聯(lián)合用藥可使更多冠心病患者膽固醇達(dá)標(biāo)(冠心病要一直吃藥嗎？)

聯(lián)合用藥可使更多冠心病患者膽固醇達(dá)標(biāo)

血漿膽固醇水平是冠心病危險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素，血漿膽固醇升高，則冠心病的發(fā)病率及死亡率升高。高膽固醇血癥是冠心病的主要可調(diào)整因素之一，降低膽固醇水平可降低冠心病事件的發(fā)生率。根據(jù)全美膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)的成人治療專門(mén)小組III(ATPIII)指南推薦的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療目標(biāo)，對(duì)于患有冠心病或冠心病等危癥的患者，LDL-C治療目標(biāo)為

他汀類藥物應(yīng)用的局限性

在過(guò)去50年間，已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了多種代表不同調(diào)脂治療策略的藥物。1955年，煙酸成為首個(gè)調(diào)脂治療藥物；1961年膽汁酸鰲合劑上市；1967年貝特類藥物上市。但這些藥物或副作用大或費(fèi)效比低，臨床使用情況并不理想。直到1987年，代表血脂異常治療新進(jìn)展的他汀類藥物問(wèn)世，并開(kāi)始廣泛用于臨床治療。然而，根據(jù)我國(guó)第二次血脂治療現(xiàn)狀的調(diào)研結(jié)果顯示，在使用他汀類藥物治療的冠心病患者中，達(dá)到治療目標(biāo)LDL-C

隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，NCEPATPIII指南對(duì)LDL-C的治療目標(biāo)也向著“更低一些更好”的方向推進(jìn)。然而，在使用他汀類藥物治療的患者中，大部分未能達(dá)到LDL-C治療目標(biāo)，這是為什么呢？

他汀類藥物主要抑制肝臟膽固醇的合成,其療效具有劑量依賴性，要增強(qiáng)LDL-C的降低效果，需要加大治療劑量?？墒?，任何一種他汀類藥物均存在“6規(guī)律”，即藥物劑量加倍，LDL-C僅進(jìn)一步降低約6％。也就是說(shuō)，他汀類藥物在初始劑量后采用翻倍劑量進(jìn)行治療所獲得的進(jìn)一步治療效果相對(duì)較小。不僅如此，隨著他汀類藥物劑量的增加，不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之上升，大劑量他汀類藥物治療會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)多患者的肝酶水平超過(guò)正常上限的3倍以上，比如阿托伐他汀的劑量由40毫克增加至80毫克時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶水平升高的患者比例由0.6％上升至2.3%。

抑制吸收降低血漿膽固醇的新途徑

人體內(nèi)膽固醇有兩個(gè)主要來(lái)源，即肝臟合成和腸道吸收。腸道吸收的膽固醇來(lái)源于飲食和膽汁，在每天進(jìn)入腸道的1300~1700毫克膽固醇中，大約一半被吸收。膽固醇在腸腔內(nèi)被膽汁酸乳化形成混合脂質(zhì)微團(tuán)（膽固醇微團(tuán)），微團(tuán)將脂質(zhì)由腸腔運(yùn)送至腸黏膜表面，經(jīng)腸道細(xì)胞吸收后游離膽固醇被酯化并裝配成乳糜微粒(CMs)分泌入淋巴，繼而進(jìn)入血液。

降膽固醇藥物可作用于這個(gè)過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)：樹(shù)脂類藥物提高糞便膽汁酸物固醇則干擾膽固醇微團(tuán)的形成。由于膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NPC1L1）參與膽固醇從腸腔進(jìn)入腸黏膜上皮細(xì)胞的過(guò)程，因此NPC1L1抑制劑可在此環(huán)節(jié)阻斷膽固醇的吸收。

依折麥布是膽固醇吸收抑制劑中的首個(gè)藥物，分布于小腸的刷狀緣抑制NPC1L1，阻止膽固醇由腸腔吸收進(jìn)入小腸細(xì)胞中。依折麥布在小腸或肝臟經(jīng)飽和葡萄糖醛酸途徑代謝后轉(zhuǎn)化為依折麥布－葡萄糖醛酸，向膽汁中轉(zhuǎn)移，再向小腸道腔內(nèi)排泄，接受脫飽和后再吸收，然后重復(fù)這樣的肝腸循環(huán)。原藥和代謝物均能抑制膽固醇吸收，而且代謝物比原藥能更有效地抑制膽固醇吸收。通過(guò)肝腸循環(huán)，葡萄糖醛酸代謝物反復(fù)運(yùn)送至腸道，從而延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間，減少膽固醇由腸道向肝臟的運(yùn)輸，減少肝臟膽固醇的儲(chǔ)存并增加膽固醇由血液中清除。有研究表明，與安慰劑比較，依折麥布顯著抑制腸道54％的膽固醇吸收，而不影響膽酸和脂溶性維生素的吸收，同時(shí)具有良好的安全性和耐受性。

聯(lián)合治療是方向

依折麥布作為膽固醇吸收抑制劑類調(diào)脂藥，與他汀類藥物的作用機(jī)理互補(bǔ)。兩者聯(lián)用，可同時(shí)抑制膽固醇的吸收和合成兩個(gè)來(lái)源，從而起到強(qiáng)效降低膽固醇的作用。有研究顯示聯(lián)合用藥比單用他汀類藥物可進(jìn)一步降低LDL-C水平達(dá)18%~24%。在患有冠心病或冠心病等危癥的患者中，依折麥布聯(lián)合他汀類藥物治療的LDL-C達(dá)標(biāo)率近70％，而單用他汀類藥物治療的患者僅為17％。

依折麥布聯(lián)合他汀類藥物治療的適應(yīng)人群：在標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀類藥物治療下不能達(dá)標(biāo)的患者，尤其是高危/極高危患者；不能耐受或僅能耐受小劑量他汀類藥物治療的患者，如出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、肌炎、肌病等；特殊人群患者，如家族性高膽固醇血癥患者、純合子谷甾醇血癥患者。

冠心病患者強(qiáng)化降脂的最終目的是在療效與不良反應(yīng)中取得平衡，達(dá)到挽救生命的目的。依折麥布聯(lián)合他汀類藥物治療雙重抑制膽固醇的合成和吸收，較他汀類單藥治療更有效降低LDL-C，可幫助更多患者治療達(dá)標(biāo)。

冠心病要一直吃藥嗎？

冠心病，要一直吃藥嗎？

冠心病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄，而閉塞導(dǎo)致的心肌缺血，缺氧壞死而引發(fā)的心臟病。由于動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)法根除，所以冠心病是一種終身性、復(fù)發(fā)性疾病。

所以冠心病患者需要遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥，以預(yù)防嚴(yán)重的心梗、腦卒中等疾病的發(fā)生或再次發(fā)作。

冠心病患者長(zhǎng)期服用的藥一般包括：

1.抗血小板聚集藥或抗凝藥，如阿司匹林、華法林。

2.調(diào)脂藥，如他汀類。

3.降壓藥，如ACE i或ar b等。

4.貝塔受體阻滯劑，如倍他樂(lè)克等。

5.用于改善心絞痛癥狀，緩解心臟缺血的藥物，硝酸酯類如硝酸甘油、消心痛等。這一類藥在缺血癥狀緩解后可以停用。

大多數(shù)冠心病相關(guān)治療藥物都不會(huì)產(chǎn)生耐受性，所以不用過(guò)度擔(dān)心。需要長(zhǎng)期口服的藥物中可能會(huì)產(chǎn)生抗血小板藥物抵抗，即抗血小板藥物不能防止患者發(fā)生血栓栓塞事件或減小血小板凝血功能的作用下降。此時(shí)就需要提高服藥依從性，確認(rèn)是否服用了有效劑量，是否存在藥物間的相互作用，并控制好危險(xiǎn)因素，如：血糖血脂血壓等。

另外硝酸酯類藥物，雖然不需要長(zhǎng)期使用，但需要注意其耐藥性。

腎病治療的聯(lián)合用藥

環(huán)孢素A常用于腎病的治療，但單用環(huán)孢素A復(fù)發(fā)率高，故常聯(lián)合用藥。環(huán)孢菌素A通常與以下三種方法聯(lián)合使用。在使用前，需要檢測(cè)環(huán)孢素A的劑量和濃度，以便準(zhǔn)確治療。


1.環(huán)孢素a的劑量檢測(cè)。


1)環(huán)孢素A治療腎病綜合征時(shí)，成人起始劑量一般為4~5mg/kg/d，兒童起始劑量為150mg/m2/d，最大劑量不超過(guò)200mg/m2/d，若治療前SCr異常，如認(rèn)為有必要使用，則起始治療劑量應(yīng)在2.5mg/kg/d以下。使用環(huán)孢素A時(shí)，若SCr較基礎(chǔ)值增加30%，則應(yīng)考慮減量(每次調(diào)整為0.5~1.0mg/kg/d)。


2)應(yīng)綜合考慮藥物劑量和血藥濃度兩個(gè)參數(shù)來(lái)指導(dǎo)劑量調(diào)整。當(dāng)環(huán)孢素A的劑量為成人5mg/kd/d，兒童200mg/m2/d時(shí)，即使血藥濃度較低，增加環(huán)孢素A的劑量也會(huì)增加毒性。環(huán)孢素A血藥濃度在正常范圍不能排除腎毒性的可能。


3)使用csA時(shí)，血膽固醇應(yīng)調(diào)整到6.5mmol/L以下，當(dāng)膽固醇水平正常，環(huán)孢素A劑量為4~5mg/kg/d，血膽固醇為7.8mmol/L時(shí)，很難達(dá)到有效組織濃度。


4)環(huán)孢素A治療腎病綜合征的療程為3~6個(gè)月。少數(shù)患者可長(zhǎng)期維持低劑量(3mg/kg/d)環(huán)孢素A，環(huán)孢素A在治療腎病綜合征時(shí)可產(chǎn)生后治療效應(yīng)(停藥或減量后的療效)。


2.治療腎病的聯(lián)合用藥。


由于單用環(huán)孢素A復(fù)發(fā)率高，臨床上往往需要聯(lián)合用藥。與腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑聯(lián)用，可提高環(huán)孢素a的臨床療效。


1)聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素，即使是小劑量(一般潑尼松0.5mg/kg/d，成人30mg/d)也能增加對(duì)治療的敏感性。


2)環(huán)孢素A也可與其他免疫抑制劑聯(lián)合使用，但應(yīng)減少其他免疫抑制劑的用量，并密切觀察不良反應(yīng)。


3)環(huán)孢素A與小劑量他汀類藥物聯(lián)用是安全的。有些藥物如紅霉素、新一代二氫吡啶類鈣拮抗劑等會(huì)使環(huán)孢素A的濃度升高，但鈣拮抗劑雖然能使環(huán)孢素A的濃度升高，但不會(huì)增加環(huán)孢素A的腎毒性，并能減少環(huán)孢素A的用量。

冠心病需要注意的事項(xiàng)有哪些？

冠心病人的飲食習(xí)慣對(duì)于病情的發(fā)展至關(guān)重要，許多冠心病人就是由于在日常飲食中攝入過(guò)多的脂肪和膽固醇而患上此病。所以患者在日常的飲食中一定要嚴(yán)格控制熱量，使自己的體重維持在穩(wěn)定的水平。同時(shí)，患者應(yīng)通知脂肪、膽固醇和糖分的攝入，以免造成體內(nèi)脂肪和膽固醇堆積，使血脂升高，誘發(fā)冠心病。冠心病患者還應(yīng)多吃含有豐富纖維和維生素的食物，并保證攝入足夠的礦物質(zhì)和微量元素?；颊呙咳盏倪M(jìn)餐應(yīng)定時(shí)定量，遵循少吃多餐的原則，不宜吃得過(guò)飽，晚上一定要戒食宵夜。冠心病人不應(yīng)喝濃茶、咖啡和酒精飲料，以免加重病情。多吃水產(chǎn)品，如魚(yú)、蝦、貝殼類，能為機(jī)體提供足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白，還能起到調(diào)節(jié)血脂的作用。少吃動(dòng)物的內(nèi)臟、肥肉、黃油等膽固醇含量高的食物。

在服藥方面，冠心病人也應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1.不能隨便服用中成藥，中成藥對(duì)治療冠心病有不錯(cuò)的療效，但是應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用，盲目服藥可能會(huì)加重病情。2.冠心病人容易發(fā)生腹瀉，可能意味著心臟發(fā)生病變，所以當(dāng)腹瀉發(fā)生時(shí)患者不能盲目服用止瀉藥，應(yīng)該盡快到醫(yī)院就診。3.不能隨意聯(lián)合用藥，冠心病藥物不能輕易與其他藥物連用，否則可能發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)馈?.冠心病患者不能自行加大藥量或停止服藥，此舉可能導(dǎo)致心臟病變，引發(fā)嚴(yán)重后果。

冠心病吃什么藥最好？

每一位冠心病患者都是必須終身服藥的，微信公眾號(hào)“冠心病知識(shí)大全”有大量文章寫(xiě)了冠心病患者吃什么藥最好，可以關(guān)注之后了解一下。

說(shuō)到冠心病吃什么藥物最好，其實(shí)就是冠心病的二級(jí)預(yù)防。

冠心病的二級(jí)預(yù)防是對(duì)于已有冠心病的患者，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，防止心血管事件復(fù)發(fā)和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致殘率，改善生存和生活質(zhì)量。冠心病二級(jí)預(yù)防措施包括非藥物干預(yù)（治療性生活方式改善和運(yùn)動(dòng)康復(fù)）與藥物治療以及心血管危險(xiǎn)因素的綜合防控。本文主要闡述藥物治療。

一、改善預(yù)后的藥物

1、抗血小板治療

若無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治療。因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。

接受PCI的患者，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷至少12個(gè)月；氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗證據(jù)者，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代。

2、ACEI和ARB

絕大多數(shù)慢性冠心病患者都能夠得益于ACEI的長(zhǎng)期治療，但得益程度與患者的危險(xiǎn)程度有關(guān)。對(duì)于無(wú)癥狀左心室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治療獲益更多。

因此建議，若無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用ACEI作為二級(jí)預(yù)防。具有適應(yīng)證但不能耐受ACEI治療的患者，可服用ARB類藥物。

3、β受體阻滯劑

β受體阻滯劑同時(shí)兼有抗缺血及改善預(yù)后的雙重作用。盡管目前，對(duì)于無(wú)心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受體阻滯劑應(yīng)用的推薦趨于保守。但仍建議若無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。

ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評(píng)估，盡量應(yīng)用β受體阻滯劑，以改善預(yù)后，并根據(jù)患者耐受情況確定個(gè)體化的治療劑量。

推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。需要注意的是，若用藥后患者出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/min），應(yīng)減量或暫停用藥，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4、他汀類藥物

除有效降低TC及LDL-C水平，他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等作用。如無(wú)禁忌證，長(zhǎng)期使用他汀類藥物，使LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）是合理的。

二、抗心肌缺血的藥物

1、硝酸酯類

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。硝酸酯類藥與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反應(yīng)。

2、β受體阻滯劑

如前所述。

β受體阻滯劑同時(shí)兼有抗缺血及改善預(yù)后的雙重作用。盡管目前，對(duì)于無(wú)心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受體阻滯劑應(yīng)用的推薦趨于保守。但仍建議若無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。

ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評(píng)估，盡量應(yīng)用β受體阻滯劑，以改善預(yù)后，并根據(jù)患者耐受情況確定個(gè)體化的治療劑量。

推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。需要注意的是，若用藥后患者出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/min），應(yīng)減量或暫停用藥，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3、CCB

對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥物。地爾硫?和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。

β受體阻滯劑和長(zhǎng)效CCB聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。兩種藥物聯(lián)和應(yīng)用時(shí)，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類CCB地爾硫?或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯。對(duì)老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左心室功能不良的患者應(yīng)避免合用。

4、其他治療藥物

曲美他嗪可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用，也可作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療。尼可地爾可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，長(zhǎng)期治療可改善心絞痛癥狀。

希望我的回答對(duì)你有幫助。

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