用超聲非侵入法檢測中心靜脈壓

用超聲非侵入法檢測中心靜脈壓

瑞士學(xué)者報(bào)告,在前臂通過淺表靜脈進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)壓力超聲檢查,可不必做靜脈導(dǎo)管插入術(shù)測量CVP。(J Am Coll Cardiol2007,50:1584)

瑞士巴塞爾大學(xué)醫(yī)院Thalhammer和同事注意到,在危重病人CVP是監(jiān)測病人血液動(dòng)力學(xué)的基本需要,如果不用中心靜脈通路的方法測量將會(huì)很有實(shí)用性。

壓力超聲檢查技術(shù)可使頭靜脈顯影,測量壓力需要壓迫靜脈,壓力使靜脈相應(yīng)的部分萎陷。為了確定壓力超聲測量CVP的可能性。研究者進(jìn)行了一項(xiàng)探索研究,研究納入10名健康志愿者。研究者發(fā)現(xiàn),在試驗(yàn)中寬的范圍內(nèi),在非侵入和侵入測量值間有很強(qiáng)的相關(guān)性。

然后,他們繼續(xù)評(píng)價(jià)50例重癥監(jiān)護(hù)病人,用壓力超聲從前臂(在心臟水平和在心臟以下水平)測量CVP。

結(jié)果顯示,非侵入和侵入性測量CVP的差異可忽略。當(dāng)前臂低于心臟水平時(shí),測量值為-0.1cm H2O,當(dāng)前臂位于心臟水平時(shí),測量值為-0.7cm H2O。

研究者說,該方法也可能不適合持續(xù)監(jiān)測,但是他們的結(jié)論認(rèn)為,對(duì)于急診病人需要可靠地估算CVP時(shí),這種非侵入的超聲測量法還是很有吸引力的。

*** 異物簡介

目錄1拼音2英文參考3疾病代碼4疾病分類5疾病概述6疾病描述7癥狀體征8疾病病因9病理生理10診斷檢查11鑒別診斷12治療方案13并發(fā)癥14預(yù)后及預(yù)防15流行病學(xué)16特別提示附：1治療 *** 異物的穴位 1拼音 yīn dào yì wù

2英文參考 vaginal foreign body

3疾病代碼 ICD:T19.2

4疾病分類 婦產(chǎn)科

5疾病概述*** 異物主要表現(xiàn)為 *** 分泌物增多和感染，長期滯留未能取出者，可引起泌尿生殖道瘺、 *** 潰瘍、盆腔膿腫、結(jié)石等。在臨床上并非少見，可發(fā)生于任何年齡，國內(nèi) *** 多見，也可見于精神病成人患者；國外正常成人婦女也時(shí)有發(fā)生。

6疾病描述*** 異物主要表現(xiàn)為 *** 分泌物增多和感染，長期滯留未能取出者，可引起泌尿生殖道瘺、 *** 潰瘍、盆腔膿腫、結(jié)石等，容易造成誤診，給患者精神和肉體帶來極大痛苦。

7癥狀體征 1.癥狀

(1)疼痛和出血：較大的異物，有 *** 性的異物如民間的“坐藥”可引起 *** 劇烈疼痛和出血，或玻璃杯、香水瓶等在試圖取出時(shí)破裂，損傷 *** 壁，也有患者表現(xiàn)為長期慢性盆腔疼痛或腰骶部酸痛。一位75?歲的老年病人因患半身麻痹住院治療，患者主訴白帶有臭味及盆腔疼痛達(dá)25?年之久，雙合診及三合診檢查發(fā)現(xiàn) *** 內(nèi)有圓球形物體，其周圍顆粒樣肉芽組織增生，距 *** 口約3～4cm，盆腔X?線檢查時(shí)球形物體直徑約4cm，遂在全麻下經(jīng) *** 取出異物。該 *** 球形物體可能于25?年前放入，用于治療盆腔組織松弛癥。

(2) *** 分泌物增多伴異味：根據(jù)異物的性質(zhì)不同，可引起急、慢性的 *** 炎，表現(xiàn)為 *** 瘙癢、 *** 分泌物增多，伴臭味；或?yàn)榇罅磕摗⒀苑置谖?；或反?fù)發(fā)作的淡黃色、稀薄、腥味液體排出，由于分泌物長期 *** 或因并發(fā)癥導(dǎo)致漏尿等，可合并外陰炎，表現(xiàn)為外 *** 甚至大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮疹，繼發(fā)感染后，感外陰灼痛，行動(dòng)不便。

*** *** 異物在發(fā)生的當(dāng)時(shí)或短時(shí)間內(nèi)多無任何痛苦，或平時(shí)向母親訴說 *** 瘙癢，未引起重視，或因恐懼不敢告之父母，待 *** 排液增多或出血時(shí)才被家長發(fā)現(xiàn)而引起注意。因此，門診遇到 *** 排液的 *** ，病史含糊不清，應(yīng)想到異物的可能性，尤其是曾按炎癥治療不見好轉(zhuǎn)的，更應(yīng)引起注意，不能完全相信患者否認(rèn)的 *** 異物史而草率診治。

(3) *** 內(nèi)異物感伴 *** 疼痛：有性生活史的婦女可因異物的大小有 *** 時(shí)的異物感，嚴(yán)重時(shí) *** 疼痛，長期異物存留引起瘢痕形成， *** 閉鎖，甚至無法 *** 。Lesy?報(bào)道1?位21?歲主訴 *** 疼痛和白帶惡臭五年的婦女，其 *** 穹隆部形成瘢痕粘連，瘢痕深處有一3.2cm×2.2cm?的塑料瓶帽。

(4)尿痛、尿急： *** 異物壓迫膀胱或伴有膀胱結(jié)石者，出現(xiàn)尿痛、尿急癥狀。

(5) *** 異物引起尿瘺或糞瘺等并發(fā)癥時(shí)，臨床上可出現(xiàn)漏尿、糞便經(jīng) *** 排出或 *** 內(nèi)陣發(fā)性排氣現(xiàn)象。

2.體征

(1)婦科檢查見外陰及 *** 口周圍皮膚黏膜充血，潮紅，部分呈濕疹樣改變。

(2) *** 窺器檢查可發(fā)現(xiàn)異物。嬰幼兒有 *** 異物，如異物較大且硬者，可在肛診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，但質(zhì)軟而小的異物，不易查出，需在全麻下用鼻鏡窺視 *** 檢查。

(3)見 *** 壁潮紅、充血，甚至有潰瘍形成，典型的潰瘍位于 *** 穹隆部，圓形，邊緣不規(guī)則，底部有紅色顆粒。潰瘍邊緣新生上皮可脫落。

(4)形成膀胱 *** 瘺及直腸 *** 瘺者， *** 壁上可見瘺孔， *** 內(nèi)有尿液及糞便污染，個(gè)別病人瘺孔較小或部位隱蔽，需經(jīng)輔助檢查確診。

(5)長期慢性炎癥使 *** 黏膜肉芽增生，形成息肉；炎癥進(jìn)一步發(fā)展并伴感染時(shí)，可形成 *** 狹窄、粘連，甚至可發(fā)生 *** 部分閉鎖。

(6)當(dāng)有異物存在時(shí)， *** 中常存在混合菌群，如 *** 嗜血桿菌、萘瑟淋球菌、衣原體、支原體、解脲支原體、滴蟲等，通過分泌物涂片染色或培養(yǎng)才能確診。

8疾病病因 1. *** 異物的來源

(1)異物由他人塞入：如手術(shù)或治療時(shí)遺留的棉球及紗布等；為增強(qiáng)性 *** ，由 *** 將玻璃杯、杜松子酒瓶、飲料瓶、金屬珠寶盒等塞入 *** 。

(2)自行塞入：常見于嬰幼兒出于好奇心或企圖解除 *** 瘙癢等，將異物塞入 *** 。丁淑珍報(bào)道的9?例嬰幼兒 *** 異物，年齡3～10?周歲，均智力正常，其中由年齡相仿的兒童塞入 *** 者3?例；由精神失常的成人塞入 *** 2?例；自己塞入2?例；不明原因2?例。

2. *** 異物分類?誤入 *** *** 內(nèi)的異物種類頗多，常見的有：發(fā)卡、火柴棍、花生米、玉米粒、黃豆、麥粒、自行車滾珠、香煙過濾嘴、小石頭、塑料筆帽、麻稈、別針、小母子扣、短塑料繩、玻璃安瓿、金屬香水瓶蓋等。成人有為尋求性 *** 自己將黃瓜、橘子、洋蔥、香水瓶、陽物模具等塞入 *** ，最終無法取出，或由于疏忽將避孕用具遺忘在 *** 內(nèi)。

9病理生理 1.塞入異物用于治療目的?如 *** 手術(shù)后遺留的紗布，用于壓迫或止血； *** 內(nèi)放置子宮托治療子宮脫垂的病人，長時(shí)間未取出時(shí)，導(dǎo)致 *** 菌群的變化和急性炎癥反應(yīng)。

2.用于避孕的 *** 異物?將避孕套、 *** 隔膜、宮頸帽等遺留于 *** 內(nèi)。

3.用于墮胎或引產(chǎn)?民間的“坐藥”可對(duì) *** 黏膜產(chǎn)生腐蝕作用，有的未婚先孕的女孩自行墮胎，將各種異物放入 *** 。

4.性 *** ?由 *** 或自行將各種異物塞入 *** ，在酒醉時(shí)較易發(fā)生，多見于生育年齡婦女也有發(fā)生于老年婦女。Asrtid?Novak?報(bào)告3?例老年婦女的 *** 異物，其中一位為81?歲，因 *** 疼痛急診來院，從其 *** 內(nèi)取出一個(gè)塑料制 *** 樣異物，她自己承認(rèn)每周用該物 *** 1～2?次；另一例69?歲婦女 *** 內(nèi)有一玻璃酒杯，7?年前丈夫由于無法 *** 而用酒杯替代，事后該夫婦未能將其取出，而其丈夫禁止她求醫(yī)，直到丈夫去世后她才來就醫(yī)，切開后無法將玻璃杯完整取出，只能將碎片逐一取出。

5.異物由其他部位侵入到生殖道。

10診斷檢查 診斷：診斷的依據(jù)：

1.有異物塞入 *** 的病史，或可疑 *** 異物史。

2.臨床表現(xiàn)為 *** 分泌物增多，呈膿血性，水樣，伴臭味。

3. *** 指診可探及 *** 內(nèi)異物，有性生活史婦女經(jīng) *** 檢查即可做出診斷。

4.必要時(shí)作B?超、X?線、CT?等輔助檢查。

5.一般無全身感染的癥狀或體征。

6.生殖道局部的炎癥可經(jīng)分泌物涂片、培養(yǎng)或PCR?等確診。

7.幼兒有些小而軟的非金屬異物診斷較為困難，國外有用小兒 *** 鏡檢查以確診。我國尚無小兒 *** 檢查的專用器械，常用鼻鏡代替。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1. *** 分泌物涂片?查找滴蟲、念珠菌及其他病原微生物，以確定感染的類型。 *** 異物容易合并感染， *** 分泌涂片檢查有助于診斷及治療。

2. *** 脫落細(xì)胞學(xué)檢查?協(xié)助診斷炎癥反應(yīng)，排除惡性腫瘤，如嬰幼兒應(yīng)排除宮頸和 *** 的葡萄狀肉瘤。

3.亞甲藍(lán)試驗(yàn)?目的在于鑒別膀胱 *** 瘺、宮頸 *** 瘺或輸尿管 *** 瘺，并可協(xié)助辨別位置不明的極小瘺孔。方法為將200ml?稀釋亞甲藍(lán)溶液經(jīng)尿道注入膀胱，若見到有藍(lán)色液體經(jīng) *** 壁小孔溢出者為膀胱 *** 瘺；藍(lán)色液體經(jīng)宮頸外口流出者為膀胱宮頸瘺； *** 內(nèi)流出清亮尿液，說明尿液來自腎臟，屬輸尿管 *** 瘺。

其他輔助檢查：

1.X?線攝片檢查?根據(jù)異物性質(zhì)，有時(shí)可見不透明陰影。

2.膀胱鏡檢查?能了解膀胱內(nèi)情況，有無結(jié)石，炎癥，特別是漏孔的位置和數(shù)目。

3. *** 灌洗?常用于 *** 或少女， *** 灌洗不僅能改善 *** 環(huán)境，有利于 *** 炎的治療，同時(shí)小的異物也可被沖出 *** ，以明確診斷。來自密歇根大學(xué)兒科及青春期婦科的臨床報(bào)道綜述了1996～2000?年青春期前有異常 *** 排液者31例，平均年齡6?歲， *** 排液持續(xù)時(shí)間13?個(gè)月(1～42?個(gè)月)其中15?例需排除 *** 異物，占52%，7?例 *** 灌洗者有2?例發(fā)現(xiàn) *** 異物，10?例行 *** 鏡檢查未見異常，作者認(rèn)為 *** 灌洗可作為常規(guī)方法排除 *** *** 異物。

4.靜脈腎盂造影?靜脈注射76%泛影葡胺后，于5，15，30，45min?攝片，以了解雙側(cè)腎臟功能及輸尿管有無異常，用于診斷輸尿管 *** 瘺。

11鑒別診斷 1. *** 炎

2.宮頸炎

3. *** 蟯蟲感染

4.生殖系統(tǒng)惡性腫瘤

12治療方案*** 是富有彈性的肌性管腔，其上端比下端寬闊，并且 *** 黏膜有許多橫行皺襞，平時(shí)前后壁緊貼，因此一旦異物進(jìn)入 *** 很難自行脫落，

1.取出異物?取出異物的方法，隨患者的年齡和異物的大小、位置、形狀不同而略有區(qū)別。

(1)經(jīng) *** 取出：年長兒童可用手指伸入 *** 勾出異物，或采用小號(hào)窺器直視下用鉗鑷夾取異物，成人可直接在窺器直視下夾取異物。Emge?報(bào)道用產(chǎn)鉗順利取出 *** 異物：一個(gè)橘子。取尖銳異物時(shí)應(yīng)使異物長軸與 *** 縱軸平行，異物銳端朝向 *** 口，以防損傷黏膜組織。

(2)肛診推移法：年幼兒童可在肛診手指指導(dǎo)下，用止血鉗或小刮匙伸入 *** ，將異物推擠出來。

(3)鼻鏡：以鼻鏡擴(kuò)張幼兒 *** ，鉗鑷夾取異物，幼兒如不能合作，可行氯胺酮靜脈麻醉。鼻鏡莖葉長約3cm，能抵達(dá) *** 下段。在1%的丁卡因(地卡因)表面麻醉下，鼻鏡擴(kuò)開 *** ，然后以小刮匙套取異物局或卵圓鉗取出異物。簡單方便，不引起損傷，易于在基層醫(yī)院推廣使用。

(4)宮腔鏡直視下取出異物：由于鼻鏡較短，又無光源，有時(shí)難以達(dá)到診治目的，有用宮腔鏡取 *** *** 異物的報(bào)道：術(shù)時(shí)需局部黏膜麻醉，用1%的丁卡因（地卡因）棉片在 *** 口處貼敷，5min?后再進(jìn)行鏡檢。取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，5%的葡萄糖液500ml?加入慶大霉素16?萬U?沖洗外陰。將宮腔鏡涂以滑潤劑緩緩插入 *** ，然后以左手拇指、示指持于棉球壓迫外陰，防止液體外流，使 *** 膨脹，在宮腔鏡直視下全面觀察病理改變，根據(jù)病情作必要的治療，如取異物、取活體組織檢查、沖洗及涂藥等。

(5)顯微 *** 鏡：Parker?于2000?年報(bào)道用小直徑的trocar?鞘套加上2～3mm內(nèi)鏡，以生理鹽水作膨?qū)m液，可窺視整個(gè)宮頸及 *** ，發(fā)現(xiàn)小的異物如彩色蠟筆等，并可在直視下治療，用于青春期前兒童 *** 疾病的診斷和治療，操作簡單，損傷小，易于接受。

(6) *** 灌洗：可將尿管插入 *** ，用40%紫草油反復(fù)加壓沖洗 *** ，有時(shí)小的異物如沙礫、麥粒等可被沖洗液沖出，并有消炎作用。

2.局部治療?異物取出后應(yīng)按 *** 炎作常規(guī)處理，用0.5%～l%的醋酸液 *** 沖洗，或1/5000?高錳酸鉀溶液沖洗 *** ，或5%碘伏擦洗 *** ，或局部涂紅霉素軟膏?？梢伤毋@入 *** 者，常常僅見 *** 黏膜充血及小出血點(diǎn)，可給局部涂紅霉素軟膏，口服消炎藥物治療。如果為炎癥性出血或化驗(yàn)查到滴蟲者，甲硝唑(滅滴靈)0.2g?溶解后放入 *** 1?次/d，連用7?天。合并其他特異性 *** 炎者按相應(yīng)的治療原則處理。極少數(shù) *** 側(cè)壁有息肉狀物，應(yīng)取出后病理檢查。病理檢查為 *** 葡萄狀肉瘤，需化療及行根治性手術(shù)。

3. *** 手術(shù)修補(bǔ)術(shù)?凡有尿瘺及糞瘺形成者，均需手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)修補(bǔ)的原則：

(1)一般應(yīng)等待3～6?個(gè)月，待炎癥消退、瘢痕軟化、局部血供恢復(fù)正常后再行手術(shù)。

(2)膀胱內(nèi)有結(jié)石伴炎癥者，應(yīng)在控制炎癥后行取石和修補(bǔ)術(shù)。

(3)對(duì)月經(jīng)定期來潮者，應(yīng)在月經(jīng)凈后3～7?天內(nèi)手術(shù)。

(4)必要時(shí)術(shù)前給地塞米松，促使瘢痕軟化。

(5)術(shù)前3～5?天用1/5000?高錳酸鉀液坐浴，糞瘺修補(bǔ)者術(shù)前3?天進(jìn)少渣飲食，并口服抗生素諾氟沙星或甲硝唑控制腸道細(xì)菌。

(6)尿瘺修補(bǔ)術(shù)后需留置導(dǎo)尿管7～14?天，保證膀胱引流持續(xù)通暢，防止發(fā)生尿路感染，糞瘺修補(bǔ)術(shù)后服用阿片堿，控制4～5?天不排便。

4. *** 粘連分離術(shù)?長期留置 *** 內(nèi)的異物可造成 *** 粘連或部分 *** 閉鎖，應(yīng)予手術(shù)分離。Le?SQ?報(bào)道一位21?歲女性主訴 *** 困難及分泌物惡臭5?年，兩年來因不孕癥多方求醫(yī)，檢查發(fā)現(xiàn) *** 后穹隆有觸痛性團(tuán)塊， *** 中段有環(huán)形肉芽組織增生，肉眼組織頂端有小孔排出膿性分泌物。 *** 超聲證實(shí)后穹隆有5.4cm×5.0cm×5.1cm?的混合性包塊；嘗試從該孔注入造影劑，顯示 *** 內(nèi)圓柱形物體輪廓，未見子宮及輸卵管，盆腔MRI?提示一3.8cm×2.8cm?杯形物體，其外包繞較厚的液體及軟組織，由此確定異常 *** 穹隆是由異物及包繞異物的肉芽組織增生所形成。遂瘺口切開并擴(kuò)張，見大量惡臭分泌物排出，分離周圍增生組織，將深埋其中的塑料瓶蓋(3.2cm×2.2cm)取出，切除多余的瘢痕組織，使 *** 頂端加寬加深。術(shù)后放置 *** 模具以防再次粘連，該例患者對(duì)于異物的存在無任何記憶，長期肉芽組織增生包繞使 *** 上端閉鎖，瘺孔的形成是其外觀看似宮頸外口，診斷較為困難，需借助輔助檢查如盆腔MRI?等。

5.剖腹探查術(shù)? *** 異物所致的并發(fā)癥中，大多數(shù)經(jīng) *** 手術(shù)即可解決，極少數(shù)者須剖腹探查，如 *** 異物導(dǎo)致的盆腔膿腫，闊韌帶膿腫，輸尿管 *** 瘺等，或曾經(jīng)行剖腹手術(shù)時(shí)異物遺留于 *** 頂端。Hemelt?報(bào)道一位70?歲婦女因 *** 脫垂經(jīng)腹行骶骨 *** 固定術(shù)，術(shù)后自述慢性盆腔痛及大量 *** 排液。盆腔拍片提示一“針形”物質(zhì)為于 *** 斷端，即行剖腹探查取異物，發(fā)現(xiàn)是一小段醫(yī)用棉簽由于疏忽遺留于 *** 斷端。Binstock?報(bào)道該患者 *** 內(nèi)有一4cm?堅(jiān)硬物體，在全麻下取出，是一個(gè)氣霧除臭劑的蓋，因該患者同時(shí)合并輸尿管 *** 瘺、膀胱 *** 瘺及直腸 *** 瘺，故剖腹行輸尿管膀胱吻合術(shù)和膀胱 *** 瘺修補(bǔ)術(shù)，以及經(jīng) *** 行 *** 壁修補(bǔ)術(shù)。

6.治療中毒性休克綜合征?強(qiáng)化的支持治療是搶救成功的關(guān)鍵。

(1)初期以補(bǔ)充液體和電解質(zhì)開始，并監(jiān)測中心靜脈壓、肺楔壓和尿量以指導(dǎo)治療。

(2)及早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和病原菌的培養(yǎng)。

(3)血壓過低時(shí)可應(yīng)用多巴胺；納洛酮可以通過拮抗內(nèi)啡肽作用來糾正低血壓。如果出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征，需機(jī)械通氣；出現(xiàn)腎衰時(shí)，需要血液透析。

(4)確診后及早應(yīng)用皮質(zhì)激素可減少疾病的危害和縮短發(fā)熱病程。

(5)雖然金葡菌不存在血循環(huán)中，還是應(yīng)該用耐β內(nèi)酰胺酶的抗生素如萘夫西林(乙氧萘青霉素)、苯唑西林(苯唑青霉素)或甲氧西林(甲氧苯青霉素)靜脈點(diǎn)滴或肌內(nèi)注射，如果對(duì)青霉素過敏，可改用萬古霉素500mg。有腎損傷時(shí)必須減少劑量。

13并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥有：

1. *** 瘺

2.易位進(jìn)入鄰近器官?進(jìn)入膀胱可形成膀胱結(jié)石；或穿透 *** 穹隆進(jìn)入盆腔，形成盆腔異物，闊韌帶異物等。

3.盆腔感染、膿腫形成

4. *** 粘連、部分 *** 閉鎖

5.宮頸瘢痕

6.中毒性休克綜合征(toxic?shock?syndrome，TSS)

14預(yù)后及預(yù)防 預(yù)后：并發(fā)中毒性休克者有3%～6%的病死率。

預(yù)防：對(duì)于有 *** 出血、分泌物增多、 *** 異物感及尿急尿痛的就診患者，尤其是 *** 應(yīng)認(rèn)真查明病因、積極治療、防止并發(fā)癥的發(fā)生。

15流行病學(xué)*** 異物在臨床上并非少見， *** 異物可發(fā)生于任何年齡，國內(nèi) *** 多見，也可見于精神病成人患者；國外正常成人婦女也時(shí)有發(fā)生。

16特別提示 對(duì)于有 *** 出血、分泌物增多、 *** 異物感及尿急尿痛的就診患者，尤其是 *** 應(yīng)認(rèn)真查明病因、積極治療、防止并發(fā)癥的發(fā)生。

治療 *** 異物的穴位 膀胱

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