藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用后的反思

藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用后的反思

在冠心病介入治療的發(fā)展過程中有三個重要的發(fā)展階段,即球囊擴張治療階段,裸金屬支架(BMS)治療階段和藥物洗脫支架(DES)治療階段。近些年的研究顯示,與置入BMS相比,置入DES可明顯降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。因此,DES被廣泛應(yīng)用于臨床,其應(yīng)用比例已逐漸上升至50%以上,在一些大醫(yī)院甚至上升至80%~90%。在國際上,美國DES應(yīng)用比例最高,已接近90%。DES的使用比例如此之高,不僅導(dǎo)致介入治療費用的大幅度增加,同時也帶來了一些新的亟待解決的問題。

抗血小板治療問題

目前,市場上應(yīng)用最早和最多的DES是美國強生公司生產(chǎn)的西羅莫司(雷帕霉素)DES(Cypher select)和美國波士頓公司生產(chǎn)的紫杉醇DES(TAXUS)。由于雷帕霉素和紫杉醇抑制了血管平滑肌細胞的增生和血管的內(nèi)皮化,故增加了支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率,因此,加強抗血小板治療成為置入DES后的常規(guī)治療。

根據(jù)CURE和CREDO臨床試驗結(jié)果,美國和歐洲相關(guān)指南推薦,對于急性冠脈綜合征(ACS)患者和接受DES置入治療的冠心病患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷至少9個月(ⅠA適應(yīng)證)。

然而,在美國心臟病學(xué)會2006年年會上,最新的CHARISMA臨床試驗結(jié)果顯示,如果將上述抗血小板聯(lián)合治療方案擴大到穩(wěn)定性冠心病患者或周圍血管疾病和腦血管疾病患者,并且將服用時間延長至28個月,則聯(lián)合治療組的臨床療效并不優(yōu)于阿司匹林單藥治療組,而且中等程度出血并發(fā)癥顯著增加(P

應(yīng)該強調(diào)的是,對于年齡在75歲以上的老年ACS患者,長期聯(lián)合服用阿司匹林與氯吡格雷是否安全始終無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。盲目擴大抗血小板聯(lián)合治療方案的應(yīng)用范圍和延長應(yīng)用時間是不可取的。

晚期血栓形成

即使在充分抗血小板治療基礎(chǔ)上應(yīng)用DES后,晚期血栓的發(fā)生率仍為0.5%~1.5%,而且晚期血栓形成造成的后果常常十分嚴重,如猝死或急性心梗(AMI),必須對此引起重視。實際上,在DES與BMS比較的臨床試驗中,DES置入組在死亡率和AMI發(fā)生率這兩項最重要的指標上并不優(yōu)于BMS置入組。另一方面,BMS置入的再狹窄率雖明顯高于DES,但其發(fā)生的再狹窄并不是致死性的,一般不會引起患者死亡和發(fā)生AMI,而且仍然有較多的治療方法可供選擇,例如應(yīng)用切割球囊擴張或置入DES治療等等。

聚合物載體(Polymer)永久存留體內(nèi)

從晚期血栓形成導(dǎo)致猝死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn),支架內(nèi)皮化不全引起的內(nèi)皮下組織裸露是造成血栓形成的最主要原因。而內(nèi)皮長期不愈合是否與Polymer有關(guān),目前雖無明確的證據(jù),但該問題仍值得長期密切關(guān)注。如果Polymer的生物相容性存在任何細微問題,就?？蓪?dǎo)致局部的慢性炎癥,甚至潰瘍形成,內(nèi)皮長期不愈合。

動脈瘤形成

雖然動脈瘤發(fā)生率低于晚期血栓發(fā)生率,但其后果極為嚴重,常常導(dǎo)致患者猝死。動脈瘤的發(fā)生是與藥物有關(guān),還是與Polymer有關(guān)?或者是操作損傷所致,或者是上述因素的復(fù)合作用所致,目前仍不清楚。

DES置入后再狹窄

SIRIUS和TAXUS系列研究顯示,對于單支原發(fā)病變,DES置入后再狹窄發(fā)生率低于10%。但是,近年來將DES應(yīng)用于復(fù)雜性病變的治療,如左冠狀動脈主干病變、彌漫性長病變、分叉病變、慢性完全閉塞性病變、開口部病變以及支架內(nèi)再狹窄等,再狹窄發(fā)生率就已上升至10%~25%。

DES再狹窄的治療也較BMS再狹窄治療更為復(fù)雜,使用不同品種的DES治療DES再狹窄是否有效,尚需循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的證實。

DES有效期問題

DES有效期較BMS短,雷帕霉素DES的藥物有效期僅為6個月,紫杉醇DES的藥物有效期為12個月,而運輸和送貨又至少耽擱3個月。因而對于介入治療數(shù)量低于300例/年的醫(yī)院,DES備貨仍是非常困難的事情,客觀上也影響了DES的廣泛應(yīng)用。

介入操作難度增加

由于Polymer的緣故,支架整體增粗,柔順性降低。對于彎曲血管和鈣化成角病變,DES到位率明顯降低。因此,對于老年冠心病患者,在血管彎曲鈣化或成角情況下選擇BMS安全性更好。

不能完全否定BMS

對于阿司匹林或氯吡格雷過敏或不能耐受的患者,介入治療以選擇BMS為宜。

還要強調(diào)的是不能完全否定BMS的作用。在BMS時代,雖然有20%~40%的再狹窄發(fā)生率,但多數(shù)患者仍是獲益的。對于發(fā)生再狹窄的患者,若采用切割球囊擴張治療,仍然有近2/3的患者可不再發(fā)生再狹窄,也就是說經(jīng)過上述2次治療,最終僅10%~15%的患者仍然發(fā)生再狹窄,這實際上與DES置入的再狹窄發(fā)生率相當(dāng)。

因此,完全用DES替代BMS的思路是不可取的,應(yīng)該選擇性應(yīng)用DES才是正確方向。

在BMS時代,已經(jīng)證明對于血管管腔≥3.5mm,A型或B1型病變,特別是位于血管中、遠段的病變,BMS有良好的臨床療效,再狹窄率低于20%。因此,大可不必都使用DES,而且DES置入需長期聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷,從經(jīng)濟上也并不劃算。

總 結(jié)

藥物洗脫支架時代雖然明顯降低了BMS時代的再狹窄率,但也帶來了一些新的問題。在臨床實踐中正確評價BMS在PCI治療中的作用,在此基礎(chǔ)上篩選更適合置入DES的病變和患者才是最正確的思路,而不應(yīng)一味強調(diào)使用DES。

今后,BMS的發(fā)展方向應(yīng)是優(yōu)選最佳的材料和構(gòu)型,配以優(yōu)秀的涂層技術(shù),這種技術(shù)進步本身就可進一步降低BMS再狹窄發(fā)生率,也可為DES提供更完美的載藥平臺。而DES應(yīng)向可降解Polymer或無Polymer的DES方向發(fā)展,研發(fā)新的藥物和嘗試多種藥物混合攜帶也應(yīng)是今后研究的方向。

心臟支架手術(shù)：到底是治病救人還是“缺德手術(shù)”？

關(guān)于心臟支架的各種謠言在廣大人民群眾中可謂是流傳甚廣。譬如：

“在血管發(fā)生“淤積”后，國外有的醫(yī)生可以用血管鉗把斑塊去除?！?/strong>

“支架手術(shù)在國外早就被淘汰了，而中國人還把支架當(dāng)作高 科技 ,這種手術(shù)在國外最多不超過幾百元?！?/strong>

“一旦在血管里放了支架，你就把一顆定時炸彈埋在自己的身體里，發(fā)作起來時刻會要人的命”

“手術(shù)去不了根，一旦做了支架手術(shù)，就要終身服藥，你沒死在心臟病上反而死在了藥上” 等等，

甚至有部分媒體將心臟支架手術(shù)報道為“缺德手術(shù)”，那么，心臟支架到底是不是 “缺德手術(shù)”呢？

1、冠心病是猝死的罪魁禍首之一

我們所熟悉的名人中有古月、高秀敏、馬季，侯耀文、梁左、王平等數(shù)不勝數(shù)，這些人都是突然死亡的，也就是我們通常所說的猝死。在猝死的這些人中，冠心病是最常見的導(dǎo)致猝死的罪魁禍首。冠心病的全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是一種常見的心血管疾病。發(fā)病的原因是冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙或器質(zhì)性病變，所以又被稱為 缺血性心臟病 。

人體的各個組織和器官要維持正常的生命活動，需要心臟不停地搏動來保證供血供氧。而作為人體器官的心臟當(dāng)然也不例外，其自身也需要足夠的營養(yǎng)和能源。而供給心臟營養(yǎng)的血管系統(tǒng)，就是冠狀動脈和靜脈，也稱冠脈循環(huán)。冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，起于主動脈根部，分左右兩支，分布在心臟的表面。這些血管主要是給心臟自身供給營養(yǎng)成分。但如果我們自身的血糖、血脂等高了，血液里面的成分會發(fā)生改變，也就是我們通常所說的血液比較黏稠，慢慢地這些東西沉積下來，像河床的泥沙一樣沉積下來，出現(xiàn)越來越多的斑塊，導(dǎo)致血管逐漸狹窄，血流受阻。血管網(wǎng)塞住，就像水管塞住了，造成區(qū)域停水，如果血管突發(fā)完全堵塞，血流就會突然中斷，就會導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生，部分患者沒有就醫(yī)的機會，直接發(fā)生猝死。

2、冠心病治療方法

如果將心臟血管比喻為下水管的話，請工人來通一通，就是裝支架，如果換跟管子，那就是搭橋。裝支架不僅不是一個缺德手術(shù)，還是救命的手術(shù)。目前治療冠心病的主要方法：

第一個方法是 藥物治療 ，藥物治療是冠心病病情控制的基礎(chǔ)。

如果冠脈血管病變比較嚴重的情況下，單純用藥物干預(yù)無法控制病情，這個時候就要考慮介入治療或外科搭橋手術(shù)。當(dāng)前，國內(nèi)和國外治療冠心病的主要手段仍然是心臟支架手術(shù)或心臟搭橋手術(shù)。

第二個是 介入治療（PCI） ，也是我們通常所說的支架手術(shù)。

介入治療（PCI）是將一根細長的導(dǎo)管插入冠狀動脈的開口，導(dǎo)絲送入血管遠端，球囊到達血管的狹窄部位，然后球囊膨脹，將狹窄部位擴張，然后置入支架，撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。

第三個是 冠脈旁路移植術(shù)（CABG）， 也就是我們通常所說的搭橋手術(shù)。

手術(shù)治療（搭橋術(shù)）是指從患者身體的其他部位取一段血管，然后將其分別接在主動脈壁與狹窄或堵塞的冠狀動脈遠端，使血流可以繞道而行，從而使缺血心肌得到供氧，緩解心肌缺血癥狀。

3.介入手術(shù)的優(yōu)勢

介入手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，病人在局部麻醉的情況下，進行手術(shù)，相對于外科手術(shù)，手術(shù)時間短，患者承受的痛苦輕，手術(shù)安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、費用相對較低、療效立竿見影。一般在穿刺結(jié)束數(shù)小時后就可以下床。

4.心肌梗死患者為什么要放支架

心肌梗死是指血管突然閉塞，心肌細胞因缺乏血液供應(yīng)而出現(xiàn)壞死，使心臟功能受損的一種可能危及生命的急性病癥。對于急性心肌梗死的患者，時間就意味著生命，必須用最快的速度將血管開通。一旦發(fā)生心肌梗死，置入支架開通血管是最有效的方法。這項技術(shù)在國內(nèi)外已經(jīng)非常成熟。支架的目的就是用機械的方式把堵住的部位打開。介入治療越早越好，越晚打開血管，死掉的心肌也就越多 。 急性心?；颊呤亲顟?yīng)該急診做支架手術(shù)的，不做手術(shù)，死亡率達15%左右，做了可降低到3%至6%。其次是經(jīng)檢查證實有明顯心肌缺血的高?；颊?，也需要植入支架。這項技術(shù)在國外已經(jīng)被淘汰的說法，完全是一種不負責(zé)任的謠言。

但也不是每個冠心病患者都適合做介入治療。據(jù)統(tǒng)計，真正需要介入治療的患者約占總患者的20%左右。對于一些冠心病病情或血管狹窄程度較輕的患者，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病情、檢查結(jié)果等綜合考慮，再決定是否需要手術(shù)。我國對支架手術(shù)有著非常嚴格的監(jiān)管措施，心血管疾病介入治療結(jié)束后，醫(yī)院須在10個工作日內(nèi)，按照相關(guān)要求把有關(guān)信息報送到國家衛(wèi)生部及省級衛(wèi)生行政部門。

5.支架的發(fā)展和迭代

隨著 科技 的進步，心臟支架技術(shù)也在不斷的改進。第一代裸金屬支架，是用金屬材質(zhì)制成的支架，表面無藥物涂層，這種支架手術(shù)部位發(fā)生再次堵塞的幾率高達15%至30%。第二代支架，即藥物洗脫支架，是目前國內(nèi)臨床上最常使用的支架。和第一代相比，它是將抗血管增生的藥物涂在金屬支架上，支架植入后藥物會隨著時間緩慢釋放，有效防止了支架再狹窄。據(jù)統(tǒng)計，目前臨床上手術(shù)部位再狹窄的幾率大概為5%~8%。第三代支架是可降解的生物支架，由可降解的聚乳酸材質(zhì)制成，經(jīng)答過2-3年完全降解被吸收，血管彈性功能得到恢復(fù)。

總的來說，支架技術(shù)在不斷的發(fā)展和進步，臨床副作用越來越小、術(shù)后效果越來越好，是國內(nèi)外充分肯定的成熟技術(shù)。

6.術(shù)后終身服藥的誤區(qū)

關(guān)于支架術(shù)后需要終身服藥，其實是一個誤讀。臨床上治療冠心病的方法主要有三種，即藥物治療、介入治療（即支架治療）和心臟搭橋。無論是支架還是搭橋手術(shù)，都是要服用藥物的。冠心病患者必須要終身服藥，調(diào)節(jié)血液粘稠度等，以防止血管進展。常用的有阿司匹林，他汀等藥物。

歡迎關(guān)注@心臟康復(fù)專家賀媛醫(yī)生

可降解支架臨床使用案例

近日，一家醫(yī)院完成一例可降解支架植入術(shù)，術(shù)后患者胸痛癥狀明顯緩解，達到預(yù)期治療效果。

該患者男性、50歲，間斷性胸悶不適一月，活動及勞累時加重。半月前行冠脈CTA檢查提示：冠狀動脈狹窄病變，給予調(diào)整血壓、血糖、冠心病二級預(yù)防等綜合治療。醫(yī)院診斷后為冠心病、心絞痛。入院后建議行冠狀動脈造影，評價冠狀動脈狹窄程度，及必要時植入支架，治療嚴重冠脈狹窄，以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。在溝通中得知患者對植入金屬支架有一定的顧慮和擔(dān)憂，結(jié)合患者的條件，醫(yī)生推薦了臨床最先進的生物可降解支架。這款既可以達到金屬藥物涂層支架同樣的治療效果，遠期又可以降解、從血管中消失，不用終身“攜帶”支架。患者和家人商量后決定使用該項新技術(shù)。

在醫(yī)院冠脈介入團隊積極協(xié)調(diào)下，嚴格遵循“充分預(yù)處理-選擇合適的支架尺寸-充分后擴張”的PSP手術(shù)操作規(guī)范，冠脈造影評價后于冠脈前降支成功植入一枚可降解支架，支架貼壁良好，取得了預(yù)期的效果。

據(jù)醫(yī)院醫(yī)生介紹，冠心病介入治療經(jīng)歷了單純球囊擴張、金屬裸支架和金屬藥物洗脫支架3個時代，如今已進入到生物可吸收支架時代。生物可吸收支架具有類似傳統(tǒng)裸金屬支架功能，秉承了“介入無植入”的全新治療理念，在病變段置入BRS以支撐狹窄閉塞段血管，減少血管及再塑性，保持管腔血流通暢，達到血運重建的目的，在完成對血管壁一定時間的機械支撐作用后可自行降解，降解產(chǎn)物對組織無毒副作用，即對血管的支撐僅是臨時的需求。

因其可降解的特點，相比目前廣泛應(yīng)用的藥物洗脫支架，具有更大的臨床應(yīng)用優(yōu)勢，可顯著改善患者預(yù)后。

這款支架在置入人體后，經(jīng)過血運重建、血管修復(fù)、支架降解吸收3個階段，3-5年時間支架就可以完全降解為水和CO2，體內(nèi)不再留存支架異物，血管不再受傳統(tǒng)的金屬支架“牢籠”禁錮，舒縮功能和自然彎曲度得到恢復(fù)，實現(xiàn)“血管再造”的目標。同時，可顯著降低因金屬支架異物存在而導(dǎo)致的再狹窄、血栓等遠期不良事件發(fā)生風(fēng)險，還能避免患者對金屬的過敏反應(yīng)以及排斥金屬異物存留體內(nèi)的心理障礙，為廣大的心血管病患者帶來了福音。

同時醫(yī)生也特別提醒所有患者，植入支架后仍需按醫(yī)囑規(guī)范用藥，一定要改善不良的生活方式(如戒煙，戒酒等)，要合理飲食，適量運動，控制冠心病的危險因素，防止冠心病復(fù)發(fā)及支架內(nèi)再狹窄。