降糖藥的合理使用

降糖藥的合理使用

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康與生命的糖代謝障礙性內(nèi)分泌疾病，根據(jù)糖尿病產(chǎn)生與發(fā)展變化，針對不同的時期，可選用適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療。

目前臨床應(yīng)用的降糖藥，有口服的胰島素增敏劑、雙胍類、促胰島素分泌劑、酶抑制劑和注射用胰島素制劑。

胰島素增敏劑

又稱噻唑烷二酮類，可增強肌肉、肝臟、脂肪組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，避免高胰島素血癥，提高細(xì)胞對葡萄糖的利用。此類藥應(yīng)從β細(xì)胞功能代償期開始使用。目前應(yīng)用的有羅格列酮和吡格列酮，空腹或進(jìn)餐時服用：羅格列酮4mg/d，單次或分2次服，12周后空腹血糖下降不滿意者，增至8mg/d；吡格列酮15～30mg/d，單次服，最大劑量可增至45mg。胰島素增敏劑目前不推薦用于18歲以下患者。

雙胍類

通過增加組織對葡萄糖的利用，抑制肝糖原異生和腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖而降低血糖，從β細(xì)胞功能不全代償期即可以開始使用，至少在β細(xì)胞功能失代償期開始使用。臨床應(yīng)用的有二甲雙胍和苯乙雙胍（降糖靈）。二甲雙胍的片劑和腸溶膠囊2～3次/天，0.25g/次，片劑有胃腸道反應(yīng)，餐中服用可減輕，腸溶膠囊的不良反應(yīng)較少，餐前半小時服，緩釋片每天服用一次。苯乙雙胍因易引起乳酸性酸中毒，現(xiàn)已少用。

促胰島素分泌劑

此類藥在β細(xì)胞功能失代償期中胰島素從高水平降至正常人水平時開始使用，以補償胰島素水平降低后的胰島素分泌不足；當(dāng)β細(xì)胞功能進(jìn)入衰竭期后（逐漸）停用，改用胰島素制劑。促胰島素分泌劑有磺酰脲類和非磺酰脲類?；酋ｋ孱惙值谝淮偷诙?，第一代主要有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲和醋磺己脲；第二代有格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列波脲、格列美脲等。此類藥每日劑量因半衰期長短不同和治療需要分1～3次餐前服。非磺酰脲類有瑞格列奈和那格列奈，餐前服，瑞格列奈起始劑量為每餐前0.5毫克，以后每1～2周調(diào)整，最大量為每餐前4毫克，每日16毫克；那格列奈每次90毫克。

胰島素制劑

此類藥在β細(xì)胞功能衰竭期使用，也可在口服降糖藥不能達(dá)標(biāo)時使用。酶抑制劑有α-糖苷酶抑制劑和醛糖還原酶抑制劑兩類。α-糖苷酶抑制劑可抑制碳水化合物分解為單糖，阻礙碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖，使用時間同雙胍類一樣，從β細(xì)胞功能不全代償期即可以開始使用，至少在β細(xì)胞功能失代償期開始使用。目前進(jìn)入臨床使用的藥物有阿卡波糖和伏格列波糖，餐前即刻吞服或與第一口食物一起嚼服。此類藥的主要不良反應(yīng)為腹脹、腹鳴、排氣增加等。醛糖還原酶抑制劑有依帕司他，用于糖尿病并發(fā)的末梢神經(jīng)障礙、振動感覺異常及心搏異常，用法為50mg，tid，飯前服，可使尿液呈黃褐色，用藥12周后無效時改用其他藥物治療。

掌握：格列美脲、格列齊特等降糖藥10大注意事項，更好地控制血糖

格列美脲是臨床最重要、最常用的降糖藥之一，降糖效力強大、快速；格列美脲是屬于磺脲類降糖藥；這一類藥物中還有格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特、格列本脲等；這類藥物是通過強力促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素，而發(fā)揮強大的降糖作用；其中格列美脲除了促進(jìn)胰島素分泌之外，還可以增加外周組織對葡萄糖的利用，有著類似胰島素增敏劑的效果；格列美脲這類磺脲類降糖藥在臨床上應(yīng)用廣泛，在使用過程中需要注意哪些問題呢？
1、不能用于1型糖尿病和胰島功能衰竭的2型糖尿病
因為 磺脲類降糖藥主要作用于胰島 B 細(xì)胞，刺激其分泌胰島素，但是一型糖尿病和2型糖尿病的晚期，胰島分泌功能幾乎完全消失，再怎么刺激，都無法生成更多的胰島素；因此，這類藥物只能用于胰島β細(xì)胞功能正?；虿糠终５?2糖尿病患者；
2、注意磺脲類降糖藥的最大風(fēng)險：低血糖
磺脲類降糖藥，降糖作用快速而且強大，如果使用不當(dāng)特別容易導(dǎo)致低血糖，在使用時一定要注意預(yù)防低血糖的發(fā)生，尤其是長效的磺脲類降糖藥，尤其是老年人和體質(zhì)較弱的患者；一次嚴(yán)重的低血糖，往往會會抵消以前所有血糖控制良好帶來的好處；在選擇降糖藥物時，一定要考慮藥物的低血糖風(fēng)險：如果以前發(fā)生過嚴(yán)重的低血糖、或者患者的預(yù)期壽命較短、或者已經(jīng)合并 心腦血管疾病、肝腎功能不全等 嚴(yán)重疾病，或者 飲食不規(guī)律和營養(yǎng)狀況較差的 2 型糖尿病患者， 都應(yīng)該選擇降糖作用較緩和、作用時間較短、低血糖風(fēng)險較小的短效磺脲類藥物，從小劑量開始使用，這樣更安全；或選擇其他種類的低血糖風(fēng)險極低的降糖藥（如沙格列汀等DPP4抑制劑）。格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特都屬于短效磺脲類降糖藥，餐前30分鐘服用，低血糖風(fēng)險小，對餐后高血糖效果更好；而格列本脲的降糖作用最強，而且其代謝產(chǎn)物也具有降糖活性，其降糖作用持續(xù)的時間也最長，超過24小時以上，可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖，因此使用時需要特別小心；也因此，格列本脲在臨床上已經(jīng)很少使用 。
3、需要根據(jù)不同的血糖水平來選擇不同的磺脲類藥物

如果只是單純的餐后血糖升高，選擇 格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特等短效磺脲類降糖藥，餐前30分鐘服用，就比較合適；因為短效磺脲類降糖藥，作用快、持續(xù)時間短，既可以降低餐后升高的血糖，又可避免下一餐餐前的低血糖；對于空腹血糖升高和口服和餐后都升高的糖尿病患者，可以選擇格列齊特緩釋片和格列美脲等長效降糖藥，在體內(nèi)持續(xù)發(fā)揮降糖作用；具體選擇哪一種磺脲類藥物，還是需要聽從糖尿病醫(yī)生的建議，不要擅作主張；
4、初次使用磺脲類藥物一定要從小劑量開始
磺脲類降糖藥，作用快，效果強，初次使用一定要從 小劑量開始，如果跟其他降糖藥合用更要注意；并定期監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐步調(diào)整劑量，一般每 1 2 周調(diào)整一次。

5、兩種磺脲類藥物或磺脲類與格列奈類不可以聯(lián)合使用
當(dāng)單用一種磺脲類藥物，無法良好控制血糖的時間，可以與其他種類降糖藥聯(lián)合使用；但是，兩種磺脲類藥物、磺脲類與格列奈類藥物不可以同時應(yīng)用；

6、長效降糖藥并不一定比短效降糖藥好

長效磺脲類降糖藥，如格列美脲、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片等，每天只需要服用1次，即可持續(xù)降低血糖，對于血糖較高及服藥依從性差的糖尿病患者是比較合適的；但是，并不是所有的患者都適合使用長效降糖藥；對單純餐后高血糖的患者，及容易發(fā)生低血糖的患者、飲食不規(guī)律的患者，老年糖尿病患者，短效磺脲類降糖相對更安全；

7、腎功能不全時，除格列喹酮外，其他磺脲類降糖必須減量或禁用
磺脲類降糖藥及其代謝產(chǎn)物都有著較強的降糖作用；除格列喹酮外，其他磺脲類降糖藥主要是通過腎臟排泄，在腎功能受損的情況下，藥物自身及其代謝產(chǎn)物的代謝速度變慢，容易在體內(nèi)蓄積，引起低血糖和腎功能的進(jìn)一步損害，因此必須避免使用或減量使用，并密切監(jiān)測血糖和腎功能。短效降糖藥格列喹酮，主要 經(jīng)肝臟代謝，只有5％經(jīng)腎臟排出，是磺脲類降糖藥中唯一不以腎臟為主要排泄途徑的藥物， 比較適合糖尿病腎病或糖尿病合并輕中度腎功能不全的患者使用， 不會因藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生危害 。

8、注意消渴丸和復(fù)方二甲雙胍等藥物中都含有格列本脲
格列本脲是降糖作用最強、降糖持續(xù)時間最長的磺脲類降糖藥；在 消渴丸、復(fù)方二甲雙胍、二甲雙胍/格列本脲等藥物中都含有格列本脲（以前也稱優(yōu)降糖），使用時一定要注意；臨床工作中，經(jīng)常遇到同時使用消渴丸和格列齊的情況，這種聯(lián)合使用是錯誤的，非常危險；切記：消渴丸不是純中藥制劑，每10 粒消渴丸中含有 2.5 mg的格列本脲，一定不要與其他磺脲類降糖藥聯(lián)合使用；另外也要當(dāng)心，那些宣傳對糖尿病有調(diào)理作用的保健品，有些是屬于不法保健品，里面就加有這種藥；

9、使用磺脲類降糖藥治療后，空腹血糖仍然偏高的原因
使用磺脲類降糖藥后，空腹血糖仍然升高，這是什么原因？
1）沒有很好地控制飲食、增加運動量導(dǎo)致血糖控制不佳；
2）、感染、發(fā)熱、炎癥、應(yīng)激狀態(tài)及圍手術(shù)期都有可能導(dǎo)致血糖偏高；
3）、與有些藥物合用導(dǎo)致的血糖升高：如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類藥物或其他利尿劑、口服避孕藥、精神科用藥等，都可能引起血糖升高 ；
4）、注意排除藥“蘇木杰現(xiàn)象”：即夜間發(fā)生低血糖導(dǎo)致清晨反應(yīng)性高血糖；
5）、因為擅自減量或其他原因?qū)е碌闹委煵蛔阋鸬目崭寡巧撸?
6）、是由于磺脲類藥物繼發(fā)性失效所致；

10、磺脲類降糖藥與磺胺類抗菌藥有交叉過敏

磺胺類藥物是人工合成的抗菌藥，曾被廣泛使用，但是因過敏等不良反應(yīng)較多，現(xiàn)在，在臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。而在格列本脲、格列吡嗪等磺脲類降糖藥中（也稱為磺酰脲類）含有與磺胺類藥一樣的基團(tuán)——對氨基苯磺酰胺基，因此磺脲類降糖藥容易與磺胺類發(fā)生藥物交叉過敏反應(yīng)。對有過敏體質(zhì)的患者，使用時一定要慎重，對有磺胺類藥物過敏史的患者絕對不能使用。

格列美脲等磺脲類降糖藥，臨床應(yīng)用廣泛，在服用這類藥物期間一定要注意上面的十大注意使用，以便能夠更好地控制血糖；

格列美脲的用法用量

初始劑量為1mg,qd，早餐含服最好，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，每1～2周按1，2，3，4，6mg遞增，個別患者最大劑量可用至8mg。
用量一般應(yīng)視血糖水平而定，應(yīng)使用獲得血糖滿意控制的最小劑量。根據(jù)定期血糖、尿糖監(jiān)測結(jié)果確定初始劑量及維持劑量，監(jiān)測血糖、尿糖還有助確定該藥是否出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)失效。
初始劑量及劑量調(diào)整 ：初始劑量為1 mg，一天一次。若需要，可以增加每天的劑量。建議根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，逐漸增加劑量，如：每1－2個星期按以下步驟增加劑量：1 mg－2 mg－3 mg－4 mg－6 mg，僅個別病人需用至8 mg。糖尿病得到良好控制的病人，一般每天劑量為1－4 mg，僅少數(shù)病人每天劑量大于6 mg。
服藥時間 ：根據(jù)病人的生活方式確定其服藥時間。一般一天一次頓服即可，建議于早餐之前服用，若不吃早餐，則于第一次正餐之前服用。尤其注意，服藥后不要忘記進(jìn)餐。
后續(xù)劑量調(diào)整 ：隨著糖尿病癥狀的改善，胰島素敏感性的增加，本藥的需要量也應(yīng)逐漸減少，為避免低血糖發(fā)生，應(yīng)及時減少藥量，甚至停用。本藥的治療一般需長期進(jìn)行。
從其他口服降糖藥改為本藥 ：本藥與其他口服降糖藥沒有確切的劑量關(guān)系。當(dāng)用本藥代替其它口服降糖藥時，建議起始劑量為每天1 mg，即使正在使用最大劑量的其它口服降糖藥時也應(yīng)如此。本藥劑量的增加應(yīng)該遵照上述“初始劑量及劑量調(diào)整方法”的要求去做?？紤]到以前降糖藥的效力及持續(xù)作用時間，需要中斷一下治療，以避免藥物累加作用而引起低血糖。

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