超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇應(yīng)予重視

臨床上進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，通常是患者心搏驟停后立即行CPR20～30分鐘，未見(jiàn)自主循環(huán)恢復(fù)，評(píng)估腦功能有不可回逆的喪失，即宣告終止CPR。也有的學(xué)者將開(kāi)始心肺復(fù)蘇前循環(huán)及呼吸已停止15～20分鐘來(lái)界定終止心肺復(fù)蘇的時(shí)間。相比較而言，我們認(rèn)為超長(zhǎng)CPR的時(shí)間需＞30分鐘，它包括開(kāi)始復(fù)蘇前心搏驟停的時(shí)間和復(fù)蘇搶救的時(shí)間。

如果臨床復(fù)蘇中有一度或反復(fù)出現(xiàn)自主循環(huán)，此時(shí)超長(zhǎng)CPR應(yīng)從自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)最后一次算起＞30分鐘為宜。至于上限超長(zhǎng)到多少，從嚴(yán)格意義上講沒(méi)有確切的時(shí)限，要依患者的具體情況而定，如曾報(bào)道CPR長(zhǎng)達(dá)5～6小時(shí)，乃至有的學(xué)者主張24小時(shí)者亦有之。

無(wú)論如何，在復(fù)蘇過(guò)程中，各種基本征象都必須持續(xù)一定時(shí)間，對(duì)判斷才有意義，已成為人們的共識(shí)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)曾提出，只有基礎(chǔ)生命支持及進(jìn)一步心臟生命支持失敗才是醫(yī)學(xué)干預(yù)無(wú)效而終止復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)?？傊L(zhǎng)CPR是指超過(guò)一般復(fù)蘇的時(shí)限而進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)不懈的努力。

超長(zhǎng)CPR的應(yīng)用

從目前的資料分析，超長(zhǎng)CPR的應(yīng)用主要在下列4個(gè)方面：特殊病因?qū)е碌男牟E停，如溺水、低溫（凍傷）、強(qiáng)光損傷、藥物中毒等，實(shí)施超長(zhǎng)CPR成功率較高。

當(dāng)然，有些是我們已認(rèn)識(shí)到、但還未深入研究的特殊疾病，如肺栓塞、哮喘、過(guò)敏反應(yīng)、膿毒癥、內(nèi)分泌代謝疾病等；特殊弱勢(shì)群體的心搏驟停，尤其是5歲以下兒童終止心肺復(fù)蘇時(shí)需特別謹(jǐn)慎。因小兒對(duì)損傷的耐受力較成人強(qiáng)，即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，某些重要的腦功能仍可恢復(fù)；特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心搏驟停，主要是指在手術(shù)麻醉的狀態(tài)下實(shí)施CPR，有關(guān)的報(bào)道并不少見(jiàn)，可能是有麻醉低代謝的前提，加之監(jiān)護(hù)與治療設(shè)施齊備，及訓(xùn)練有素的復(fù)蘇人員參與，國(guó)外學(xué)者謂之為超長(zhǎng)CPR理想場(chǎng)所；特殊器械介入搶救的心搏驟停，其中無(wú)創(chuàng)的方法有：背心式CPR，主動(dòng)加壓-減壓CPR，分階段胸腹加壓-減壓CPR，阻抗閥閥門(mén)；有創(chuàng)方法有：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，體外循環(huán)，開(kāi)胸心臟按摩等。

誠(chéng)然，超長(zhǎng)CPR的超長(zhǎng)是手段，為保證復(fù)蘇奠定了時(shí)間基礎(chǔ)；而使患者復(fù)蘇成功才是應(yīng)用超長(zhǎng)CPR的最終目的。心搏驟?；颊邠尵瘸晒β什桓撸粩鄶U(kuò)大超長(zhǎng)CPR的應(yīng)用范圍，必將有助于提高CPR的成功率。

超長(zhǎng)CPR的機(jī)制

研究表明，溺水者在長(zhǎng)時(shí)間淹沒(méi)于水中后仍有完全復(fù)蘇的可能，分析原因系“潛水”反射起著重要作用，它使心率減慢、周?chē)?dòng)脈收縮，使血液從腸道和四肢驅(qū)至腦和心臟。因?yàn)橛写吮Ｗo(hù)機(jī)制，故對(duì)已知循環(huán)停止的溺水者即使是超過(guò)復(fù)蘇的時(shí)限，而通過(guò)進(jìn)行超長(zhǎng)CPR仍可能存活。

被研究充分證明的低溫能延長(zhǎng)存活時(shí)間已為人們所接受，認(rèn)為低溫能降低腦組織氧需要量，抑制ATP的減少和白三烯、自由基的生成，調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，減輕腦水腫和缺血-再灌注損傷，且可降低心臟的氧代謝需要，維持心血管功能和心肌灌注。這就為低溫（凍傷）引起的心血管系統(tǒng)的抑制——心搏驟停而進(jìn)行超長(zhǎng)CPR的成功奠定了基礎(chǔ)。

筆者曾對(duì)肺栓塞致心搏驟停超長(zhǎng)CPR成功的病例進(jìn)行了分析，認(rèn)為超長(zhǎng)時(shí)間胸外按壓改善了肺循環(huán)，按壓使胸腔內(nèi)正壓升高，可能間接擠壓堵塞了中心肺動(dòng)栓，使其分裂成較小的血栓，再被壓推至肺周邊的小動(dòng)脈，從而減少肺循環(huán)的阻塞，維持一個(gè)比較通暢的循環(huán)路徑，這可能是肺栓塞致心搏驟停復(fù)蘇成功的重要機(jī)制。

當(dāng)然，隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代器械介入復(fù)蘇，更利于恢復(fù)心肌與腦部血流，如常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的胸外按壓只能產(chǎn)生25%的心排血量，而采用器械介入進(jìn)行CPR則使之明顯提高。近年應(yīng)用雙相波低能除顫器，最低限度地降低了心肌的損傷，為超長(zhǎng)CPR的成功創(chuàng)造了條件。新近國(guó)外學(xué)者將δ-opioid受體激動(dòng)劑應(yīng)用于復(fù)蘇動(dòng)物，觀察到能使其新陳代謝率下降，產(chǎn)生冬眠效應(yīng)，使心功能障礙的程度減輕，提高了復(fù)蘇的存活率。還有缺血預(yù)實(shí)驗(yàn)的研究以及心肺復(fù)蘇期間保護(hù)心肌順應(yīng)性的嘗試，均提示最大限度地降低CPR中的心肌缺血性損傷，為超長(zhǎng)CPR的成功贏得了寶貴的復(fù)蘇時(shí)間，同樣是不可忽略的外部機(jī)制。隨著研究的深入，超長(zhǎng)CPR的機(jī)制也將不斷被人們所認(rèn)識(shí)并完善。

超長(zhǎng)CPR的展望

目前，臨床上終止CPR在很大程度上取決于醫(yī)生的即刻判斷，存在有主觀因素的誤差，如尚未充分認(rèn)識(shí)到超長(zhǎng)CPR可能成功的特殊性，未能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用器械介入等復(fù)蘇技術(shù)。而有關(guān)超長(zhǎng)CPR的基礎(chǔ)和臨床研究尚十分薄弱，對(duì)超長(zhǎng)CPR相關(guān)因素及預(yù)后的研究甚少，缺乏血流動(dòng)力學(xué)及組織氧合的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，超長(zhǎng)CPR的具體機(jī)制尚不十分清楚。

筆者建議，可通過(guò)一定的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)超長(zhǎng)CPR的系列研究；開(kāi)展專(zhuān)家講座、專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議和專(zhuān)欄文章研討等形式，加大普及和宣傳超長(zhǎng)CPR的力度；想方設(shè)法突破CPR時(shí)限，使復(fù)蘇醫(yī)學(xué)邁向新領(lǐng)域、登上新臺(tái)階。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，組織有關(guān)專(zhuān)家擬定出超長(zhǎng)CPR標(biāo)準(zhǔn)指南的試行草案，促進(jìn)我國(guó)的超長(zhǎng)CPR朝著規(guī)范、有序的健康方向發(fā)展。正如美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)院院士唐萬(wàn)春教授所言：“CPR是患者見(jiàn)上帝時(shí)的最后一道關(guān)了，希望我們把這道關(guān)把好。”

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