非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征抗凝治療新動態(tài)

醫(yī)案日記 2023-06-19 13:52:01

美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）頒布的不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者治療的最新指南中

，有關(guān)非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）抗凝治療的進展，引起了廣泛關(guān)注。

急性冠狀動脈綜合征（ACS）分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其共同病理改變?yōu)槠屏训墓跔顒用}粥樣斑塊表面血小板黏附

，激活外源性凝血通路，導致血栓形成、冠狀動脈部分或完全閉塞

，出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死。因此

，急性冠狀動脈綜合征的治療包括三大策略：抗血小板治療

、抗凝治療和溶栓治療。

低分子肝素抗凝優(yōu)勢明顯

對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者進行危險評估后

，指南對低?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊咄扑]保守治療，對高?div id="jfovm50" class="index-wrap">；颊邉t推薦有創(chuàng)性治療

。無論是哪類治療

，初始抗凝治療的推薦藥物均為依諾肝素、普通肝素和磺達肝癸鈉

。共有8項研究直接比較了低分子肝素與普通肝素的療效

，結(jié)果顯示，使用那屈肝素和達肝素與普通肝素相比

，患者死亡率及非致死性心肌梗死的發(fā)生率無差異

；而依諾肝素與普通肝素相比，前者降低死亡及非致死性心肌梗死終點事件的優(yōu)勢更好

。依諾肝素的所有臨床證據(jù)均達到A級水平

。因此，依諾肝素成為指南中惟一推薦的低分子肝素

，治療推薦水平為Ia級

。指南明確指出，低?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊叩目鼓委熗扑]應用依諾肝素（Ia）或磺達肝癸鈉（Ib）而非普通肝素

。對比普通肝素和低分子肝素抗凝治療，指南再次明確指出

，低分子肝素除具有給藥方便

、降低監(jiān)測需求等優(yōu)勢外，其對血小板的影響也較小

，血小板減少癥的發(fā)生率較低

。之，從此次指南更新可以看出

，在非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者的抗凝治療中

，低分子肝素取代普通肝素的趨勢已逐漸明了。

對于出院后延長低分子肝素治療

，與急性期相比

，目前無試驗證據(jù)證實對患者有益。因此延長抗凝治療暫未納入治療推薦建議

。

SYNERGY研究的事后分析提示

，依諾肝素治療組患者出血較多的原因是由于接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）時交叉使用了普通肝素?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；谶@一證據(jù)

，指南明確指出，從PCI前到整個PCI治療過程中應維持一致的抗凝治療

。

新型抗凝藥問題

比伐盧定和磺達肝癸鈉進入了最新的指南

。指南推薦比伐盧定治療的重要證據(jù)是ACUITY研究。該試驗入選了來自17個國家450個醫(yī)療中心的13819例中高危急性冠狀動脈綜合征患者

，隨機分至3個治療組：肝素加糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制劑（GPI）組

；比伐盧定加糖蛋白IIb/I鄄IIa抑制劑組

；單獨應用比伐盧定組。試驗結(jié)果表明：高危急性冠狀動脈綜合征患者單獨應用比伐盧定后的遠期存活率和不良缺血事件發(fā)生率與聯(lián)合治療組相似

，但相關(guān)出血事件和輸血的發(fā)生率較低

。OASIS-5研究使磺達肝癸鈉成為本次指南更新中抗凝治療的另一選擇。OASIS-5試驗是一項大規(guī)模國際性

、隨機

、雙盲、平行對照試驗

，在41個國家的576個醫(yī)療中心納入了20078例急性冠狀動脈綜合征患者

，分為磺達肝癸鈉（2.5mg皮下注射，每日1次）和依諾肝素組（1mg/kg

，每日2次）

，均使用6±2天，同時接受地方性指南推薦的常規(guī)治療

。結(jié)果顯示

，第9天時兩組死亡、心肌梗死

、難治性心絞痛的發(fā)生率無顯著差異

；30天時兩組死亡率分別為2.98%和3.5%，磺達肝癸鈉使死亡相對降低了17%

；6個月時兩組的死亡率分別為5.8%和6.6%

，磺達肝癸鈉使死亡相對降低了11%。在安全性方面

，由于依諾肝素組存在交叉用藥，而且普通肝素給藥過早

，因此這種過度抗凝致使出血事件增多（磺達肝癸鈉組215例

，依諾肝素組404例）。

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