2. 膽汁酸螯合劑
考來烯胺（消膽胺）：首選為高膽固醇血癥。在口服后于膽汁酸結合。在腸道內與苯巴比妥、氫氯噻嗪、洋地黃毒甙、甲狀腺素、口服抗凝血藥、脂溶性維生素藥（a、d、e、k）、葉酸、鐵劑及某些抗生素結合，影響這些藥物的吸收和療效，應避免伍用。還有考來替泊、降膽葡胺。
3. 苯氧芳酸類
氯貝特（氯貝丁酯）：增強脂蛋白酯酶lpl的活性。降低vldl和tg,升高hdl,還可抑制血小板聚集。臨床主要用于以tg增高為主的高脂血癥。還有非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊等。
4. 煙酸類
煙酸：（臨床多用其酯類）通過多種途徑影響脂蛋白的代謝。主要作用為降低vldl的產生。用于治療高脂蛋白血癥，還可用于血管性偏頭痛、頭痛、腦動脈血栓、肺栓塞、內耳眩暈癥、凍傷等。還有阿西莫司。禁用于糖尿病、痛風、肝功不全和消化道潰瘍患者。
二、 抗氧化藥
普羅布考：降低tc和ldl-c，對tg和vldl無影響。主要是通過增加清除率。臨床適用于高脂蛋白血癥ii型。特別適用于純合子型家族性高膽固醇血癥患者。是目前僅有的能使其降低ldl-c并促使黃色瘤消退的藥物。還有ve和vc,主要是有很強的抗氧化性。

冠心病患者用這3種藥，有效緩解心絞痛，改善生活質量

冠心病是心血管科最常見的疾病之一，它的主要癥狀就是心絞痛，常常表現為活動后胸部的不舒服，比如說有壓榨感、胸悶，迫使患者停下目前的活動，休息下來，然后過幾分鐘能夠緩解，這就是典型的勞立性心絞痛。雖然休息之后，胸悶心絞痛的癥狀快速緩解，有又感覺沒事一樣，但是這大大影響了患者的生活質量，有時走快一點、爬個樓梯就發(fā)作,人不能總這么歇著呀。有什么藥可以緩解呢？今天就交給大家3類藥物，可以有效緩解心絞痛，增加活動耐力，改善生活質量。

1、首先要知道為什么會發(fā)生心絞痛

冠狀動脈是為心臟供應血液的動態(tài)。冠心病的本質就是冠狀動脈發(fā)生了狹窄，堵塞血管，使血流不通暢了，心肌相對缺血了。在早期并沒有那么嚴重的時候，只是在活動的時候，心臟血液需要比較多的時候，出現供血不足，表現為心絞痛。當人在休息的時候，心臟血氧需求量是比較小的，血液供應是夠的，沒有不舒服的癥狀。所以，冠心病心絞痛就是心臟的血液供不應求的表現。

2、β受體阻滯劑

相信很多患有心血管疾病的患者，對這一類藥都不陌生。就是很多高血壓患者都在服用的洛爾類降壓藥，比如美托洛爾、比索洛爾等。這一類藥物在心血管領域應用廣泛不僅可以用來治療高血壓，還可以用來治療冠心病心絞痛，心力衰竭、心律失常，可謂是明星藥、全能藥。

比索洛爾、美托洛爾用來看心絞痛，主要是有兩個方面的作用機制 ，一方面是通過減慢心率、降低血壓，可以降低心肌的氧耗，減少血氧的需求，另外一方面心率減慢之后，心臟的舒張期變成了，這有利于增加冠脈的血流量。正是有這樣“增收節(jié)支”的作用，緩解了心臟血液的供需矛盾，緩解心絞痛。

一般來說需要通過口服美托洛或者比索洛爾使心率下降至60次每分鐘左右，太慢了也不行，比如低于50次/分鐘就太慢了。 在使用這一類藥物的過程當中，要監(jiān)測心率，避免心率過慢，可以自己摸脈搏數心跳。另外有哮喘、嚴重心動過緩、高度傳導阻滯的人是不能用的。

2、硝酸酯類

很多冠心病的患者都會問，發(fā)生心絞痛的時候要服用什么藥物，能夠盡快緩解心絞痛？有不少醫(yī)生會推薦**丸、**丹，其實這些都不是最有效的藥物，目前公認最有效的藥物就是硝酸甘油片。 能夠在2~5分鐘內迅速緩解心絞痛，用法是舌下含服，不要吞下去。所以，冠心病患者可以隨身攜帶這一藥物。但要記住，心肌梗死時硝酸甘油是沒用的，尤其是伴有低血壓、心跳過速，是不能用硝酸甘油的，還有青光眼、顱內高壓的患者是不能用的。

硝酸甘油的作用機制也是有兩方面， 一是通過擴張周圍血管，包括動脈和靜脈，來減輕心臟的負荷，另外一方面硝酸甘油可以直接擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈的管徑，使血流量增加。同樣的，可以起到“開源”和“節(jié)流”的作用，迅速緩解心絞痛。

雖然硝酸甘油片有起效快的優(yōu)點，但是它的缺點就是維持的時間也比較短，通常只有10~30分鐘左右。 因此，作用時間更長的“硝酸甘油”應需而生，就是我們臨床上常用的硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯，作用能維持幾個小時，還有緩釋片，一天只要服用一次就可以了。

3、鈣離子拮抗劑

(1)同樣的這類藥物也是廣泛應用于高血壓的患者，就是我們常用的地平類降壓藥，像硝苯地平、氨氯地平都屬于這一類藥。 由于這一類藥有強的降壓作用，可以降低心臟負荷、擴張冠狀動脈，所以在冠心病合并有高血壓的患者是一個不錯的選擇，既能降壓，又能抗心絞痛，一舉兩得?？赡艽蠹也惶?，硝苯地平原來有個名字叫做心痛定，一看就知道它可以用來治療心絞痛，事實上硝苯地平最早期就是用來治療心絞痛的，后來才逐漸應用于降血壓。

(2)另外還有一種類型的鈣離子拮抗劑，比如地爾硫卓，也用于心絞痛的治療。與前面講的硝苯地平、氨氯地平略有不同，它更多地用于那些合并有冠脈痙攣的心絞痛、變異性心絞痛。

總結，冠心病的治療是多方面的，既需要阿司匹林、氯吡格雷這種抗血栓的藥物，也需要他汀類藥物的抗動脈粥樣硬化，這些藥物可以預防心肌梗死、延緩疾病進展，更像是“治本”。對于患者來說，改善癥狀是他們的主要訴求之一，因此今天介紹的這3類抗心絞痛藥物，或者說是“治標”的藥物也特別重要，其實嚴格來講，也不完全是治標，也能改善遠期預后，應用得當的話，能大大改善冠心病患者的生活質量。

心絞痛的最佳治療方法？

1.發(fā)作時的治療
（1）休息 發(fā)作時立刻休息，患者一般在停止活動后癥狀即可緩解。
（2）藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加血流量外，還通過擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。
其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分鐘開始起作用，約半小時后作用消失；也可選用二硝酸異山梨酯：舌下含服，2～5分鐘見效；另外還可選用亞硝酸異戊酯0.2毫升（1支）用手絹包裹壓碎后，吸入其揮發(fā)氣體。優(yōu)點是作用快，但副作用較大且有乙醚味，故很少采用。應用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。經以上治療疼痛不能緩解或本次發(fā)作較平時重且持續(xù)時間長者，應考慮到是否有急性心肌梗死的可能，及時到醫(yī)院檢查治療。
2.緩解期的治療
宜盡量避免各種誘因。調節(jié)飲食，特別是進食不應過飽；禁絕煙酒。調整日常生活與工作量，減輕精神負擔；保持適當的體力活動，但以不發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。緩解期藥物治療的三項基本原則是：選擇性地擴張病變的冠脈血管；降低血壓；改善動脈粥樣硬化。
初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作頻繁、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛等，疑為心肌梗死前奏的患者，應休息一段時間，使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應用或聯合應用下列作用持久的藥物。
（1）硝酸酯制劑 ①硝酸異山梨醇。②四硝酸戊四醇酯。③長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑涂或貼在胸前皮膚，作用可維持12～24小時。
（2）β受體阻斷劑（β阻斷劑） 具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌耗氧量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。可作為起始治療藥物，根據癥狀和心率調整劑量。不良反應有心室噴血時間延長和心臟容積增加，這時可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量減少的作用遠超過其不良反應。常用制劑有：①普萘洛爾，逐漸增加劑量；②氧烯洛爾；③阿普洛爾；④吲哚洛爾；⑤索他洛爾；⑥美托洛爾；⑦阿替洛爾；⑧醋丁洛爾；⑨納多洛爾等。

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