規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用要落到實處

在這次抗震救災(zāi)中，抗菌藥物的使用占有很大比例。它是控制細菌感染和多種傳染病的有效藥物，至今在我國仍是用量最大，使用最廣泛的藥物?？墒?，人們對抗菌藥物的過度信賴卻導(dǎo)致了不合理應(yīng)用與濫用。如何規(guī)范抗菌藥物的合理使用一直是臨床醫(yī)務(wù)工作者和政府衛(wèi)生主管部門關(guān)注的焦點，衛(wèi)生部多次發(fā)文要求加強抗菌藥物的使用管理。作為衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心”顧問專家，本文作者對抗菌藥物特別是喹諾酮類藥物的管理和臨床使用進行了深入剖析，并提出很多有積極意義的新觀點。

不久前，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（以下簡稱“通知”），進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物的合理使用。早在2004年，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部就頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱“指導(dǎo)原則”）在全國實施。各地都認真積極地貫徹落實，從有限的統(tǒng)計資料可見，不少地區(qū)的抗菌藥物使用比例已見下降。筆者認為，要抓住熱點將規(guī)范用藥落到實處。

抗菌藥物必須實行分級管理

國外成功經(jīng)驗已證實，沒有嚴格的藥事管理，合理用藥將是一句空話?，F(xiàn)在在全國范圍內(nèi)已實行了購買和使用抗菌藥物必須憑醫(yī)生處方的規(guī)定，從源頭上結(jié)束了數(shù)十年不加管理限制的歷史。但在醫(yī)療機構(gòu)中，對抗菌藥物的分級管理還剛剛起步?！爸笇?dǎo)原則”規(guī)定，“各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點，臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理”。同時對藥品“分級原則”和“分級管理辦法”都作了規(guī)定，然而對各等級藥品的種類未作限定。

現(xiàn)在有的省市醫(yī)療機構(gòu)已規(guī)定了分等級管理的具體品種，可在具體實施中還有一定難度。其主要原因在于：①國內(nèi)長期以來不論是名醫(yī)名家，還是剛?cè)〉眯嗅t(yī)執(zhí)照的年輕醫(yī)生，不論是著名的教學(xué)醫(yī)院，還是基層衛(wèi)生室，凡是臨床醫(yī)師都可選用所有的抗菌藥物。許多人習(xí)以為常，邁不出分等級管理這一步，似乎藥品品種一限制就影響臨床診治。②鑒于眼前醫(yī)療工作面臨的社會壓力，很多人擔(dān)心分級管理會激發(fā)醫(yī)患矛盾。其實，我們在國外進修學(xué)習(xí)時都已看到，那里的醫(yī)生自覺地遵守抗菌藥物分等級管理的規(guī)定，并沒影響醫(yī)療或有硬性規(guī)定的感覺，而分級管理分級負責(zé)，提高了用藥水平，也有利于共同承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)和風(fēng)險。

衛(wèi)生部的“通知”明確了屬“特殊使用”的品種，完全是根據(jù)“指導(dǎo)原則”中的“分級原則”和“分級管理辦法”而確定的，其中包括“不良反應(yīng)明顯”的萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素、兩性霉素B等;“不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物”，如亞胺培南、美洛培南、頭孢吡肟等;“新上市的抗菌藥物”如伏立康唑、卡泊芬凈;“其療效或安全性任一方面的臨床資料尚缺少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者”，如伊曲康唑等;屬“藥品價格昂貴”的有兩性霉素B含脂制劑、卡泊芬凈、伏立康唑等。這些藥物當(dāng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)時，應(yīng)經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。經(jīng)過如此嚴格的管理，可阻止濫用，減緩細菌耐藥性產(chǎn)生，延長藥物臨床有效的壽命，減少不良反應(yīng)，控制醫(yī)藥費用的增長。

加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

在“指導(dǎo)原則”中已按清潔手術(shù)、清潔－污染手術(shù)、污染手術(shù)等分類，對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用作了原則規(guī)定，但并沒有具體限定何種手術(shù)選用哪種抗菌藥?，F(xiàn)在，已有一些省市為貫徹“指導(dǎo)原則”制定了“實施細則”，對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的品種做了規(guī)定，給臨床提供了方便。這次衛(wèi)生部在“通知”中提供了“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”，將促進圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防的應(yīng)用規(guī)范。從表中列出可選擇的抗菌藥物品種來看，其規(guī)定較松，如神經(jīng)外科手術(shù)可選用第一、二代頭孢和頭孢曲松預(yù)防感染。各醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)當(dāng)?shù)丶毦乃幟羟闆r，制訂具體的預(yù)防用藥方案，指導(dǎo)臨床用藥。

現(xiàn)在存在的主要問題是，有的醫(yī)療機構(gòu)至今未下決心規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，擔(dān)心規(guī)范用藥會增加術(shù)后感染率。其實，全世界大量多中心的臨床驗證已證實規(guī)范預(yù)防用藥不僅減少了抗菌藥的使用量，降低了不良反應(yīng)，而且降低了感染率，延緩了細菌耐藥產(chǎn)生。我們應(yīng)堅信循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)結(jié)論，借助“通知”規(guī)范預(yù)防用藥的重要一步。

通常外科醫(yī)師對抗菌藥物的了解不如內(nèi)科醫(yī)師為深。因此，建議醫(yī)院的藥事專業(yè)委員會組織有關(guān)專家與外科醫(yī)師面對面地商議，如何按照“指導(dǎo)原則”和“通知”的要求，制定本科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的細則，并實實在在地予以實施。以后邊落實邊修正、充實，分步向“指導(dǎo)原則”和“通知”的要求靠攏。

加強對氟喹諾酮類抗菌藥應(yīng)用的管理

氟喹諾酮類抗菌藥是由化學(xué)合成而得的。我國的化學(xué)合成能力很強，原料藥價格又便宜，醫(yī)用、農(nóng)用、獸用都很廣、很濫。即使在門急診處理一般的腹瀉、咽痛、咳嗽也在選用這類藥物，導(dǎo)致不少細菌對其耐藥性明顯增長，大大降低了臨床療效。如大腸埃希菌的耐藥率已達60%。

從氟喹諾酮類藥物的特點和耐藥性增長的事實出發(fā)，“指導(dǎo)原則”對其適應(yīng)證作了明確限定，即主要用于革蘭陰性桿菌，衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原所致的泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道感染、傷寒沙門菌感染，志賀菌屬腸道感染，甲氧西林敏感葡萄球菌感染，腹腔、膽道、盆腔感染，與其他藥物聯(lián)合用于耐藥結(jié)核和其他分枝桿菌感染，某些新品種還可用于肺炎鏈球菌等鏈球菌屬及部分厭氧菌感染。其中并沒有將預(yù)防用藥作為主要的適應(yīng)證。

事實上，至今仍有些臨床醫(yī)師超過規(guī)定范圍選用氟喹諾酮類藥物。為此，衛(wèi)生部在“通知”中又次強調(diào)“必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強管理”，并具體指出“除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥”。

規(guī)范用藥是一項艱巨的任務(wù)，全世界都極其重視，而許多國家都會經(jīng)歷不同程度長期又艱難的過程。過去，我們合理用藥主要作正面宣傳和倡導(dǎo)，現(xiàn)在有了指導(dǎo)臨床用藥的規(guī)范性文件，醫(yī)務(wù)人員必須以循證醫(yī)學(xué)的觀點，對社會和病員負責(zé)的精神，積極認真地落實規(guī)范用藥，以提高診治水平，保證醫(yī)療質(zhì)量。

（作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 張永信）

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