DES治療裸支架內(nèi)再狹窄優(yōu)于球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)放射

DES治療裸支架內(nèi)再狹窄優(yōu)于球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)放射

德國(guó)慕尼黑科技大學(xué)Dibra等進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析,涉及SISR、RIBS-Ⅱ、TAXUS-Ⅴ ISR及ISAR-DESIRE等4項(xiàng)隨機(jī)研究。共有1230例冠心病患者發(fā)生裸金屬支架(BMS)內(nèi)再狹窄,其中730例接受藥物洗脫支架(DES)再治療,500例接受球囊擴(kuò)張和(或)血管內(nèi)放射治療(常規(guī)組)。結(jié)果顯示,DES組靶病變血運(yùn)重建率顯著低于常規(guī)組。術(shù)后6~9個(gè)月冠脈造影隨訪顯示,DES組支架內(nèi)再狹窄率顯著低于常規(guī)組,術(shù)后9~12月臨床隨訪表明兩組支架內(nèi)血栓形成率和死亡率無(wú)顯著差異。

心臟支架有幾種都長(zhǎng)什么樣子？

心臟支架(Stent)又稱冠狀動(dòng)脈支架，是心臟介入手術(shù)中常用的醫(yī)療器械，具有疏通動(dòng)脈血管的作用。心臟支架最早出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，經(jīng)歷了金屬支架、鍍膜支架、可溶性支架的研制歷程，主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金。

一心臟支架有哪些構(gòu)造？

心臟支架使用的物料有不銹鋼，鎳鈦合金或鈷鉻合金，而不同支架又有不同的構(gòu)造：

1、傳統(tǒng)支架（bare-metal stent），單純的金屬網(wǎng)狀管。

2、涂藥支架（drug-eluting stent），以藥物抑制管道細(xì)胞增殖防止血栓的形成而展開(kāi)支架。

3、覆蓋式支架。

二好的支架應(yīng)該有哪些特征

靈活；示蹤性好；頭端小；不透x光；抗血栓；生物相容性好；擴(kuò)張性能可靠；支撐力好；覆蓋好；表面積?。环狭黧w力學(xué)

三什么人適合做支架呢？

1.急性心肌梗塞

心梗發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快到有條件的醫(yī)院進(jìn)行介入治療，快速開(kāi)通已經(jīng)閉塞的血管，其心功能恢復(fù)的效果比溶栓、藥物治療都要好。

2.不穩(wěn)定型心絞痛

因有可能演變成急性心肌梗塞，適宜放置心臟支架。

3.勞力型心絞痛

患者走路稍遠(yuǎn)一點(diǎn)，可能出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適癥狀。而安靜地坐著或休息一會(huì)兒，癥狀就會(huì)緩解。

4.法洛四聯(lián)癥

患者冠狀動(dòng)脈解剖異常，經(jīng)皮右室流出道置入心臟支架較單純外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。

5.復(fù)雜先心病

重度肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈閉鎖等復(fù)雜先心病，適宜經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)放置支架。

四使用方法

治療時(shí)，醫(yī)生先將極細(xì)的導(dǎo)管通過(guò)血管伸到動(dòng)脈狹窄的部位；然后，用一個(gè)可充盈的膠皮氣球?qū)ⅹM窄部位撐開(kāi)；最后，將動(dòng)脈支架撐在已被擴(kuò)張的動(dòng)脈狹窄處，防止其回縮。退出所有的導(dǎo)管后，動(dòng)脈支架就留在了已經(jīng)被擴(kuò)張的動(dòng)脈狹窄處。

五使用時(shí)間

支架在植入術(shù)后6～8月時(shí)可出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，也就是說(shuō)支架內(nèi)可以出現(xiàn)再堵塞。最初金屬支架年代再狹窄的發(fā)生率約20%（15%～40%）；藥物支架時(shí)代再狹窄發(fā)生率下降到9%左右。如果術(shù)后半年時(shí)復(fù)查冠脈造影，未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，一般說(shuō)來(lái)以后就很少會(huì)出現(xiàn)再狹窄了。

六費(fèi)用問(wèn)題

服用問(wèn)題這個(gè)要看什么樣的支架、什么醫(yī)院、什么地域，差異還是蠻大的。國(guó)內(nèi)價(jià)格一般在3萬(wàn)-5萬(wàn)，國(guó)外一般要高一些。當(dāng)然國(guó)外要好一些，比如新加坡、英國(guó)有可溶解支架。

請(qǐng)教關(guān)于心臟支架手術(shù)的幾個(gè)問(wèn)題，謝謝

1.介入手術(shù)植入支架是沒(méi)有明確的年齡限制的，20歲可以，50歲可以，90歲也可以，關(guān)鍵是看你這個(gè)符合不符合支架植入的適應(yīng)癥范圍。
2.去年到今年有一段距離了，情況會(huì)發(fā)生變化，更重要的是，我們介入手術(shù)就是要在造影條件下進(jìn)行的，支架植入的效果也是在造影條件下判斷的。國(guó)內(nèi)很多都是一次同時(shí)做的，國(guó)外比如美國(guó)則很多分為兩次進(jìn)行，第一次造影，然后確定方案，隔不久進(jìn)行第二次手術(shù)。
3.支架本身是沒(méi)有使用年限的，最初是用一個(gè)球囊擴(kuò)張，但是血管有彈性會(huì)回縮，所以人聰明呀，用個(gè)支架支撐著，但是因?yàn)橐驗(yàn)檠軆?nèi)堵住是因?yàn)檠?，介入手術(shù)本身也會(huì)造成血小板更加聚集在局部造成血栓，所以要手術(shù)期間抗凝，術(shù)后抗血小板聚集。目前是使用阿斯匹林+氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療已經(jīng)有很大改善，但是異物植入會(huì)有局部增生，嚴(yán)重的也可以造成再狹窄，人們又發(fā)明藥物洗脫支架，使用雷帕霉素或者紫杉醇這樣的免疫抑制劑放在支架上，抑制增生。總之技術(shù)是不斷進(jìn)步中的。但是不能保證絕對(duì)不會(huì)發(fā)生再狹窄的。支架是由手術(shù)醫(yī)生看情況定的，因?yàn)椴煌懿∽兙植壳闆r不同，要選擇不同支架的，就是手術(shù)用的導(dǎo)管都有不同的，還有手術(shù)者的習(xí)慣問(wèn)題了。當(dāng)然你也可以選擇是普通金屬支架還是藥物涂層支架，是國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口的，國(guó)產(chǎn)的價(jià)格便宜多。效果其實(shí)很難講，國(guó)產(chǎn)的也未必都不行。
4.這個(gè)CCTV怎么說(shuō)的，我不清楚，但是這個(gè)就是針對(duì)血管堵塞采用一種有效治療方法。我們醫(yī)生不管CCTV怎么說(shuō)的
5.這個(gè)單個(gè)70%以上血管狹窄應(yīng)該介入治療是適應(yīng)癥，14毫米是長(zhǎng)病變，但是還不算彌漫性病變，所以也是支架植入的適應(yīng)癥，如果是彌漫性長(zhǎng)病變，那么倒還不一定是支架植入了，特別是伴有糖尿病的患者，那么可能是旁路移植效果更好了。具體手術(shù)也是要看手術(shù)的情況，怎么樣把血管用球囊充分?jǐn)U張開(kāi)來(lái)，這個(gè)是手術(shù)者考慮的事情了。

心臟支架手術(shù)危險(xiǎn)有多大

心血管疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的頭號(hào)殺手。自上世紀(jì)初開(kāi)始，人們就為治療冠心病進(jìn)行不懈的努力，人類最初從緩解癥狀來(lái)解決其帶來(lái)的痛苦，之后逐漸發(fā)展出手術(shù)根治和球囊支架治療等手段。順應(yīng)當(dāng)今科技發(fā)展潮流，藥物緩釋支架應(yīng)運(yùn)而生。

普通的病人及其家屬，可能更關(guān)心，我該選擇什么樣的手術(shù)方式呢?

藥物支架、裸支架孰優(yōu)孰劣

早在上世紀(jì)70年代，醫(yī)學(xué)工作者嘗試用球囊來(lái)擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈，但單純的擴(kuò)張容易發(fā)生術(shù)后的再次狹窄，人們敏銳地發(fā)現(xiàn)，血管被擴(kuò)張后植入金屬支架能很好地防止血管的再次“塌方”。但是新的問(wèn)題又出來(lái)了，不安分的病變血管會(huì)很快生長(zhǎng)出過(guò)多的細(xì)胞來(lái)包繞侵蝕金屬支架，使其發(fā)生再狹窄。

那么，什么是藥物緩釋支架呢?聰明的研究者發(fā)現(xiàn)，給金屬裸支架穿上一層化療藥物的“外衣”，如紫杉醇、絲裂霉素等，可以降低再狹窄的發(fā)生，稱之為藥物緩釋支架(DES)。美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2003年批準(zhǔn)了DES應(yīng)用于臨床冠狀動(dòng)脈治療之中，人們似乎在這場(chǎng)冠心病治療的拉鋸戰(zhàn)中看到了勝利的曙光，甚至有人開(kāi)始慶祝與疾病斗爭(zhēng)中取得了又一勝利果實(shí)。

但是，實(shí)際情況是，藥物緩釋支架只是較金屬裸支架可降低術(shù)后早期支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，它的遠(yuǎn)期療效尚未認(rèn)定，且遠(yuǎn)期血栓發(fā)生率高于金屬裸支架。所以，藥物緩釋支架并不能完全取代金屬裸支架，更談不上取代藥物治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(又稱冠脈搭橋術(shù)，CABG)在冠心病治療中的作用和地位。

此外，費(fèi)用是DES使用中無(wú)法忽略的重要問(wèn)題。瑞典有報(bào)道顯示，使用藥物緩釋支架半年醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有因?yàn)槠浏熜Ф档?，雖然降低了術(shù)后的再狹窄率，但為此要多花費(fèi)18 000美元。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，如果以藥物緩釋支架取代目前的金屬裸支架，其全國(guó)的醫(yī)療預(yù)算將要增加至少1個(gè)百分點(diǎn)。如此巨大的醫(yī)療開(kāi)支，無(wú)論對(duì)個(gè)人還是國(guó)家，都是難以負(fù)擔(dān)的。眾所周知，國(guó)內(nèi)應(yīng)用藥物緩釋支架的費(fèi)用是極其昂貴的。在醫(yī)療保障體系尚不完善的中國(guó)，能否廣泛使用藥物緩釋支架是值得慎重考慮的問(wèn)題。

“搭橋”與“支架”不可相互替代

上世紀(jì)60年代，冠脈搭橋術(shù)成為冠心病治療的有效措施，通過(guò)大量的臨床試驗(yàn)對(duì)比證實(shí)，外科治療冠心病三支病變、左主干病變和合并糖尿病等比單純藥物治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，因?yàn)樾Ч鞔_和創(chuàng)傷小，得到迅速普及，并很快超過(guò)外科治療的數(shù)量?？v觀冠心病治療發(fā)展的歷史，人類應(yīng)用了眾多治療手段，但冠心病的治療始終在朝著一個(gè)方向發(fā)展，那就是更加安全、更加有效、更加經(jīng)濟(jì)和微創(chuàng)。

一個(gè)問(wèn)題自然會(huì)縈繞在患者和醫(yī)生的心頭——CABG和DES到底孰優(yōu)孰劣?循證醫(yī)學(xué)早已證實(shí)，外科治療和介入治療均有各自最佳的手術(shù)適應(yīng)證，兩者不可互相替代。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)因?yàn)槠錁O高的再狹窄發(fā)生率(30%?60%)，使其使用受到限制，在球囊擴(kuò)張后植入支架(金屬裸支架)可降低再狹窄的發(fā)生率，但仍然在20%上下。因此，對(duì)于簡(jiǎn)單的血管病變(單支局限血管病變)是經(jīng)皮冠脈介入(PCI)較好的適應(yīng)證，而對(duì)于復(fù)雜病變(多支彌漫病變，尤其合并糖尿病、三支病變、左主干病變、心功能不全等)外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍是最佳的選擇。

以阜外心血管病醫(yī)院近幾年的臨床病例為例，接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病例大多是無(wú)法進(jìn)行介入治療的病例，或者是估計(jì)療效不佳的病例，如慢性完全閉塞病變、糖尿病和左心功能不全等病例。盡管接受外科治療病例的危險(xiǎn)程度越來(lái)越高，但是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)際的手術(shù)死亡率卻越來(lái)越低。阜外心血管病醫(yī)院近幾年的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡率穩(wěn)定在0.7%?0.8%。

外科手術(shù)仍是有效治療手段

人們往往容易對(duì)外科手術(shù)的大創(chuàng)傷、大出血感到恐懼，對(duì)術(shù)后不適或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及術(shù)后恢復(fù)緩慢等心存疑慮，所以對(duì)已得到證實(shí)的、長(zhǎng)期有效的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)產(chǎn)生了“移情別戀”的想法，開(kāi)始尋找下一位“女神”。

其實(shí)，現(xiàn)代外科技術(shù)的日益進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)、麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，已經(jīng)超越了常人的想象，外科手術(shù)已不再是讓人望而卻步的事了。例如，傳統(tǒng)方法進(jìn)行CABG，要在大腿上切一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的切口以取出一段大隱靜脈做“橋血管”，而現(xiàn)在在內(nèi)窺鏡輔助下取大隱靜脈，只需在腿上切兩個(gè)小小的切口，就能取出完整的靜脈，不會(huì)留下長(zhǎng)長(zhǎng)的瘢痕，也大大減少了腿部感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了早期下床活動(dòng)。同樣，不用切開(kāi)胸骨就能完成性命攸關(guān)的搭橋手術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。1996年國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展了胸骨旁小切口下的冠脈搭橋手術(shù)，1999年阜外醫(yī)院也先后實(shí)施了胸腔鏡輔助的冠脈搭橋手術(shù)，均取得了良好的效果。而機(jī)器人輔助的CABG術(shù)的出現(xiàn)，已經(jīng)將手術(shù)創(chuàng)傷減小到最少，只需在胸壁上開(kāi)3個(gè)“小窗”，運(yùn)用機(jī)械手的遙控操作即可完成手術(shù)。

體外循環(huán)技術(shù)的出現(xiàn)促進(jìn)了心臟外科的發(fā)展，同時(shí)它也能引起全身的炎性反應(yīng)，造成重要臟器的損傷，延緩術(shù)后恢復(fù)。非體外循環(huán)技術(shù)下冠脈搭橋術(shù)(OPCAB)就是在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行手術(shù)操作，避免了體外循環(huán)引起的并發(fā)癥，減少了患者手術(shù)創(chuàng)傷，加快了康復(fù)時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)最常用的乳內(nèi)動(dòng)脈橋具有極高的遠(yuǎn)期通暢率，這是目前任何一種治療方式都還無(wú)法比擬的。研究顯示，乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支的血管橋5年通暢率達(dá)96%，而10年仍高達(dá)93%，這比目前幾個(gè)有關(guān)藥物緩釋支架臨床研究的一年通暢率還高。因此，在目前的“藥物支架時(shí)代”，外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍具有一席之地，仍是冠心病最有效的治療手段之一。

通常術(shù)后的疼痛、氣管插管輔助呼吸等帶來(lái)的不適，較長(zhǎng)時(shí)間住在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等，都會(huì)使患者術(shù)后產(chǎn)生精神焦慮、緊張，這些都為患者選擇手術(shù)治療帶來(lái)了擔(dān)憂、恐懼?，F(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步完善了手術(shù)后康復(fù)的效果。如麻醉快通道技術(shù)，就是要求術(shù)后即刻或術(shù)后1小時(shí)內(nèi)拔去氣管插管，以便病人盡早回到普通病房;術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的普遍采用，消除了疼痛給病人帶來(lái)的痛苦。這些都減少了心理負(fù)擔(dān)和身體上的痛苦，讓患者能更加舒適、安全、快速地康復(fù)出院。

全國(guó)心臟病專科醫(yī)院排名

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