別嘌呤醇易致藥疹

別嘌呤醇易致藥疹

別嘌呤醇（Allopurinol）是一種黃嘌呤氧化酶的抑制劑，具有抗風濕所必須的巰基。本品及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇可使尿酸合成減少，從而防止尿酸結石的沉積，有助于痛風結節(jié)及尿酸結晶的重新溶解。此藥半衰期為18～30小時，臨床上用于原發(fā)性或繼發(fā)性痛風、高尿酸血癥的治療，約有3％～10％的病人在治療過程中出現(xiàn)不良反應，其中皮疹較常見，嚴重者還發(fā)生剝脫性皮炎、紫癜性病變或多形性紅斑等。

自從1986年以來，我國已有多例別嘌呤醇所致藥疹的報道，其中重癥和死亡占一定比例。在重癥藥疹中，別嘌呤醇引起者占22％～32.3％不等，可見別嘌呤醇已成為近年來引起重癥藥疹較常見的藥物之一，應引起高度重視。

本品發(fā)生不良反應主要因為含有巰基。它可通過激活一系列免疫學反應或生物化學反應誘導產(chǎn)生一些疾病，包括藥物性皮炎。所致過敏反應為遲發(fā)性反應，有潛伏期長的特點一般在15～20天左右發(fā)病，個別的3個月發(fā)病。由于潛伏期長，臨床易被忽視，往往耽誤病情，導致停藥和治療不及時。本藥所致藥疹引起內(nèi)臟損害的比例較高，主要累及肝、腎。孫蔚凌等報道的別嘌呤醇引起藥疹伴藥物性肝炎占61.5％；腎損害占28.5％。

對此類藥疹治療時，需加強對肝、腎的保護，避免使用對肝、腎毒性大的藥物。診斷藥疹依據(jù)病史及臨床癥狀；皮疹分型包括重癥多形紅斑型，剝脫性皮炎，多形紅斑型，大皰表皮壞死松解型，麻疹樣型和紫癜型。

治療藥疹應立即停藥，除用抗組胺藥對癥處理外，輕者每天靜滴相當于強的松40～60毫克的皮質類固酮激素，重者每天靜滴相當于強的松100～200毫克的皮質類固醇激素，顯效后觀察3～5天，病情穩(wěn)定后皮質類固醇激素開始減量。急性肝損害者給予保肝治療。治療過程中應注意預防并發(fā)癥的出現(xiàn)。

使用別嘌呤醇時應根據(jù)患者（尤其是老年患者）具體情況用藥，用藥期間應嚴密觀察病情變化，注意臨床癥狀、體征，發(fā)現(xiàn)異常及時停藥，同時給予對癥支持治療，且應定期檢查血象和肝、腎功能。

病毒性帶狀皰疹怎么治

對于病毒性皰疹的治療，目前還有很多問題沒有解決，治療還不能徹底清除病毒，阻止疾病的復發(fā)。目前治療分一般性治療、抗病毒治療及中醫(yī)中藥治療，這些治療都是必要的。一般性治療事實上是對癥治療，而抗病毒治療是對因治療，中醫(yī)中藥治療多通過辨證施治，標本兼治，有效地阻止復發(fā)。⑴口服，0.2g/次，1次/4小時或1g/d，分次給予。療程據(jù)病情而定，幾天到半年不等。腎功能不全者酌減量。⑵靜滴，5mg/次，加入5%～10%葡萄糖注射液中，滴注時間1小時，每8小時1次，連續(xù)7天，12歲以下兒童一次按0.25g/m2用量給藥。腎功能不全者減量；肌酐清除率每分鐘10～25ml/m2者減為每24小時1次；清除率每分鐘0～10ml/m2者減為2.5mg/kg，每24小時給藥1次。不良反應及注意事項：靜滴給藥，偶見藥疹、惡心、出汗、低血壓、血尿及肌酸酐水平上升，停藥后恢復正常?？诜o明顯不良反應，并用丙磺舒可使該品的排泄減慢，半衰期延長，體內(nèi)藥物蓄積。劑型與規(guī)格]片劑：0.2g/片，0.4g/片。膠囊劑：0.2g/粉。粉針：（凍干鈉鹽），0.25g/支，0.5g/支。滴眼劑：0.1%，8ml/瓶。阿糖腺苷（Vidarabine)作用與用途：進入人體后，在細胞內(nèi)磷酸化，生成一、二、三、磷酸鹽，繼而競爭性抑制病菌毒DNA聚合酶活性。全內(nèi)動態(tài)：靜滴后，在體內(nèi)迅速去氮成為阿拉伯糖次黃嘌呤，并迅速進入一些組織中。按10mg/kg劑量緩慢靜滴，阿拉伯糖次黃嘌呤的血漿峰值為3～6ug/ml，阿糖次苷為0.2～0.4ug/ml，阿拉伯糖次黃嘌呤形式為主自尿排泄，母體化合物只有1%～3%。腎功能不全者，阿拉伯糖次黃嘌呤在體內(nèi)蓄積，其血漿濃度可為正常人的幾倍。阿拉伯糖次黃嘌呤的平均T1/2為3.3小時。給藥方案：靜滴，10～15mg/kg.d，用5%葡萄糖注射液溶解，稀釋成0.7mg/ml滴入，8～12小時滴完，療程5～15天。帶狀皰疹：10mg/kg，連用5日，亦用葡萄溏注射液溶解。不良反應及注意事項：有胃腸系統(tǒng)反應和神經(jīng)系統(tǒng)反應，對肝腎功能有影響，抑制骨髓且可致畸胎，孕婦禁用，突出的不良反應為肌痛，惡心、嘔吐，食欲不振，無力、體重減輕、震顫。別嘌呤醇有黃嘌呤氧化酶抑制作用，使用權阿拉伯糖次黃嘌呤的消除減慢而蓄積，可致較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應。劑型與規(guī)格：注射劑（粉針）：0.2g/瓶，0.5g/瓶，1g/瓶。注射液：1g:5ml。

男子尿酸610，用了3個月降到420，他的經(jīng)驗是什么？

目前降尿酸，主要以藥物為主，飲食為輔。藥物主要包括抑制尿酸生成藥物（別嘌醇、非布司他）和促進尿酸排泄藥物（苯溴馬隆、丙磺舒）。男子尿酸610，用了3個月降到420，大概歸于藥物的功效吧！

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們生活方式及飲食結構的改變，我國痛風及高尿酸血癥（HUA）患病率逐年增高。高尿酸血癥指的是在正常嘌呤飲食狀態(tài)下出現(xiàn)的血液高尿酸狀態(tài)。由于高尿酸血癥是導致痛風的根本因素，降低尿酸水平成為了痛風治療的重點所在。降尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成藥（別嘌醇、非布司他）和促進尿酸排出藥（苯溴馬隆、丙磺舒等）。

別嘌醇別嘌醇屬于抑制尿酸生成藥，該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性減少尿酸的合成，使得血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成結晶沉積在關節(jié)及其他組織內(nèi)，也有助于痛風病人組織內(nèi)的尿酸結晶重新溶解。

1. 使用

痛風急性癥狀消失后（一般在發(fā)作后2周左右）開始使用，不用于痛風急性發(fā)作期。別嘌醇需小劑量起始，逐漸加量。成人初始劑量50mg/次，1-2次/d, 每周可遞增50-100mg，至200-300mg/d，分2-3次口服，最大量不超過600mg/d，每2周應檢測一次血尿酸水平。腎功能不全患者應減量，推薦劑量為50-100mg/d，如患者Ccr<15ml/min禁用此藥。

2. 不良反應

不良反應包括皮疹、腹瀉、白細胞減少、脫發(fā)、肝腎功能損傷等，一般停藥后均能恢復正常。另有國外報道數(shù)例患者在服用本品期間發(fā)生原因未明的突然死亡。

在所有不良反應中最為引起重視的是皮疹，可呈瘙癢性丘疹、蕁麻疹、紫癜、甚至重癥藥疹（如剝脫性皮炎、重癥多形紅斑型藥疹、中毒性表皮壞死松懈癥）。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）于2013年發(fā)布的第57期《藥品不良反應信息通報》，提示警惕抑制尿酸合成藥物別嘌醇引起的重癥藥疹等不良反應。其中就包括重癥藥疹如剝脫性皮炎、重癥多形紅斑型藥疹、中毒性表皮壞死松懈癥。并指出臨床醫(yī)生在處方別嘌醇片時，需注意劑量、特殊人群，避免超適應癥用藥，嚴禁禁忌證用藥；過敏體質患者、高敏狀態(tài)患者慎用；注意合并用藥，防止發(fā)生藥物相互作用；服用后，如果出現(xiàn)任何皮膚反應或其他超敏反應體征應當立即停藥，及時到皮膚科診治。

超敏反應的基因因素：超敏反應綜合征往往發(fā)生在最初用藥的幾個月內(nèi)，最常見的是剝脫性皮炎。亞裔人群（包括中國漢族人）使用別嘌醇時發(fā)生嚴重超敏反應的風險高于白人，此類反應與白細胞抗原HLA-B*5801等位基因的陽性率直接相關。中國漢族人中此基因陽性率為6%-8%，而白人僅為2%。如條件允許，建議亞裔人群在使用別嘌醇前進行HLA-B*5801基因快速PCR檢測，陽性者禁用。

3. 藥物聯(lián)合使用

?普利類降壓藥卡托普利、地平類降壓藥氨氯地平及噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪和別嘌醇聯(lián)用會增加超敏反應的發(fā)生風險。

?別嘌醇和抗生素如氨芐西林及阿莫西林聯(lián)用時，皮疹發(fā)生率增加。

?別嘌醇可使鐵在組織中過量蓄積，引起含鐵血黃素沉著，故別嘌醇不宜和鐵劑（如琥珀酸亞鐵）同服。

?別嘌醇和華法林合用時，會增加出血風險。必要時調整華法林劑量。

非布司他（又稱非布索坦）非布司他屬于抑制尿酸生成藥，是一種新型的選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度。

1. 使用

初始劑量為20-40mg/d，2-5周后血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量為80mg/d。因其主要通過肝臟清除，因而在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全（G1-3期）患者無需調整劑量，重度腎功能不全（G4-5期）患者慎用。在服用非布司他的初期，經(jīng)常會出現(xiàn)痛風發(fā)作頻率增加，這是因為血尿酸濃度降低導致了組織中沉積的尿酸鹽動員。為預防治療初期的痛風發(fā)作，建議同時服用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。

2. 不良反應

常見不良反應為肝功能異常，不良反應如胃腸道反應、關節(jié)痛、皮疹等。其中最為引起重視的是可能導致心血管事件死亡風險的增加。

有研究結論顯示，與別嘌醇相比，非布司他會增加患者心血管事件死亡風險。2019年2月21日，F(xiàn)DA發(fā)布信息，警告抗痛風藥非布司他可能增加患者死亡的風險，并要求限制非布司他的使用。

FDA提醒，使用此藥前醫(yī)生應仔細詢問患者的心臟病或中風病史，權衡使用非布司他的獲益與風險。如患者在服用非布司他期間出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、心跳過快或不規(guī)則、身體一側麻木或虛弱、頭暈、說話困難、突發(fā)性劇烈頭痛等癥狀，應立即就醫(yī)。未咨詢醫(yī)生前不要擅自停藥，以免痛風癥狀惡化。FDA提醒醫(yī)務人員，非布司他僅用于別嘌醇治療失敗或不耐受的患者，應告知患者注意其心血管風險，出現(xiàn)上述癥狀立即就醫(yī)。

3. 藥物聯(lián)合使用

?考慮體內(nèi)蓄積因素，非布司他與茶堿聯(lián)用時應謹慎使用。

?考慮到提高血藥濃度導致中毒的風險，非布司他禁用于正在接受硫唑嘌呤或巰嘌呤治療的患者。

?基于在健康受試者體內(nèi)進行的藥物相互作用研究，非布司他與秋水仙堿、萘普生、吲哚美辛、氫氯噻嗪、華法林、地昔帕明合用時無顯著相互作用。因此，非布司他可與這些藥物聯(lián)用。

苯溴馬隆苯溴馬隆屬于促進尿酸排出藥，通過抑制腎小管對尿酸的重吸收從而促進尿酸排泄，降低血尿酸水平。

1. 使用

成人起始劑量25-50mg/d，2-5周后根據(jù)血尿酸水平，可調整劑量至75mg/d或100mg/d，早餐后服用。此類藥品可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR 20-60ml/min/1.73m^2患者推薦劑量50mg/d；eGFR<20ml/min/1.73m^2或尿酸性腎石癥患者禁用。服用時須堿化尿液，將尿液pH值調整至6.2-6.9，心腎功能正常者維持尿量2000 ml以上。中度至重度腎功能損害者（腎小球濾過率低于20ml/min以及患有腎炎者）禁用，孕婦或妊娠可能性的婦女以及哺乳期婦女禁，避免與其他具有肝毒性的藥物同時使用。

2. 不良反應

不良反應主要包括肝功能損害，胃腸道反應（腹瀉、胃部不適、惡心等），皮膚過敏（風團、斑疹、潮紅、瘙癢等）等。其中最為引起關注的是肝損害。

CFDA于2014年12月31日發(fā)布了名為?警惕苯溴馬隆的肝損害風險?的藥物不良反應通報，旨在提醒此類藥品可能增加肝損害風險。用藥期間，應留意肝損害的癥狀和體征，如出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、全身倦怠感、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、尿濃染、眼球結膜黃染等，應及時就診，必要時檢查肝功能并進行相應治療。

3. 藥物聯(lián)合使用

?有文獻資料報道水楊酸鹽、抗結核藥吡嗪酰胺會降低本品的排尿酸效果。?與醋硝香豆素、苯茚二酮、雙香豆素乙酯等抗凝藥合用，可能出現(xiàn)抗凝藥活性增加的現(xiàn)象。

丙磺舒丙磺舒屬于促進尿酸排出藥，通過抑制尿酸鹽在腎小管的主動重吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度。

1. 使用

本品適用于慢性痛風的高尿酸血癥患者，成人起始劑量1次0.25g，1日2次，1周后可調整劑量至1次0.5g，1日2次。服用期間應攝入足量水分（每日2500ml左右），防止形成腎結石，必要時同時服用堿化尿液的藥物。老年人、肝腎功能不全、活動性消化性潰瘍或病史及腎結石不宜使用本品。痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應用原來的用量，同時給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。

2. 不良反應

?胃腸道癥狀如惡心或嘔吐等，見于約5%的服用者，偶可引起消化性潰瘍。

?能促進腎結石形成，應保證尿ph值6.0-6.5。大量飲水并同服堿化尿液的藥物，以防腎結石。

?本品與磺胺出現(xiàn)交叉過敏反應，包括皮疹、皮膚瘙癢及發(fā)熱等，但少見。

?偶引起白細胞減少、骨髓抑制及肝壞死等少見不良反應。

3.藥物聯(lián)合使用

?飲酒、氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪類等利尿藥可增加血清尿酸濃度，本品與這些藥同用時需注意調整用量，以控制高尿酸血癥。

?與阿司匹林或其他水楊酸鹽同用時，可抑制本品的排尿酸作用。

?與吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用時，后者的血藥濃度增高，毒性加大。

?與各類青霉素、頭孢菌素同用時。后者的血藥濃度增高，并維持較長時間，毒性因而加大，尤其是對腎臟的毒性。

?與口服降糖藥同用時，后者的效應增強。

?與甲氨蝶呤同用時，后者的血藥濃度可能增高，毒性加大。

?與呋喃妥因同用時，由于腎小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的療效減低。

?與利福平同用時，因二藥被肝臟攝取有競爭，故利福平的血藥濃度可增高并時間延長、毒性加大。臨床上一般不主張為了提高利福平的血藥濃度而兩藥并用。

?與磺胺藥同用時，因后者由腎排泄減慢，血藥濃度升高。長期共用時應定期檢測磺胺藥的血藥濃度。

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