依維莫司支架即將于歐洲上市

依維莫司支架即將于歐洲上市

據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)訊 近日,一款依維莫司洗脫冠脈支架系統(tǒng)——Xinece V(Abbott公司)獲歐盟批準(zhǔn),可用于冠狀動(dòng)脈疾病治療。

此前的前瞻性隨機(jī)單盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示,與紫杉醇洗脫支架相比,該支架置入6個(gè)月時(shí)能更有效地減少晚期管腔丟失,再狹窄率和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率更低,主要心血管不良事件(MACE)也更少發(fā)生。

目前,美國(guó)和日本正對(duì)該支架展開(kāi)類(lèi)似的Ⅲ期臨床研究。

什么是可溶解支架

定義：可溶解支架又稱(chēng)可降解支架、可吸收支架，屬于心臟支架的一種。作用：具有支撐血管，改善血流的作用，主要用于冠心病介入治療。它可解決PTCA后的彈性回縮問(wèn)題，而其被完全吸收后又可以使血管生理功能得到恢復(fù)。因此，可溶解支架可能克服傳統(tǒng)支架的極晚期血栓、新生動(dòng)脈粥樣硬化等問(wèn)題。應(yīng)用：2000年，日本研究者首次報(bào)道將生物可吸收支架應(yīng)用于人體，該支架采用高分子量左旋多聚乳糖作為支架框架，但無(wú)表面抗增殖藥物涂層。權(quán)威試驗(yàn)：2006年，在第18屆國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)會(huì)議上雅培公司公布了ABSORB研究的初步結(jié)果，該研究展示了第一種載有抗增殖藥物（依維莫司）涂層的聚乳酸生物可吸收支架在冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)的安全性和有效性。

鉑鉻合金支架的優(yōu)缺點(diǎn)

鉑鉻合金支架的優(yōu)缺點(diǎn)如下。
1、優(yōu)點(diǎn)有，鉑鉻合金支架具有良好的耐腐蝕性，抗腐蝕性非常強(qiáng)，長(zhǎng)期在各種腐蝕性介質(zhì)中工作，鉑鉻合金支架具有高強(qiáng)度、高硬度，抗拉伸強(qiáng)度高，機(jī)械強(qiáng)度高，承受大強(qiáng)度負(fù)荷。
2、缺點(diǎn)有，鉑鉻合金支架的成本高，鉑鉻合金支架的加工困難，要高技術(shù)的加工技術(shù)。

心臟支架并非一勞永逸術(shù)后要注意規(guī)范用藥定期復(fù)診

白明， 醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士生導(dǎo)師，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院副院長(zhǎng)，心臟中心主任醫(yī)師。衛(wèi)生部心血管介入診療醫(yī)師培訓(xùn)基地導(dǎo)師，甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，甘肅省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)第九屆委員會(huì)青年委員及心律失常學(xué)組委員，中國(guó)胸痛中心認(rèn)證委員會(huì)認(rèn)證專(zhuān)家。長(zhǎng)期從事心內(nèi)科疾病診治，擅長(zhǎng)冠心病介入、心律失常介入及先天性心臟病介入手術(shù)。

白明和他的團(tuán)隊(duì)。

（接B01版）

不是所有的冠心病患者都需要植入支架

心臟支架是適用于冠心病患者的治療手術(shù)?！肮跔顒?dòng)脈藏在身體之內(nèi)，肉眼是不可見(jiàn)的，于是醫(yī)生們將可在射線(xiàn)下顯影的藥物（造影劑）選擇性注入冠狀動(dòng)脈中，在射線(xiàn)上我們就可以看到冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)的情況，這就是冠狀動(dòng)脈造影。”后來(lái)冠脈支架應(yīng)運(yùn)而生了，它通過(guò)金屬記憶與應(yīng)力將原先狹窄的病變撐開(kāi)，使得近端的血流能夠順暢地流到遠(yuǎn)端，恢復(fù)心肌灌注。

據(jù)悉，心臟支架主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金，經(jīng)歷了金屬裸支架、藥物洗脫支架、生物可吸收支架的研制歷程?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外主要使用藥物洗脫支架，第一代 DES(西羅莫司DES和紫杉醇DES)采用永久材料作涂層，可增加晚期和極晚期血栓形成和內(nèi)皮化不良風(fēng)險(xiǎn)。2006 年后逐漸上市的新一代 DES 采用了與第一代不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物（包括百奧莫司、依維莫司）和佐他莫司以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過(guò)度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。

什么樣的情況下需要安裝心臟支架？白明說(shuō)，不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脈病變的狹窄程度和穩(wěn)定性是決定支架是否植入的最關(guān)鍵因素。除了冠狀動(dòng)脈造影之外，我們還可以使用腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估工具如血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層顯像（OCT）來(lái)精確測(cè)量管腔面積、斑塊負(fù)荷、斑塊性質(zhì)、血栓負(fù)荷和性質(zhì)、血管狹窄率、支架膨脹及貼壁情況，通俗地說(shuō)就是看“血管堵得厲不厲害，為什么堵”；我們也可以使用壓力導(dǎo)絲測(cè)量血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）在功能學(xué)上評(píng)估，通俗地說(shuō)就是看“血流夠不夠用”。常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影建議以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。國(guó)內(nèi)病變直徑狹窄 90%時(shí)（左主干病變直徑狹窄 50%，且有缺血依據(jù)）可直接干預(yù)；病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）異常的病變進(jìn)行干預(yù)。目前“0.80”是建議的FFR評(píng)估心肌缺血的參考標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FR0.80 的病變?yōu)樗幬镏委煹闹刚鳌?/p>

家住蘭州市七里河區(qū)的王女士的經(jīng)歷就是一個(gè)鮮活的例子。

2019年夏日的一個(gè)清晨，王女士早起刷牙時(shí)突然覺(jué)得胸口憋悶，持續(xù)5分鐘不緩解，遂趕緊撥打了120電話(huà)，救護(hù)車(chē)在20分鐘內(nèi)將其送到了蘭大一院胸痛中心，心臟重癥監(jiān)護(hù)室的值班醫(yī)生經(jīng)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)會(huì)診調(diào)閱了發(fā)病心電圖后,考慮急性前壁ST段抬高型心肌梗死，在征得家屬同意后繞行急診科和監(jiān)護(hù)室，直達(dá)心內(nèi)科導(dǎo)管室行急診冠脈造影檢查，結(jié)果提示王女士的前降支血管近端重度狹窄，在進(jìn)行血栓抽吸開(kāi)通血管后完善了OCT檢查，但并未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜下有明顯的斑塊負(fù)荷，考慮自發(fā)性冠脈夾層，遂未植入支架，強(qiáng)化藥物治療。3個(gè)月后，王女士再來(lái)復(fù)查OCT時(shí)，發(fā)現(xiàn)其心梗發(fā)生時(shí)破損的內(nèi)膜已經(jīng)基本修復(fù)，OCT精準(zhǔn)的判斷為她免去了一次支架植入。

急診介入治療：具備高危標(biāo)準(zhǔn)，24小時(shí)內(nèi)是“黃金段”

急性冠脈綜合征是心內(nèi)科的急危重癥，致死致殘率高，必要時(shí)需要ECMO（體外膜肺氧合）和IABP（主動(dòng)脈球囊反搏泵）等心臟輔助裝置下行經(jīng)皮冠脈介入治療。

對(duì)此，同是醫(yī)護(hù)人員的魏先生印象深刻。

今年8月份，魏先生在單位門(mén)口散步時(shí)突然感到胸口劇烈疼痛，心慌得厲害，身體一陣陣地發(fā)虛，當(dāng)他剛被家人送到蘭大一院急診科之后就什么也不知道了。此時(shí)所發(fā)生在魏先生身上的是心室顫動(dòng)，這種心律失常在院外沒(méi)有AED（自動(dòng)體外除顫器）的情況下是不太有搶救機(jī)會(huì)的，經(jīng)緊急處理后魏先生的呼吸仍沒(méi)有恢復(fù)，血壓只有40/20mmHg，蘭大一院心臟中心遂緊急啟動(dòng)了ECMO（體外膜肺氧合）團(tuán)隊(duì)，在ECMO、呼吸機(jī)及IABP輔助下在心導(dǎo)管室為魏先生開(kāi)通了閉塞的血管，植入冠脈支架。三天后，魏先生醒來(lái)，一周后ECMO撤機(jī)，三周后康復(fù)出院。

怎樣的情況下需要急診介入，或需要心臟支架治療？白明介紹，急性冠脈綜合征又可分為兩類(lèi)，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。兩種問(wèn)題都需要在適合的條件下盡快開(kāi)通罪犯血管（是指心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈），恢復(fù)冠脈血流，盡可能減少總的缺血時(shí)間，挽救心肌。

STEMI患者建議：1.在急診時(shí)間窗（一般指24小時(shí)內(nèi)）內(nèi)盡快完成血運(yùn)重建，“時(shí)間就是心肌”，在初發(fā)或發(fā)作嚴(yán)重胸痛、氣短、心悸等癥狀后一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行識(shí)別，如果確診，在時(shí)間窗內(nèi)盡快完成介入手術(shù)，必要時(shí)支架植入；2.如果首診的醫(yī)院沒(méi)有介入手術(shù)資質(zhì)，則盡快轉(zhuǎn)診到有手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行介入治療（2小時(shí)內(nèi)），如不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)且又在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，則先進(jìn)行溶栓治療后再于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影檢查，必要時(shí)支架植入。

NSTE-ACS具有以下極高危標(biāo)準(zhǔn)之一的，建議立即采取介入治療（ 2小時(shí)）：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克；（2）盡管接受了治療，但仍有反復(fù)或頑固性心絞痛發(fā)作；（3）危及生命的心律失常；（4）心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥；（5）心力衰竭與NSTE-ACS明顯相關(guān)。而對(duì)于有以下任何高危標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議在24小時(shí)內(nèi)采取早期介入治療：（1）高敏肌鈣蛋白陽(yáng)性；（2）動(dòng)態(tài)的或可能是新的連續(xù)ST/T改變，提示進(jìn)行中的缺血；（3）一過(guò)性ST段抬高；（4）GRACE評(píng)分 140。對(duì)于被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在適當(dāng)?shù)娜毖獧z測(cè)或冠脈CTA檢測(cè)到阻塞性病變后采取選擇性介入策略。

術(shù)后要規(guī)范用藥及時(shí)復(fù)查

接受了心臟支架植入術(shù)后的患者，在往后的日常生活起居中，需要注意些什么呢？白明進(jìn)行了詳細(xì)解答。

有些患者擔(dān)心，在心臟支架術(shù)后，支架會(huì)脫落嗎？白明稱(chēng)，如果血管?chē)?yán)重的扭曲或鈣化，在植入支架過(guò)程中可能有“脫載”風(fēng)險(xiǎn)。但是，支架成功植入血管內(nèi)后，在日常生活甚至是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下都不會(huì)再導(dǎo)致支架脫落。支架術(shù)后仍可能有心絞痛癥狀或再發(fā)心梗，植入支架不能一勞永逸，如不堅(jiān)持規(guī)律服藥、積極控制冠心病危險(xiǎn)因素（包括血壓、血糖、血脂、吸煙等），不保持良好的生活習(xí)慣并定期門(mén)診復(fù)查，依然有可能發(fā)生支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄或其他血管的病變形成或者加重。規(guī)范的服藥及良好的生活方式均有助于降低冠心病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

需要提醒的是，冠心病是一種慢性病，其治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，藥物治療除了保護(hù)嚴(yán)重狹窄經(jīng)支架植入術(shù)后的血管，還要預(yù)防其他正常或者輕度狹窄的血管繼續(xù)加重，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的長(zhǎng)期服藥方案。

冬季來(lái)臨，冠心病患者在預(yù)防上需要注意哪些問(wèn)題？白明建議，堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，包括抗血小板聚集藥物、控制心率、血壓、血脂、血糖的藥物。做好定期復(fù)診，及時(shí)了解術(shù)后病情控制情況。生活中起居有常，飲食要保持低脂飲食，少攝入肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高膽固醇食品，注意飲食衛(wèi)生，每餐八分飽為宜，戒煙酒檳榔。穿衣要注意保暖，隨季節(jié)及時(shí)增減衣物。冬天易因寒冷引起血管收縮，導(dǎo)致血壓升高及誘發(fā)血管痙攣、急性血栓形成，使冠心病發(fā)作。急救藥盒放在床頭，以備急用。

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