藥物洗脫支架時(shí)代不會逆轉(zhuǎn)

藥物洗脫支架時(shí)代不會逆轉(zhuǎn)

針對藥物洗脫支架DES安全性爭論,本報(bào)記者專門采訪了中國工程院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院高潤霖教授,請他對ESC和TCT薈萃分析的意義以及DES有關(guān)問題作了評價(jià)。

一、兩項(xiàng)薈萃分析比較

ESC會議上Camenzind等的薈萃分析與TCT會議上Stone等的薈萃分析相比,采用了相似的臨床研究,但卻得出不同結(jié)論,主要原因可能為:

1.ESC薈萃分析是根據(jù)文獻(xiàn)資料而非患者原始資料進(jìn)行的分析,且沒有納入4年內(nèi)的所有數(shù)據(jù)。相反,TCT薈萃分析納入了4年內(nèi)完整的隨機(jī)對照試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)。

2.ESC薈萃分析納入的各項(xiàng)臨床試驗(yàn)中,關(guān)于血栓形成的定義不統(tǒng)一。

3.ESC薈萃分析本身也存在不合理之處,如分析結(jié)果之一顯示西羅莫司洗脫支架增加非心源性死亡,但其例數(shù)很少,無法排除偶然因素。

4.ESC會議上另一項(xiàng)非心源性死亡的薈萃分析顯示,西羅莫司洗脫支架增加了腫瘤發(fā)病率。該結(jié)果很難有合理的解釋,因?yàn)槲髁_莫司屬于免疫抑制劑,臨床上用于器官移植的抗排斥治療,患者多終身服用,尚無文獻(xiàn)報(bào)告該藥可以引起腫瘤發(fā)病率或死亡率增加。DES上該藥劑量很小,很難置信會引起免疫異常并導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。

因此,ESC薈萃分析的意義僅在于提出了警示,晚期血栓形成是DES應(yīng)用中值得注意的問題,但是目前看DES并未造成死亡率上升。而且DES明顯減少了再狹窄和靶血管血運(yùn)重建率,從總體上權(quán)衡利弊,不能因?yàn)镈ES存在嚴(yán)重的安全性問題而又重返金屬裸支架(BMS)年代。

二、對臨床醫(yī)師的啟示

在目前循證醫(yī)學(xué)時(shí)代,臨床醫(yī)師要了解科研進(jìn)展就必須掌握循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但是循證醫(yī)學(xué)不僅僅是臨床試驗(yàn),臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果,結(jié)合自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),再結(jié)合患者具體情況,為患者做出最好的選擇,這才是循證醫(yī)學(xué)。同時(shí),這一系列波折為將來的DES相關(guān)臨床試驗(yàn)也提供了啟示。以前的臨床試驗(yàn)多以血管造影結(jié)果作為轉(zhuǎn)歸判斷指標(biāo),將來無論是臨床試驗(yàn)還是觀察性研究,其發(fā)展趨勢之一可能是以死亡、心梗等臨床指標(biāo)作為主要終點(diǎn)。

如何看待王東岳的講的血管支架論？

不知道是誰從哪截取了這位王東岳“學(xué)者”演講的一段視頻放到朋友圈上， 貌似蠻多人開始轉(zhuǎn)發(fā)，然后我爸又轉(zhuǎn)來給我看，但我并不愿意完全接受這位王東岳“學(xué)者”（以后簡稱“學(xué)者”）的觀念。我堅(jiān)持認(rèn)為這個(gè)視頻只是通過一段“科普”加上一點(diǎn)點(diǎn)人們因心里對目前醫(yī)療情況的懷疑而激起的共鳴便熬成了這鍋湯。

拋開“學(xué)者”是個(gè)怎樣的人，不管別人對他在哲學(xué)方面的見解有何褒貶，我只想簡簡單單分析朋友圈里這個(gè)視頻中說的內(nèi)容。為了省去大家看視頻的時(shí)間也為了方便分析視頻內(nèi)容，于是我花半個(gè)小時(shí)一句一句地聽了這個(gè)五分鐘視頻的所有內(nèi)容并碼到電腦上：

而且小醫(yī)院還不去，全擠到大醫(yī)院去，尋求盡可能強(qiáng)大的醫(yī)療干預(yù)。但是大家要知道，醫(yī)療干預(yù)是非常危險(xiǎn)的，現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)請你記住，它是一個(gè)商業(yè)系統(tǒng)。醫(yī)療系統(tǒng)是商業(yè)系統(tǒng)，你不能責(zé)怪它，你也是商業(yè)系統(tǒng)中的一員，你干任何事都得掙錢，你怎么能要求醫(yī)院和醫(yī)生不掙錢呢？難道讓他們?nèi)I死？但是商業(yè)系統(tǒng)它的目標(biāo)就會發(fā)生偏移。所以大病你到醫(yī)院尋求大治，信息又不對稱，你可能受到某種你意識不到的嚴(yán)重傷害。我舉一個(gè)例子：現(xiàn)在有一種治療冠心病的方式，叫心臟支架手術(shù)。就是冠狀動脈狹窄了——所謂冠狀動脈就是營養(yǎng)心肌的營養(yǎng)心臟的血管——冠狀動脈狹窄，你輕微有一點(diǎn)心臟不適，你就跑醫(yī)院去了。你到醫(yī)院去醫(yī)生給你做造影——冠狀動脈造影，讓你自己看。你躺在床上，屏幕就擺在你眼前。（醫(yī)生）告訴你：你看，你這個(gè)血管狹窄百分之七十五。你一聽了得，百分之七十五都阻塞了。然后他說下支架，你連床都下不去，他就開始給你塞支架了，而且一塞塞得很多，盡可能多塞。因?yàn)橐粋€(gè)支架的成本兩三百，賣給你是兩三萬。大家要知道我們所有人，從四歲開始血管就逐步硬化，到你五六十歲沒有人不是血管硬化，沒有人不出現(xiàn)血管局部狹窄。血管內(nèi)膜是非常光滑的，大家知道血液是一個(gè)液體流態(tài)，但是血液又隨時(shí)可以變成固態(tài)，比如你受傷了，血液在這個(gè)地方凝固，從液態(tài)變成固態(tài)，阻擋血流，阻擋失血，為什么？因?yàn)檠褐杏幸惶啄獧C(jī)制，分十二步，正反饋循環(huán)，快速把液態(tài)血液變成固態(tài)的血液凝塊。它的這個(gè)變化有一個(gè)要求，就是血管壁光滑度遭到破壞，比如受傷，血流到這個(gè)地方立即碰撞，于是血小板釋放因子，血液十二環(huán)因子一層一層運(yùn)轉(zhuǎn)，立即讓血液凝固，因此血管壁光滑是非常重要的，一旦血管壁的光滑本身受到損傷，血液立即會發(fā)生凝固態(tài)反應(yīng)。請想想你下一個(gè)支架——異物進(jìn)去，人工做的再光滑也不可能有血管內(nèi)皮的那個(gè)光滑程度，何況它還是個(gè)異物，免疫系統(tǒng)會對它產(chǎn)生排異反應(yīng)，所以它會造成非常大的危險(xiǎn)。所以一旦下支架，正常情況下，大約有百分之十五的人會發(fā)生排異反應(yīng)，從而造成這一支血管完全報(bào)廢。就算你不在這百分之十到百分之十五的人群中，你終生服藥，服抗凝劑，也就是讓血液的凝固過程被干擾。你終生得服這個(gè)藥，否則非常危險(xiǎn)。而你要知道你從四歲就開始血管硬化。古人三十九歲玩完了，所以感覺不到這個(gè)東西。今天你把命折騰得老長，所有人都逃不掉。由于它是一個(gè)漫長的自然老化過程，所以血管狹窄百分之七十五，絕大多數(shù)人是沒有任何癥狀和感覺的，下游臟器和肌肉也不會發(fā)生缺血和缺氧。它要進(jìn)展到百分之八十、百分之八十五、百分之九十你才開始逐步出現(xiàn)癥狀；而它要進(jìn)展到這一步大約需要二十年、三十年、甚至三十年以后才會進(jìn)展到那一步。而你不懂這一點(diǎn)，75%他就已經(jīng)把你嚇慌了，然后支架就放進(jìn)去。本來你這個(gè)支架可以放二十年以后再放，你提前二十年錢交給醫(yī)院了，麻煩留給自己了。所以看病，大病不大治，盡量取保守療法，盡量對醫(yī)療介入保持警惕，是一個(gè)非常重要的觀念。 很容易看出，整個(gè)視頻的中心觀點(diǎn)就如兩句粗體所標(biāo)，總結(jié)起來為：大病不大治而應(yīng)采取保守療法，否則你可能受到某種你意識不到的嚴(yán)重傷害。接著，“學(xué)者”以“心臟支架手術(shù)”的事例進(jìn)行了舉例論證。整體邏輯是：因?yàn)獒t(yī)療系統(tǒng)屬于商業(yè)系統(tǒng)，所以醫(yī)院和醫(yī)生的目標(biāo)不僅有救死扶傷還有賺錢，那么我們在面對大病時(shí)應(yīng)盡量舍醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療介入，取保守療法。

“學(xué)者”非常謹(jǐn)慎且嫻熟地在表明觀點(diǎn)的關(guān)鍵語句中用“盡量”“盡可能”“可能”等詞匯，讓人一看覺得他說的十分有道理。

正文：我查了一下資料，并做出如下討論

1.冠狀動脈狹窄百分之七十五和血管硬化：

知網(wǎng)的百科是這樣這樣解釋冠狀動脈狹窄的：

圖片來自中國知網(wǎng)百科《冠狀動脈造影與臨床》那百分之七十五這個(gè)數(shù)值又算什么呢？

按目前國際通用的標(biāo)準(zhǔn), 冠狀動脈狹窄程度決定患者是否行介入治療。CAG（冠狀動脈造影檢查）狹窄程度在40%-70%或者50%-70%的病變屬于冠狀動脈臨界病變，那么冠狀動脈狹窄百分之七十五已經(jīng)屬于冠狀動脈病變。冠狀動脈造影還必然會低估病變的狹窄程度。

管腔狹窄的程度可用四級表示，Ⅰ級：管腔狹窄在25%以下;Ⅱ級：管 腔狹窄在26～50%;Ⅲ級：管腔狹窄在51～75%;Ⅳ級： 管腔狹窄在75%以上。

圖片來自《冠狀動脈臨界病變的相關(guān)影響因素分析》圖片來自中國知網(wǎng)百科《冠狀動脈造影與臨床》在《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師手冊》中：

由此可見，發(fā)作性胸痛或胸部不適，經(jīng)檢查冠脈管腔狹窄75%后已經(jīng)可以確診心絞痛了。

好了，面對于這樣的冠狀動脈病變，“學(xué)者”是這樣說的：

血管狹窄百分之七十五，絕大多數(shù)人是沒有任何癥狀和感覺的，下游臟器和肌肉也不會發(fā)生缺血和缺氧。它要進(jìn)展到百分之八十、百分之八十五、百分之九十你才開始逐步出現(xiàn)癥狀；而它要進(jìn)展到這一步大約需要二十年、三十年、甚至三十年以后才會進(jìn)展到那一步。 冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動脈狹窄從而引起心肌問題于是發(fā)展為了冠心病。冠心病又分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠狀動脈綜合征兩個(gè)大分類?！皩W(xué)者”沒說事例中的人是哪種情況。

于是我繼續(xù)分別在（循證醫(yī)學(xué)相關(guān)方法說明的2018年3月1日由國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會和中國藥師協(xié)會組成指南修訂聯(lián)合委員會,經(jīng)3次聯(lián)合會議討論后最終確定了指南修訂的總體原則及新指南擬回答的核心問題的）《冠心病合理用藥指南（第2版）》上查了這兩種情況的下屬分型：

慢性心肌缺血綜合征下分三類代表病種急性冠狀動脈綜合征下分三類代表病種咦，看起來“學(xué)者”所說的好像是《冠心病合理用藥指南（第2版）》中的慢性心肌缺血綜合征下分的隱匿型冠心病。

那就再看看《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師手冊》中是怎么說的：

好嘛，那要真的是隱匿性心臟病該怎么辦呢？《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師手冊》中大致寫了防治措施：

隱匿型冠心病平時(shí)沒有什么癥狀，但容易迅速轉(zhuǎn)化成其他類型的冠心病或者發(fā)生心肌梗死、猝死，所以需要接受藥物治療或介入治療，具體治療方案總要根據(jù)實(shí)際情況而定吧；可絕不是能拖個(gè)二三十年、等到狹窄百分之八九十才逐步有癥狀的疾病。

“學(xué)者”還說過：

而你要知道你從四歲就開始血管硬化。古人三十九歲玩完了，所以感覺不到這個(gè)東西。今天你把命折騰得老長，所有人都逃不掉。由于它是一個(gè)漫長的自然老化過程，所以血管狹窄百分之七十五，絕大多數(shù)人是沒有任何癥狀和感覺的…… “從四歲就開始血管硬化”，我不知道這個(gè)“四歲”是從哪來的，但隨著年齡增長出現(xiàn)老化的現(xiàn)象——退行性病變是真的有：

對于血管硬化、動脈粥樣硬化，有人是這么說的：

隨著年齡變大，血管硬化是對的，也是正常的老化現(xiàn)象，如果沒有任何癥狀可以不用治療，但，老化現(xiàn)象是“所有人都逃不掉”，因這種老化現(xiàn)象而患?。ü谛牟。┎⒉皇恰八腥硕继硬坏簟?，“學(xué)者”在模糊之中悄悄建立起了等式：老化現(xiàn)象=生病，顯然它是不成立的。自己的生活習(xí)慣也會影響老化的快慢，你生活習(xí)慣好保持得好那么老化十分之慢你也不會有什么癥狀；如果到了血管狹窄百分之七十五的地步并且已經(jīng)感到不適、需要去醫(yī)院就診，那這就不叫“沒有任何癥狀”，需要接受治療，

不應(yīng)被引導(dǎo)出“反正早晚都要老，橫豎都是病，狹窄百分之七十五算什么，治與不治沒區(qū)別，只要沒大事，能拖就拖”的想法來

2.抗凝劑和支架：

（1）什么是凝血反應(yīng)？“學(xué)者”在視頻里是這么說的：

血管內(nèi)膜是非常光滑的，大家知道血液是一個(gè)液體流態(tài)，但是血液又隨時(shí)可以變成固態(tài)，比如你受傷了，血液在這個(gè)地方凝固，從液態(tài)變成固態(tài)，阻擋血流，阻擋失血，為什么？因?yàn)檠褐杏幸惶啄獧C(jī)制，分十二步，正反饋循環(huán)，快速把液態(tài)血液變成固態(tài)的血液凝塊。它的這個(gè)變化有一個(gè)要求，就是血管壁光滑度遭到破壞，比如受傷，血流到這個(gè)地方立即碰撞，于是血小板釋放因子，血液十二環(huán)因子一層一層運(yùn)轉(zhuǎn)，立即讓血液凝固…… 總結(jié)起來就是：“因?yàn)檠鼙诠饣仍獾狡茐模匝耗獭?/p>

中國知網(wǎng)百科里是這么解釋的：

嗯，是血管壁破裂導(dǎo)致凝血。但又貌似可以理解為“學(xué)者”只是將“血管壁破裂”這個(gè)概念用“血管壁不光滑”的通俗方式表達(dá)出來，于是接著往下查資料：

（2）那么冠心病需要用到“抗凝藥物”嗎？臨床情況比較復(fù)雜，還是湊合看《冠心病合理用藥指南》上的說法吧：

冠心病用藥分為改善缺血減輕癥狀的藥物、預(yù)防心肌梗死改善預(yù)后的藥物、用于冠心病的相關(guān)中成藥三大類，而抗血小板藥物、抗凝藥物被分為冠心病用藥中的預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物。

（3）那為什么要服用“抗凝藥物”呢？

視頻里是這么說的：

血管內(nèi)膜是非常光滑的，大家知道血液是一個(gè)液體流態(tài)，但是血液又隨時(shí)可以變成固態(tài)，比如你受傷了，血液在這個(gè)地方凝固，從液態(tài)變成固態(tài)，阻擋血流，阻擋失血，為什么？因?yàn)檠褐杏幸惶啄獧C(jī)制，分十二步，正反饋循環(huán)，快速把液態(tài)血液變成固態(tài)的血液凝塊。它的這個(gè)變化有一個(gè)要求，就是血管壁光滑度遭到破壞，比如受傷，血流到這個(gè)地方立即碰撞，于是血小板釋放因子，血液十二環(huán)因子一層一層運(yùn)轉(zhuǎn)，立即讓血液凝固，因此血管壁光滑是非常重要的，一旦血管壁的光滑本身受到損傷，血液立即會發(fā)生凝固態(tài)反應(yīng)。請想想你下一個(gè)支架——異物進(jìn)去，人工做的再光滑也不可能有血管內(nèi)皮的那個(gè)光滑程度，何況它還是個(gè)異物，免疫系統(tǒng)會對它產(chǎn)生排異反應(yīng)，所以它會造成非常大的危險(xiǎn)。所以一旦下支架，正常情況下，大約有百分之十五的人會發(fā)生排異反應(yīng)，從而造成這一支血管完全報(bào)廢。就算你不在這百分之十到百分之十五的人群中，你終生服藥，服抗凝劑，也就是讓血液的凝固過程被干擾。 總結(jié)起來是：“因?yàn)橹Ъ懿粔蚬饣瑫?dǎo)致血液就會凝固，所以需要服用抗凝劑”；但貌似事實(shí)并不支持他的說法：

首先我們先了解一下血栓是什么：

心臟或血管內(nèi)發(fā)生血液凝結(jié)形成血塊為血栓。

關(guān)于血栓形成的原因、條件，不同的書籍各有解釋：

《臨床藥物大典》對血栓形成的解釋《新編老年學(xué)詞典》里寫得更加清楚：

可見血栓的形成作為一個(gè)受諸多因素影響的動態(tài)變化過程，形成條件包括但不僅僅是心血管壁的損傷，和“學(xué)者”所說的“……它的這個(gè)變化有一個(gè)要求，就是血管壁光滑度遭到破壞，……，一旦血管壁的光滑本身受到損傷，血液立即會發(fā)生凝固態(tài)反應(yīng)……”不能劃等號吧，但“學(xué)者”因此牽扯到的“抗凝藥物”“抗凝劑”又與血栓脫不開關(guān)系。

我們需要預(yù)防血栓在血管內(nèi)發(fā)生堵塞栓塞，于是我們就用到了抗血栓藥：

其中有抗血小板藥、抗凝藥：

對于抗血小板藥，《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辭典》是這么解釋的：

《臨床用藥便攜指南》里列出了幾種抗血小板藥，我們來看它們的適應(yīng)證：

對于抗凝血藥，《心臟病學(xué)詞典》是這么解釋的：

抗凝藥在抗凝血療法中的使用要求也是比較嚴(yán)格的，豈是會隨便讓人“吃一輩子”：

“學(xué)者”說的抗凝劑其實(shí)指的應(yīng)該是抗栓藥物，服用這些藥物是為了減小血栓的形成和動脈栓塞發(fā)生的可能，減低心肌再梗死、猝死的概率?；蛘哒f血栓有動脈硬化導(dǎo)致凝血、血小板活化聚集都可能形成血栓，為了避免血栓堵塞血管管腔、引起局部血液循環(huán)障礙，需要服用藥物。

簡單點(diǎn)，這些藥物主要是為了預(yù)防血管內(nèi)血栓形成，跟支架光不光滑沒直接聯(lián)系

于是我猜“學(xué)者”將抗凝劑和支架聯(lián)系起來可能想說的其實(shí)是支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）：

支架植入后對血管壁的直接損傷等情況會導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，搭了支架后還可能發(fā)生支架內(nèi)血栓，確實(shí)需要吃抗凝藥、抗血小板藥來防治支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓，但不像“學(xué)者”所說，這和支架本身光不光滑沒關(guān)系；

至于支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生概率，在這里我想引用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科、上海市心血管病研究所的葛均波、楊巍兩位在2006年寫的《冠狀動脈內(nèi)支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制認(rèn)識及防治》一文中的內(nèi)容：

近20年間，經(jīng)過廣大科學(xué)工作者的不斷探索，再狹窄的防治取得一個(gè)又一個(gè)成績，冠心病介入治療早期單純球囊擴(kuò)張的再狹窄發(fā)生率為50％，金屬裸支架應(yīng)用使再狹窄率下降20％～30％，藥物洗脫支架應(yīng)用使再狹窄率進(jìn)一步下降到5％～10％，相信在不遠(yuǎn)的將來，再狹窄率會進(jìn)一步下降，局部血栓形成減少，使眾多的患者受益。 所以“學(xué)者”口中的數(shù)據(jù)我不知道是哪里來的。

（4）需要服用“抗凝藥物”多久時(shí)間呢？

回顧一下視頻內(nèi)容：

就算你不在這百分之十到百分之十五的人群中，你終生服藥，服抗凝劑，也就是讓血液的凝固過程被干擾。你終生得服這個(gè)藥，否則非常危險(xiǎn)。 讓我們回歸《冠心病合理用藥指南》：

還記得冠心病分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠狀動脈綜合征兩個(gè)大分類嗎？《冠心病合理用藥指南》里分別給出了治療策略：

首先是急性冠狀動脈綜合征中的ST段抬高型心肌梗死的治療：

急性冠狀動脈綜合征中的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療（其中：PCI(percutaneous coronary intervention，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)為“冠心病介入治療”所采用的一類方法的總稱）

其中關(guān)于的抗栓治療方案有：

然后是不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的治療策略：

其中關(guān)于的抗栓治療方案有：

這里再放大以便看清：處理策略中無論是PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）、CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）還是單純藥物治療，都要吃A（阿司匹林）、C（氯吡格雷）、P（普拉格雷）、T（替格瑞洛）這些抗凝抗栓藥物，短則至少一個(gè)月多則至少一年

最后是慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療原則：

其中關(guān)于的抗栓治療方案有：

咦？這里出現(xiàn)了“應(yīng)終生服用阿司匹林”，《現(xiàn)代心血管疾病臨床診斷與治療》里也有：

阿司匹林大家熟悉吧？

《臨床常用藥物》里對阿司匹林的描述《全科醫(yī)生藥物手冊》里對阿司匹林的描述《實(shí)用藥物手冊》里對阿司匹林的描述但請注意阿司匹林的作用——抑制血小板聚集，阿司匹林是抗血小板藥物，不是抗凝藥物，跟“人工做的再光滑也不可能有血管內(nèi)皮的那個(gè)光滑程度”沒有關(guān)系。

《冠心病合理用藥指南》在“冠心病常用藥物用藥小結(jié)”下分的“冠心病二級預(yù)防常用藥物”中有一段對阿司匹林的描述：

《醫(yī)藥康復(fù)指南》中寫了阿司匹林對治療心血管疾病方面的貢獻(xiàn)：

冠心病的治療本應(yīng)是長期持續(xù)的，服藥是為了對抗血栓，并不是因?yàn)橹Ъ苤踩氩判枰L期服藥的，即便是沒有支架植入，治療冠心病也需要長期吃藥并堅(jiān)持良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成。

但不可否認(rèn)的是，患者采用介入治療后在圍術(shù)期要額外吃一段時(shí)間的抗凝藥物：

（5）具體什么情況下要搭支架呢？

讓我們先回憶一下“學(xué)者”口中的醫(yī)生是怎么做的：

你到醫(yī)院去醫(yī)生給你做造影——冠狀動脈造影，讓你自己看。你躺在床上，屏幕就擺在你眼前。（醫(yī)生）告訴你：你看，你這個(gè)血管狹窄百分之七十五。你一聽了得，百分之七十五都阻塞了。然后他說下支架，你連床都下不去，他就開始給你塞支架了，而且一塞塞得很多，盡可能多塞。 根據(jù)中國知網(wǎng)提供的《冠心病》中有明確地討論：

“學(xué)者”舉例中的醫(yī)生首先給做造影并沒有錯(cuò)誤，果然發(fā)現(xiàn)了患者冠脈管腔狹窄的問題；然后需不需搭支架的問題只能留給大家自己評判了：

如果說拋開劑量談毒性是耍流氓，那么撇開個(gè)人具體狀況談治療方案可以說是脫褲子裸奔

（6）搭支架會引起排異反應(yīng)嗎？

看看“學(xué)者”怎么說的：

一旦下支架，正常情況下，大約有百分之十五的人會發(fā)生排異反應(yīng)，從而造成這一支血管完全報(bào)廢。 排異反應(yīng)是器官移植里的概念吧……喵？喵？喵？要說支架是一個(gè)器官那我也沒辦法╭(╯^╰)╮

不過……突然報(bào)廢一支血管也太狠了吧，“學(xué)者”是個(gè)狼人了

（7）搭支架有哪些并發(fā)癥呢？

既然算是“大治”，必然有風(fēng)險(xiǎn)?！段?chuàng)高血壓外科》中討論了一些PCI的并發(fā)癥，其中與視頻內(nèi)容有聯(lián)系的有支架內(nèi)血栓：

（8）搭支架和藥物治療哪個(gè)好？

在《冠心病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療學(xué)》中也提及了這個(gè)問題：

每個(gè)人情況不同，針對于不同情況，搭支架和藥物治療各有利弊。每個(gè)人也有選擇接受何種治療方式的權(quán)利。

“學(xué)者”真的是挺能說的，先將凝血的原因是血管壁破裂換成“血管壁光滑度”的概念，再把“不夠光滑”的帽子扣在支架頭上，于是乎支架就背上了“終生服用抗凝劑”之罪魁禍?zhǔn)椎腻??！皩W(xué)者”又從搭支架的后果中選取了支架內(nèi)再狹窄這個(gè)點(diǎn)進(jìn)行放大，且說冠狀動脈狹窄75%的隱匿型心臟病進(jìn)行介入治療是沒事找事，最終將矛頭指向那些醫(yī)院和醫(yī)生，由此完成舉例論證。

當(dāng)然，我不是臨床專業(yè)的學(xué)生，我只能找到這些理論資料供大家自己辨別對錯(cuò)，臨床上面臨的情況十分復(fù)雜，醫(yī)生也不可能僅僅靠翻閱手冊和指南給人治病?！笆欠窠槿胫委煛边@個(gè)問題落實(shí)到每個(gè)人身上情況各異，人生而不同總不能一概而論吧？

3.醫(yī)院和醫(yī)生：視頻中關(guān)于醫(yī)院和醫(yī)生的描述有這些：

現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)請你記住，它是一個(gè)商業(yè)系統(tǒng)但是商業(yè)系統(tǒng)它的目標(biāo)就會發(fā)生偏移信息又不對稱你輕微有一點(diǎn)心臟不適，你就跑醫(yī)院去了他說下支架，你連床都下不去，他就開始給你塞支架了，而且一塞塞得很多，盡可能多塞一個(gè)支架的成本兩三百，賣給你是兩三萬而你不懂這一點(diǎn)，75%他就已經(jīng)把你嚇慌了，然后支架就放進(jìn)去你提前二十年錢交給醫(yī)院了，麻煩留給自己了 把這些短句從視頻中多帶帶拎出來之后，能明顯感到一些“仇醫(yī)”或者“疑醫(yī)”的情緒在里面：從醫(yī)院角度來說，因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)是商業(yè)系統(tǒng)，所以它想賺錢，比如它會通過“信息不對稱”欺負(fù)你們不懂醫(yī)學(xué)來嚇唬你做手術(shù)賺錢；從患者角度來說，是患者因“信息不對稱”被區(qū)區(qū)75%嚇慌了然后乖乖交給了醫(yī)院錢。

這樣的言語讓我想到了格林德沃是如何煽動別人成為他的教徒的。

別的我不說，一個(gè)支架成本是多少我也不知道，但支架植入費(fèi)用難道不是包括了血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、X線透視機(jī)器等醫(yī)院固定設(shè)備，各部門醫(yī)生手術(shù)費(fèi)，支架及其建立輸送軌道的輔助材料（導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、球囊）的費(fèi)用和抗凝劑、麻醉藥等藥物的費(fèi)用嗎？就這么一句“支架成本兩三百、賣你兩三萬”是不是忽略了其他人、物所創(chuàng)造的價(jià)值？是不是一種為達(dá)自己說話的目的而故意遮蔽的不負(fù)責(zé)任的說法呢？

4.最后，

在這段視頻里的“學(xué)者”真是個(gè)機(jī)靈鬼，機(jī)智地將中心觀點(diǎn)表達(dá)成“大病采取保守療法”，這里把大病理解為危及生命的疾病，把保守療法理解為低風(fēng)險(xiǎn)且效果穩(wěn)定的治療方法，乍一看確實(shí)沒啥毛病，畢竟這也算是他個(gè)人對醫(yī)療的獨(dú)到見解?！皝y搭支架”的現(xiàn)象可能有或者出現(xiàn)過，但他在表述這個(gè)“心臟支架手術(shù)”的例子時(shí)還是留下了不少漏洞，不難看出他為了更好地論證而故意忽略或遮蔽了一些事實(shí)。仔細(xì)推敲他的邏輯“因?yàn)獒t(yī)療系統(tǒng)屬于商業(yè)系統(tǒng)，所以醫(yī)院和醫(yī)生的目標(biāo)不僅有救死扶傷還有賺錢，那么我們在面對大病時(shí)應(yīng)盡量舍醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療介入，取保守療法”，和因?yàn)橛X得醫(yī)院想賺我錢所以能不讓他從我身上賺到就不讓他賺的心理可以產(chǎn)生高度共鳴。這樣的說法就很容易讓沒了解過的人深信不疑。

最難辨別的便是真與假交織、糾纏的語言，最難反駁的便是不絕對的、不完全肯定或否認(rèn)的說法，

視頻是整篇一起聽的，文章是全文一起看的，總不能說他的中心觀點(diǎn)好像有些道理，那他所有的說法、所有的論證過程都是對的吧？

假如有人寫了一篇文章，其中的一段是想贊美《三國演義》中關(guān)羽身上的品質(zhì)，于是寫道“關(guān)羽講義氣、重情義。比如為了幫他的被綠的兄弟賈寶玉報(bào)仇，他拿上自己的金箍棒與西門慶大戰(zhàn)三百回合后殺死了那對奸夫淫婦?！比缓笤撊绾卧u論這段話呢？有人只讀了第一句話，覺得很有道理，也能從這段話中了解到關(guān)羽有“義”的品質(zhì)，沒毛病；但倘若讓我談感受：關(guān)羽講義氣、重情義這是沒錯(cuò)的，但舉的例子也錯(cuò)得太離譜了吧，①首先一定要給舉的這個(gè)例子扣分，戲說不是胡說，改編不是亂編，②接著發(fā)現(xiàn)這個(gè)作者以前學(xué)過四大名著，居然還能寫出這種例子，可見寫文章前都沒有做足功課，也沒有要對自己寫的東西負(fù)責(zé)的樣子，對作者的印象減分，③最后再來思考一下為什么作者會這樣寫，如果說不知道這例子是錯(cuò)的吧，那應(yīng)該只是純粹想說明關(guān)羽的品質(zhì)，如果說知道這個(gè)例子是錯(cuò)的還這么寫，那他到底圖什么呢？

“學(xué)者”的視頻就是將對的和錯(cuò)的或者不完全的給弄一起混淆視聽，所以我不會說他說的完全沒道理。但如果是要說醫(yī)療系統(tǒng)的問題，多給那些正處于或者能影響醫(yī)療系統(tǒng)的人探討一下不好嗎？偏偏“學(xué)者”視頻的觀眾是老百姓，就想問現(xiàn)在“要反復(fù)斟酌醫(yī)生的話，手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇”之類的觀念不都很普遍了嗎，為什么“學(xué)者”還要變著法來強(qiáng)調(diào)這個(gè)問題？像這樣在大家耳旁重復(fù)“商業(yè)”和“醫(yī)療”掛鉤，除了會挑撥醫(yī)生與患者之間的關(guān)系外，對社會還有什么益處呢？更少人被醫(yī)生“騙”走錢嗎？還是說能靠大家一起推翻醫(yī)院制度重塑“理想的”醫(yī)療體制呢？不，他一哲學(xué)家肯定不會想得這么簡單。

回答提問：如何看待王東岳的講的血管支架論？

“血管支架論”的正確與否我不敢妄加評判，不知道整個(gè)講座說點(diǎn)什么所以也不好評論；但視頻中的“血管支架例”存在明顯漏洞，只能希望以后少些看過該視頻的人拿王東岳的“血管支架例”來說明醫(yī)療系統(tǒng)抱有商業(yè)目的的問題。

從“學(xué)者”身上說，他不是什么濟(jì)世菩薩，他搞這樣的講座是有目的的，用他的話來說就是，他也是商業(yè)系統(tǒng)中的一員，既然是商業(yè)系統(tǒng)那他的目標(biāo)就會發(fā)生偏移，他講的讓人覺得很有道理、有共鳴，他就能收獲粉絲，那么接下來他會有什么“商業(yè)”動作就不得而知了。

在觀眾角度看，在講座中有所收獲才最重要，能從這個(gè)視頻里汲取到什么也因人而異，反正我看著視頻后，感覺去他的糟粕后除了“面對大病選擇動手術(shù)時(shí)要謹(jǐn)慎”之外其它什么都沒得到。不小心碼完這些字后就更后悔了，這視頻，不值得。

心臟支架手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的概率

您好。
心臟支架術(shù)后復(fù)發(fā)一般指的是支架內(nèi)再狹窄。
第四代可溶解支架的術(shù)后再狹窄率<4%，第三代藥物洗脫支架的術(shù)后再狹窄率為5%-10%。
目前國內(nèi)用的都是第三代支架，國外用的是第四代，離中國最近、最方便的是新加坡，醫(yī)療水平也是亞洲排名第一的。
希望我的回答對您有幫助。

做完支架應(yīng)注意什么

其實(shí)也就是注意冠心病的注意事項(xiàng)，植入支架，一般應(yīng)該說冠心病吧，也可能是腎動脈狹窄等植入支架。
植入支架并不能代表你的病就徹底治愈了，只是局部獲得一個(gè)血管擴(kuò)張的支撐，你該服用的藥物一定要服，比如他汀類藥物，這個(gè)不僅是調(diào)節(jié)血脂，而且還有動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定作用，而斑塊的不穩(wěn)定是造成心腦血管意外事件（比如心梗）最重要的因素之一。
同時(shí)抗血小板藥物，阿司匹林要堅(jiān)持服用如無禁忌癥終生服用。同時(shí)要使用氯吡格雷（波立維）普通支架至少6個(gè)月，藥物洗脫支架至少1年，如果有其他情況比如糖尿病等要延長至2年，甚至更久。
同時(shí)血壓血脂等都要注意。也要注意血糖情況，血糖目前的標(biāo)準(zhǔn)正常是低于5.6mmol/L,最近2007年歐洲出臺了新的心血管病的危險(xiǎn)因素將空腹血糖5.6-6.9mmol/L也作為危險(xiǎn)因素了。
生活中注意飲食控制低鹽低脂飲食，低鹽每日攝入鹽少于5克，注意味精、醬油，以及腌臘制品，醬菜、罐頭等都含鈉鹽量高的也要減少。
脂肪每日一般體重的人控制在55克以內(nèi)，其中食用油占18-20克，也就是大約2匙。另外瘦豬肉每25克含脂肪5克，你就是瘦肉也要少吃，動物內(nèi)臟什么的都避免食用。
適當(dāng)運(yùn)動，運(yùn)動可以增加脂肪的消耗，減輕體重，改善體質(zhì)等。但是必須要循序漸進(jìn)。避免驟然劇烈運(yùn)動事實(shí)上，劇烈運(yùn)動更多的是消耗肌糖元，而不是脂肪，同時(shí)也容易快速疲勞，運(yùn)動量實(shí)際反而少，也增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)。因此不適合你。你要逐漸的慢慢散步等一點(diǎn)一點(diǎn)來。以自己不感到疲勞為度。
其他的也是老生常談，比如勞逸結(jié)合，情緒問題，思想達(dá)觀開朗，不要吸煙，忌辛辣，不酗酒，如果少量飲些紅葡萄酒也無妨。這些都不多說了

請教關(guān)于心臟支架手術(shù)的幾個(gè)問題，謝謝

1.介入手術(shù)植入支架是沒有明確的年齡限制的，20歲可以，50歲可以，90歲也可以，關(guān)鍵是看你這個(gè)符合不符合支架植入的適應(yīng)癥范圍。
2.去年到今年有一段距離了，情況會發(fā)生變化，更重要的是，我們介入手術(shù)就是要在造影條件下進(jìn)行的，支架植入的效果也是在造影條件下判斷的。國內(nèi)很多都是一次同時(shí)做的，國外比如美國則很多分為兩次進(jìn)行，第一次造影，然后確定方案，隔不久進(jìn)行第二次手術(shù)。
3.支架本身是沒有使用年限的，最初是用一個(gè)球囊擴(kuò)張，但是血管有彈性會回縮，所以人聰明呀，用個(gè)支架支撐著，但是因?yàn)橐驗(yàn)檠軆?nèi)堵住是因?yàn)檠?，介入手術(shù)本身也會造成血小板更加聚集在局部造成血栓，所以要手術(shù)期間抗凝，術(shù)后抗血小板聚集。目前是使用阿斯匹林+氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療已經(jīng)有很大改善，但是異物植入會有局部增生，嚴(yán)重的也可以造成再狹窄，人們又發(fā)明藥物洗脫支架，使用雷帕霉素或者紫杉醇這樣的免疫抑制劑放在支架上，抑制增生?？傊夹g(shù)是不斷進(jìn)步中的。但是不能保證絕對不會發(fā)生再狹窄的。支架是由手術(shù)醫(yī)生看情況定的，因?yàn)椴煌懿∽兙植壳闆r不同，要選擇不同支架的，就是手術(shù)用的導(dǎo)管都有不同的，還有手術(shù)者的習(xí)慣問題了。當(dāng)然你也可以選擇是普通金屬支架還是藥物涂層支架，是國產(chǎn)還是進(jìn)口的，國產(chǎn)的價(jià)格便宜多。效果其實(shí)很難講，國產(chǎn)的也未必都不行。
4.這個(gè)CCTV怎么說的，我不清楚，但是這個(gè)就是針對血管堵塞采用一種有效治療方法。我們醫(yī)生不管CCTV怎么說的
5.這個(gè)單個(gè)70%以上血管狹窄應(yīng)該介入治療是適應(yīng)癥，14毫米是長病變，但是還不算彌漫性病變，所以也是支架植入的適應(yīng)癥，如果是彌漫性長病變，那么倒還不一定是支架植入了，特別是伴有糖尿病的患者，那么可能是旁路移植效果更好了。具體手術(shù)也是要看手術(shù)的情況，怎么樣把血管用球囊充分?jǐn)U張開來，這個(gè)是手術(shù)者考慮的事情了。

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