食管多普勒超聲有助急診重癥病情評估

食管多普勒超聲有助急診重癥病情評估

美國Rodriguez等報告,食管多普勒超聲(EDP)血流動力學(xué)檢查可改變醫(yī)師對急診重癥患者病情的判斷,增強(qiáng)其評估患者病情的信心,但并不能改變醫(yī)師對患者的急診治療方案。[Am J Emerg Med2006,24(6):658]

血流動力學(xué)評估方法多為有創(chuàng)檢查,如肺動脈導(dǎo)管,不適用于急診。經(jīng)食管超聲心動圖雖為無創(chuàng)檢查,但技術(shù)復(fù)雜,開展困難。食管多普勒超聲可提供血流動力學(xué)參數(shù),且檢查過程中并發(fā)癥少。

該研究納入55例危重肺水腫患者,這些患者病因不明,并伴有持續(xù)低血壓、乳酸酸中毒癥狀。首先由醫(yī)師評價患者心輸出量、體循環(huán)阻力、休克分類,填寫治療計劃,并對醫(yī)師的評估和治療信心進(jìn)行評分。然后根據(jù)食管多普勒超聲血液動力學(xué)檢查結(jié)果,醫(yī)師再次評估病情并制定治療方案。分析食管多普勒超聲是否會對治療和醫(yī)師的治療信心產(chǎn)生影響。

結(jié)果顯示,在獲得食管多普勒超聲血流動力學(xué)檢查結(jié)果后,醫(yī)師對52%患者的休克狀況評估發(fā)生改變,醫(yī)師治療信心明顯增強(qiáng),68%患者的治療方案改變。病歷資料回顧發(fā)現(xiàn),存在類似比例的治療方案改變。與食管多普勒超聲相比,醫(yī)師經(jīng)驗性判斷心輸出量和體循環(huán)阻力尚欠準(zhǔn)確。

趙博文的業(yè)績一覽

1.左心聲學(xué)造影現(xiàn)狀 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 1993年9卷5期, 347~349 趙博文，王新房.
2.心肌聲學(xué)造影的應(yīng)用 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 1994年10卷3期198 ~200 趙博文，王新房.
3.超聲對比劑 國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊 1995年18卷4期224~225趙博文，王新房.
4.聲振微氣泡右心聲學(xué)造影20例報告 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志1995年11卷2期 95~99趙博文，王新房.
5.經(jīng)食道超聲心動圖診斷房間隔瘤2例 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 1995年11卷5期 319~320 趙博文 高敏 范妙英 壽金朵 夏萍
6.經(jīng)食道超聲心動圖臨床應(yīng)用49例 浙江醫(yī)學(xué)1995年17卷6期321~325 趙博文 冼棠超 高敏，范妙英 壽金朵
7.經(jīng)食道超聲心動圖在心臟病手術(shù)中的應(yīng)用 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志1995年11卷增刊1號23 趙博文 高敏，范妙英 壽金朵
8.經(jīng)食道超聲心動圖診斷房間隔瘤 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 1995年11卷增刊1號 104 趙博文 高敏，范妙英 壽金朵
9.左室條束改變155例分析 浙江醫(yī)學(xué) 1996年第18卷3期 149~150何紅 冼棠超 趙博文
10.彩色多譜勒血流顯像診斷永存動脈干3例 浙江醫(yī)學(xué) 1996年第18卷4期 252~253 沈同芳 趙博文 范妙英 壽金朵
11.前上縱隔纖維粘液肉瘤心腔內(nèi)轉(zhuǎn)移1例 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志1996年12卷5期 Page 68 趙博文 范妙英 壽金朵 冼棠超
12.術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖對二尖瓣位St.Jude碟瓣的評估 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志1997年13卷3期31~33 趙博文 范妙英 壽金朵
13.經(jīng)食管超聲心動圖診斷Ebstein畸形 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 1997年13卷2期 139~140 趙博文 冼棠超 范妙英 壽金朵
14.術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖在主動脈深插管監(jiān)測中的應(yīng)用 浙江醫(yī)學(xué)1998年第20卷3期 163 李洪根 趙博文 范妙英 壽金朵 呂江紅
15.Intraoperative transesophageal echocardiographic assessmentof St.Jude Medical (SJM) mitral valve. Journal of Cardiology 1998 Vol Supplement II, 1998 Page 149 Zhao Bo-wen; Fan Miao-yin, Shou Jin-duo, Fan Xiao-min, Mizushige K, Matsuo H.
16.Transesophageal contrast echocardiography improving diagnosis of interatrial shunting in patients with atrial septal aneurysm Journal of Cardiology 1998 Vol 32 Supplement II, 1998 Page 150 Zhao Bo-wen; Fan Miao-yin, Shou Jin-duo, Fan Xiao-min, Mizushige K, Matsuo H
17.Assessment of myocardial viability in patients with chroniccoronary artery disease: comparison of myocardial contrastechaocardiography(MCE) and low dose dobutamine stressechocardiography Journal of Cardiology 1998 Vol Supplement II,1998, 129 Zhao Bo-wen. Mizushige K. Watanabe K. Takagi Y. Ueda T. Iwado Y. Kondo I. Matsuo H.
18.心臟手術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測的應(yīng)用 中國胸心血管外科臨床雜志 1999年第6卷1期, 33~34, 何啟才 趙博文 李澤堅 王永清 酈志軍 葉偉文
19.Incidence and clinical significance of interatrial shunting in patients with atrial septal aneurysm detected by contrast transesophageal echocardiography Angiology 1999, Vol 50, 745~753, Bo-wen Zhao, Katsufumi Mizushige, Tang-chao Xian, Hirohide Matsuo
20.彩色多普勒超聲心動圖診斷先天性三尖瓣閉鎖 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志1999年15卷增刊1號, 64, 孫亞萍 趙博文
21.聲學(xué)造影經(jīng)食道超聲心動圖對房間隔膨出瘤心房水平分流的研究中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 1999年15卷增刊1號, 65,
22.心肌聲學(xué)造影與多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖對慢性冠心病行PTCA術(shù)患者的心肌功能及血流灌注特點(diǎn)的對照研究 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 1999年15卷增刊1號 ,174, 趙博文 水重克文 渡邊一史 高木雄一郎 植田 孝 古本 涉 巖藤泰慶 近藤 功 松尾裕英
23.心臟手術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測的應(yīng)用 中華胸心血管外科雜志2000年第16卷1期, 42, 何啟才 趙博文 李澤堅 王永清 酈志軍 葉偉文
24.心肌聲學(xué)造影與多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖對慢性冠心病行PTC術(shù)患者的心肌功能及血流灌注特點(diǎn)的對照研究 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2000年2卷 增刊 Page 44 趙博文 楊倩 范曉明 湯富剛 范妙英 呂江紅 壽金朵 冼棠超 水重克文 渡邊一史 植 田孝 高木雄一郎 松尾裕英25.彩色多普勒超聲心動圖診斷先天性三尖瓣閉鎖 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志2001年15卷 , 64, 孫亞萍 趙博文
26.彩色多普勒超聲心動圖及心臟聲學(xué)造影診斷先天性三尖瓣閉鎖 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 2001年17卷 11期, 874~ 875, 盧一丹 趙博文
27.經(jīng)心外膜超聲心動圖在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用 中華胸心血管外科雜志 2001年第17卷6期,345, 何啟才何正富 趙博文
28.聲學(xué)造影經(jīng)食管超聲心動圖對房間隔膨出瘤心房水平分流的研究 中華超聲影像學(xué)雜志 2002年第11卷3期，181~ 182。趙博文 壽金朵 呂江紅 范妙英 范曉明 湯富剛 徐海珊 楊倩 冼棠超
29.自制聲振微氣泡心臟聲學(xué)造影在先天性心臟病診斷中的應(yīng)用研究中國超聲診斷雜志，2002年第 3卷 第2 期89~91。馬新光 趙博文壽金朵 范妙英 呂江紅 范曉明 湯富剛 徐海珊 楊 倩 冼棠超
30.術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖對心臟瓣膜成形術(shù)的監(jiān)測評估研究中國心血管雜志 2002年第 7卷 第 4期 286~287 趙博文 何啟才 周大春 王永清 范曉明 湯富剛 范妙英 壽金朵 呂江紅 徐海珊
31.床邊彩色多普勒超聲心動圖在急診及ICU/CCU中的應(yīng)用價值研究 中華急癥醫(yī)學(xué)雜志 2002年 11卷 第3期, 206, 趙博文 鮑德國 潘孔寒 范曉明 湯富剛 范妙英 壽金朵 呂江紅 徐海珊 冼棠超
32.術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖在體外循環(huán)主動脈深插管監(jiān)測中的應(yīng)用研究 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 2002年第18卷第8期, 599~600, 趙博文 呂江紅何啟才 陳自立 周大春 范妙英 壽金朵 湯富剛 范曉明 徐海珊
33.彩色多普勒超聲心動圖及心臟聲學(xué)造影診斷主-肺動脈間隔缺損中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 2002年第18卷第9期 趙博文 呂江紅 徐海珊 壽金朵 范妙英 湯富剛 范曉明
34.胎兒超聲心動圖檢測胎兒心律失常及其臨床意義 中華超聲影像學(xué)雜志2002年第11卷8期506~507。趙博文 宋伊麗 陳湫波 徐海珊 壽金朵 呂江紅 湯富剛 范妙英 范曉明 冼棠超
35.彩色多普勒超聲心動圖診斷鈍性外傷性室間隔缺損1例 中華超聲影像學(xué)雜志2002年第11卷10 期 615趙博文 范妙英 徐海珊 壽金朵 湯富剛 呂江紅 范曉明
36.Evaluation of valvuloplasty using intraoperative transesopghagealechocardiography(TEE). Clinical Medical Journal of China.Scientific Sessions Abstracts of The 13th Congress of the International Cardiac Doppler Society(ICDS), Vol 9 Supplement P 62. Zhao Bowen, He Qicai, Zhou Dacun, Wang Yongqing, FanXiaomin, Tang Fugang, Fan Miaoying, Shou Jindou, Lu Jianghong,Xu Haishan
37.諧波成像在胎兒超聲心動圖中的應(yīng)用研究 中華超聲影像學(xué)雜志2002年第11卷11 期 673~675. 趙博文 壽金朵 徐海珊 呂江紅范妙英 湯富剛 范曉明
38.胎兒超聲心動圖檢測胎兒三尖瓣反流及其臨床意義 中華超聲影像 學(xué)雜志2002年第11卷11期 694~695 趙博文 宋伊麗 徐海珊 呂江紅 壽金朵 湯富剛 范妙英 范曉明
39.彩色多普勒超聲診斷移植腎動脈重度狹窄 1例 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 2002年第18卷第11期878 徐海珊 馮劍 趙博文
40.術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測冠狀動脈旁路移植術(shù)同期二尖瓣成形 術(shù)1例。中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 2003年第19卷第1期 64~65 潘美 趙博文 姚向平 王永清
41.彩色多普勒超聲對外周血管假性動脈瘤的診斷價值。浙江臨床醫(yī)學(xué)2003年第5卷1期 64 呂江紅 范曉明 趙博文 湯富剛 范妙英 壽金朵
42.A comparison study of harmonic imaging (HI) and fundamental imaging (FI) in fetal echocardiography。Journal of ZhejiangUniversity(SCIENCE). 2003年4(3): 374~377 Zhao Bo-wen, Tang Fu-gang, Shou Jin-duo, Xu Hai-shan，Lu Jiang-Hong, Fan Miao-yin, Fan Xiao-min, Pan Mei
43.超聲診斷胎兒單心室并永存動脈干1例 中華超聲影像學(xué)雜志 2003年第12卷 6期 384 潘美 趙博文
44.胎兒超聲心動圖檢測胎兒房性期前收縮的臨床研究 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 2003年第19卷第7期 趙博文 潘美 宋伊麗 壽金朵 呂江紅 徐海珊 湯富剛
45.胎兒超聲心動圖對胎兒心臟內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)的觀察及其臨床意義中華超聲影像學(xué)雜志 2003年第12卷 8 期 趙博文 潘美 宋伊麗 壽金朵 呂江紅 徐海珊 湯富剛 范曉明 范妙英
46.頻譜多普勒及 M型超聲心動圖檢測胎兒心律失常的臨床應(yīng)用研究 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志2003年19卷8期591~594 趙博文 湯富剛 潘美徐海珊 壽金朵 呂江紅 范曉明
47.M型及多普勒超聲心動圖對擴(kuò)張型心肌病患者Tei Index 的對照研究 臨床超聲學(xué)雜志 2004年 6卷1期 7~11 趙博文 潘 美 壽金朵 徐海珊 呂江紅 湯富剛 范曉明 林 莎
48.室間隔缺損并雙腔右心室伴感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)贅生物1例 中華超聲影像學(xué)雜志 2004年13卷2期 156 趙博文 潘美
49.Tei 指數(shù)綜合評估正常胎兒心室功能的定量研究. 中華超聲影像學(xué)雜志 2004年 13卷3期 165~169 趙博文 潘 美 湯富剛 范曉明 壽金朵 呂江紅 徐海珊 林 莎
50.Clinical applications of fetal echocardiography in detection offetal arrhythmia : a retrospective evaluation of 451 fetuses Chinese Medical Journal. ZHAO Bowen 趙博文, ZHANG Songying 張松英 Pan Mei 潘美, XU Haishan 徐海珊, SHOU Jinduo 壽金朵, LU Jianghong 呂江紅,TANG Fugang 湯富剛, FAN Miaoying 范妙英, FAN Xiaoming范曉明 and Lin Sha 林莎 2004 Vol 117 3期 474~477
51.彩色多普勒超聲心動圖診斷兒童主動脈縮窄. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004年20卷3 期 221~222 趙博文 潘 美 羅葉旋 呂江紅 壽金朵 徐海珊 林 莎
52.彩色多普勒超聲心動圖診斷冠狀動脈—肺動脈瘺 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004年20卷 4期 307~309 趙博文 潘 美 湯富剛 壽金朵 呂江紅 徐海珊 林 莎
53.胎兒超聲心動圖的研究進(jìn)展. 國外醫(yī)學(xué)計劃生育分冊. 2004, 23卷2期 潘美, 趙博文
54.胎兒超聲心動圖檢測胎兒心律失常及其臨床意義 中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2004年 39卷6期 365~368 趙博文 潘 美 張松英 宋伊麗 徐海珊 壽金朵 呂江紅 林 莎 唐海林 1.《胎兒超聲心動圖對胎兒心血管畸形及心律失常的檢測研究》2002年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院中青年科研啟動基金 1.0萬元.
2.《胎兒超聲心動圖對胎兒心血管畸形及心律失常的檢測研究》2003年浙江省科學(xué)技術(shù)廳科技攻關(guān)項目，資助經(jīng)費(fèi)12萬元。
3.《急性冠脈阻塞和再灌注時收縮期及收縮期后室壁改變的動物試驗研究》2003年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院科學(xué)基金， 0.3萬元. 1.《臨床介入治療新趨勢》。山西高校聯(lián)合出版社。1995年9月。
2.《實用臨床心律失常診斷與治療》。復(fù)旦大學(xué)出版社。2003年9月。

消化系統(tǒng)之食管、胃、十二指腸疾病考點(diǎn)解析一

第一章　食管、胃、十二指腸疾病



第一節(jié)　胃食管反流病

大綱要求

一、發(fā)病機(jī)制

二、臨床表現(xiàn)

三、輔助檢查

四、診斷

五、治療與預(yù)防



反流性食管炎（RE）

非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）



（一）發(fā)病機(jī)制

兩方面問題：

1.抗反流防御機(jī)制減弱

2.反流物攻擊并損傷食管黏膜



1.抗反流防御機(jī)制，包括：

抗反流屏障

食管對反流物的清除能力

食管黏膜抵抗反流物損傷作用的能力



（1）抗反流屏障：

下食管括約?。↙ES）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等胃和食管交接部解剖結(jié)構(gòu)——共同維持LES高壓帶的抗反流功能。

LES——反流防御機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。

正常LES靜息壓（LESP）：10?30mmHg。



導(dǎo)致LESP下降的因素——

A.賁門失弛緩術(shù)后

B.某些激素（如縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）

C.食物（如高脂肪、巧克力等）

D.藥物（鈣通道阻滯劑、地西泮類）



LESP相對降低：

A.腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等）

B.胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）



一過性下食管括約肌松弛（TLESR）：

與吞咽無關(guān)的下食管括約肌自發(fā)性松弛——正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。

食管裂孔疝：腹段食管和部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔——使LES抗反流屏障功能被削弱。



（2）食管酸廓清功能：

正常情況下，食管可廓清食管內(nèi)的反流物：

①食管體部自上而下的蠕動推進(jìn)——清除大多數(shù)反流物：能力下降——GERD。

②唾液對殘余反流物——緩慢中和。

（3）食管黏膜屏障——食管上皮表面的黏液層、復(fù)層鱗狀上皮、上皮細(xì)胞間緊密連接以及黏膜下血供共同構(gòu)成。

長期吸煙、飲酒和神經(jīng)精神功能障礙——削弱食管黏膜屏障功能。



2.反流物對食管黏膜的攻擊作用

最主要——胃酸和胃蛋白酶；

膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶也參與。



（二）臨床表現(xiàn)

1.食管癥狀——典型：反流、燒心。



其他：

胸骨后疼痛、噯氣、吞咽困難，上腹部疼痛、燒灼感。

2.食管外癥狀

A.咽喉部和呼吸道癥狀——包括：慢性咳嗽、聲音嘶啞、哮喘、咽喉部的疼痛或異物感。

B.嬰幼兒患GERD會出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩。

3.并發(fā)癥

A.消化道出血——小量、反復(fù)出血，較少出現(xiàn)大量出血?？蓪?dǎo)致貧血。

B.食管狹窄——反復(fù)炎癥發(fā)生及愈合，瘢痕纖維化導(dǎo)致，多在食管遠(yuǎn)段。

C.Barrett食管——食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代——腺癌的發(fā)生率較正常人高10?20倍。



【高頻考點(diǎn)】Barrett食管：

在反流物的損傷和刺激下，食管遠(yuǎn)端的鱗狀上皮出現(xiàn)柱狀上皮化生——食管腺癌的癌前病變

（注意！不是鱗癌）。



（三）輔助檢查

1.內(nèi)鏡檢查（胃鏡）——最準(zhǔn)確、首選。



分級

洛杉磯分級法

正常

A級

B級

C級

D級

食管黏膜無破損

一個或一個以上黏膜破損，長徑＜5mm

一個或一個以上黏膜破損，長徑＞5mm，但沒有融合性病變

黏膜破損有融合，但＜75%的食管周徑

黏膜破損有融合，≥75%的食管周徑

【只為考試，簡化記憶】

內(nèi)鏡判斷食管炎程度的標(biāo)準(zhǔn)（洛杉磯分級法）

分級

標(biāo) 準(zhǔn)（簡化）

正常

A級

B級

C級

D級

（-）

<5mm

>5mm，不融合

融合，<75%周徑

融合，≥75%周徑



2.24小時食管pH監(jiān)測

判斷有無酸反流，為有無食管內(nèi)異常酸暴露提供客觀證據(jù)。

常用的觀察指標(biāo)：pH＜4的總百分比、pH＜4的次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長反流時間等。

檢查前至少3日停用：抑酸劑、促動力劑和鈣通道阻滯劑。

3.食管測壓——評價胃食管反流發(fā)生的病生理基礎(chǔ)。

可測定LES壓力、長度、松弛程度、食管蠕動能力、食管體部壓力及上食管括約肌功能等。

4.食管X線：敏感性較低。

但有助于鑒別診斷。

（四）診斷

1.反流癥狀——燒心、反流。

2.內(nèi)鏡檢查——確診。

3.食管pH監(jiān)測——內(nèi)鏡或X線檢查陰性者，如食管內(nèi)有異常酸暴露，則診斷成立。

4.質(zhì)子泵抑制劑試驗治療：經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑（雙劑量）治療1?2周后，如癥狀明顯改善則支持GERD診斷。

（五）治療及預(yù)防

1.一般治療：

避免飽餐及睡前2小時內(nèi)進(jìn)食，餐后不宜立即臥床；

減少引起腹壓增高的因素；

避免使用降低LES壓力的食物和藥物；

超重特別是腰圍過大患者——減輕體重。

2.藥物治療——主要！

藥物種類

特點(diǎn)

代表藥

抑酸劑

H2受體

拮抗劑

輕、中度患者或

維持治療階段

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁

質(zhì)子泵

抑制劑

作用強(qiáng)，特別適合癥狀嚴(yán)重及食管外癥狀。

療程：8-12周

奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑



續(xù)表

藥物種類

特點(diǎn)

代表藥

促胃腸

動力劑

通過增加LESP、改善食管蠕動功能、促進(jìn)胃排空作用，減少胃食管反流及食管酸暴露時間

多潘立酮、

莫沙比利、

依托必利

抗酸藥

臨時緩解癥狀

鋁碳酸鎂、

氫氧化鋁



3.維持治療

A.持續(xù)用藥——更適宜有并發(fā)癥者。

B.按需治療——以控制患者癥狀為前提，采用最小用藥劑量。

4.抗反流內(nèi)鏡或手術(shù)治療，適用于——

A.不能耐受長期服藥

B.由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病

5.并發(fā)癥的治療

A.狹窄者——內(nèi)鏡下擴(kuò)張。

B.Barrett食管發(fā)生重度不典型增生或早期癌變——及時行內(nèi)鏡或手術(shù)切除。



第二節(jié)　食管癌

大綱要求

一、病理

二、臨床表現(xiàn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療



典型癥狀——進(jìn)行性吞咽困難。

男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。



（一）病理（教材>大綱）

1.食管解剖分段：

（1）頸段：自食管入口至胸廓入口處。

（2）胸上段：胸廓上口至氣管分叉平面。

（3）胸中段——癌多見：氣管分叉平面至賁門口全長的上1/2。

（4）胸下段：氣管分叉平面至賁門口全長的下1/2。



2.食管癌組織學(xué)類型

（1）食管鱗狀細(xì)胞癌：高、中、低分化。



（2）食管腺癌：主要起源于食管下1/3的Barrett黏膜。

賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段——與食管下段癌不易區(qū)分。

（3）食管小細(xì)胞癌：極少見，來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。

3.癌前疾病，包括：

慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、食管管型、反流性食管炎和食管良性狹窄。

4.癌前病變

——鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度。

5.分期

——國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002年公布的食管癌TNM分期：

（1）T：原發(fā)腫瘤；

（2）N：區(qū)域淋巴結(jié)；

（3）M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。



【早期食管癌】

局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括：

A.原位癌

B.粘膜內(nèi)癌

C.粘膜下癌



6.食管癌的大體分型——一定要注意早期/中晚期？

具體分型

按肉眼或內(nèi)鏡所見

（早期）

A.隱伏型（充血型）——最早期，多為原位癌；

B.斑塊型——最多見；

C.糜爛型——癌細(xì)胞分化較差；

D.乳頭型，病變較晚

中晚期

A.髓質(zhì)型

管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。為均勻致密的實體腫塊

B.蕈傘型

瘤體呈蘑菇樣突起

C.潰瘍型

潰瘍深入肌層，阻塞程度較輕

D.縮窄型

（硬化型）

形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞

E.腔內(nèi)型

瘤體呈息肉樣向管腔內(nèi)突出，有蒂與食管壁相連。2011年增加



【應(yīng)試簡化】中晚期

A.髓質(zhì)型

B.蕈傘型

C.潰瘍型

D.縮窄型

E.腔內(nèi)型



【應(yīng)試口訣】洋傘雖窄，能護(hù)內(nèi)人。

7.擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

（1）直接擴(kuò)散：很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。

（2）淋巴轉(zhuǎn)移：

頸段癌——喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；

胸段癌——食管旁淋巴結(jié)，并可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及膈下及胃周淋巴結(jié)，或至氣管分叉及肺門淋巴結(jié)。

中、下段癌——也可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上、腹主動脈旁和腹腔淋巴結(jié)。

（3）血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚——肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦。

（二）臨床表現(xiàn)

1.早期

常不典型，易被忽略——吞咽固體食物時有不同程度的不適感覺——包括：

哽噎感、異物感、胸骨后燒灼、針刺或牽拉摩擦樣疼痛。

食物通過緩慢，并有停滯感或異物感，常在吞咽流體食物后緩解、消失。

2.進(jìn)展期（中晚期）典型癥狀——進(jìn)行性咽下困難

癥狀

原因

1.聲音嘶啞

侵犯喉返神經(jīng)

2.持續(xù)胸痛或背痛

侵犯食管旁組織

3.Horner綜合征

壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)

4.嗆咳

食管嚴(yán)重梗阻致內(nèi)容物反流入呼吸道

5.吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染

侵入氣管、支氣管，出現(xiàn)食管氣管或食管支氣管瘺

6.黃疸、腹水

肝轉(zhuǎn)移

7.昏迷

腦轉(zhuǎn)移

8.梗阻癥狀暫時減輕，病情似乎好轉(zhuǎn)

癌腫梗阻引起的炎癥水腫暫時消退，或部分癌腫脫落



【補(bǔ)充】 Horner綜合征：

瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷

——頸交感神經(jīng)受損

患者逐漸消瘦、脫水、無力。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。

體格檢查：大多數(shù)（-）。

中晚期：應(yīng)特別注意鎖骨上及頸部有無腫大淋巴結(jié)，有無頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，有無骨痛，皮下結(jié)節(jié)，肝腫塊和腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。

（三）診斷

1.食管X線稀鋇雙重對比造影檢查

——影像學(xué)診斷的首選。



中晚期——龕影



中晚期——充盈缺損

【TANG難點(diǎn)——龕影】

——凹！——潰瘍！



食管癌

X線稀鋇雙重對比造影結(jié)果（總結(jié)）

早期

（1）食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象。

（2）局限性管壁僵硬，蠕動中斷，鋇劑滯留。

（3）小的充盈缺損。

（4）小龕影。

中、晚期

明顯的不規(guī)則狹窄、充盈缺損或龕影，管壁僵硬。狹窄上方食管擴(kuò)張。



2.內(nèi)鏡檢查——最重要的手段之一——食管癌定性、定位診斷和選擇手術(shù)方案。



在直視下還可同時做染色檢查——

甲苯胺藍(lán)——腫瘤組織藍(lán)染，而正常上皮不染色；

Lugol碘溶液——腫瘤組織仍呈碘本身的黃色，正常上皮棕黑色。

然后進(jìn)行指示性活檢——提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。

3.CT掃描——用于臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪。

增強(qiáng)掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率，可以清楚顯示食管與鄰近器官的關(guān)系：如果食管壁局部厚度超過5mm，與周圍組織界限模糊，提示食管有外侵，T分期的準(zhǔn)確率較高；

幫助判斷腫瘤切除性及確定放射治療靶區(qū)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。



4.超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）

判斷食管癌的浸潤層次、向外擴(kuò)展深度以及有無周圍淋巴結(jié)或鄰近臟器轉(zhuǎn)移等，有助于腫瘤分期、制訂治療方案、評估外科手術(shù)切除可能性以及判斷預(yù)后。



5.【補(bǔ)充】食管脫落細(xì)胞檢查——簡便易行，普查篩選早期病變陽性率可達(dá)90%～95%。

吞入雙腔塑料帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器，充氣后緩慢拉出帶網(wǎng)氣囊，取網(wǎng)內(nèi)附著物做脫落細(xì)胞檢查。



題干

選項

1.確診

A.食管鏡

2.普查、篩選

B.食管脫落細(xì)胞檢查

3.影像學(xué)檢查首選

C.食管X線氣鋇雙重對比造影

4.顯示食管與鄰近器官的關(guān)系、確定放射治療靶區(qū)

D.CT

5.判斷食管癌的浸潤層次、向外擴(kuò)展深度以及有無周圍淋巴結(jié)或鄰近臟器轉(zhuǎn)移

E.超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）

出題角度——食管癌的診斷手段選擇

鑒別診斷（教材過于繁雜，從考試的角度出發(fā)，大幅精簡）

1.胃食管反流病。

2.食管胃底靜脈曲張——肝硬化：食管吞鋇X線——蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損。



3.食管憩室

食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋。

吞咽、體檢壓迫時有咕嚕聲。

鑒別：依靠食管吞鋇X線檢查。



4.賁門失弛緩癥（賁門痙攣）

吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。女性稍多。癥狀：咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，特點(diǎn)：

發(fā)作常與精神因素有關(guān)；

熱食較冷食易于通過；

有時咽固體食物因可形成一定壓力，反而可以通過。



鑒別診斷：

食管吞鋇造影的典型特征——食管下端及賁門部呈漏斗狀或鳥嘴狀。

吸入亞硝酸異戊酯，或口服、舌下含服硝酸異山梨酯可使賁門弛緩，受阻鋇劑通過。

纖維食管鏡檢查可確診。



5.食管良性腫瘤

最常見的是食管平滑肌瘤。

發(fā)生于肌層，故黏膜完整。

食管X線吞鋇檢查——“半月狀”壓跡或表現(xiàn)為“涂抹征”。

食管鏡檢查——腫瘤表面黏膜光滑、正常；這時，切勿進(jìn)行食管黏膜活檢致使黏膜破壞，易導(dǎo)致手術(shù)切除時發(fā)生食管瘺。



6.其他

食管異物（相應(yīng)病史）

良性狹窄（反流性食管炎引起的瘢痕狹窄）

——兒童及年輕人多見。

（四）治療——綜合治療：手術(shù)、放療和化療。

手術(shù)——經(jīng)胸食管癌切除，常規(guī)方法。

胃是最常替代食管的器官。

最少切除11個淋巴結(jié)，以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。

預(yù)防——避免吸煙和重度飲酒，防霉、去除亞硝胺飲食。

【實戰(zhàn)演習(xí)·解析】

1.男性，55歲，進(jìn)食后胸骨燒灼感3周，上消化道鋇餐造影檢查：食管中段黏膜紊亂、中斷，管壁僵硬，管腔狹窄，長約3cm。首先考慮診斷是

A.食管裂孔疝

B.食管囊腫

C.食管癌

D.食管平滑肌瘤

E.食管憩室

『正確答案』C

2.男性，60歲，進(jìn)行性吞咽困難3月，體重降5kg，查體無陽性所見，確診首選

A.胸部CT

B.食管鏡檢查和活檢

C.胸部MRI

D.食管拉網(wǎng)

E.食管超聲波檢查

『正確答案』B

3.早期食管癌的典型X線表現(xiàn)是

A.賁門部呈光滑鳥嘴狀狹窄

B.長的不規(guī)則線狀狹窄

C.外壓狹窄，黏膜光滑完整

D.食管黏膜呈串珠狀改變

E.黏膜呈局限性管壁僵硬

『正確答案』E

4.胃食管反流病治療不包括

A.應(yīng)用促胃腸動力藥

B.抗酸治療

C.避免飲用咖啡和濃茶

D.減肥

E.高脂肪飲食

『正確答案』E

5.胃食管返流病的主要發(fā)病機(jī)制不包括

A.夜間胃酸分泌過多

B.LESP降低

C.異常的LES一過性松弛

D.胃排空異常

E.食管廓清能力下降

『正確答案』A

6.返流物中對食管黏膜有損害作用的主要成分是

A.膽汁

B.胰液

C.胃酸與胃蛋白酶

D.胰蛋白酶

E.膽鹽

『正確答案』C

7.患者男性，31歲，主訴胸骨后疼痛伴燒心1月余，首先要考慮下列哪種疾病

A.腸易激綜合征

B.胃潰瘍

C.慢性胃炎

D.胃食管返流病

E.心絞痛

『正確答案』D

8.確診返流性食管炎主要依靠

A.既往病史

B.內(nèi)鏡檢查

C.食管X線鋇餐檢查

D.藥物試驗治療

E.食管pH值監(jiān)測

『正確答案』B

9.下列不是胃食管返流病并發(fā)癥的是

A.食管狹窄

B.胃癌

C.食管腺癌

D.消化道出血

E.Barrett食管

『正確答案』B

10.治療重癥返流性食管炎效果最好的藥物是

A.奧美拉唑

B.腎上腺皮質(zhì)激素

C.苯海拉明

D.雷尼替丁

E.異丙嗪

『正確答案』A

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