慢性乙肝優(yōu)化治療的新策略

隨著近年來(lái)抗乙肝病毒新藥的不斷推出上市，慢性乙肝（CHB）的治療療效已經(jīng)比3年前大有改善。從2005年起相繼在我國(guó)上市的核苷類似物阿德福韋、恩替卡韋，以及今年剛上市的替比夫定，和最初的拉米夫定一起，構(gòu)筑了核苷類似物治療乙肝的強(qiáng)有力的彈藥庫(kù)。另外，除了核苷類似物以外，另一類慢性乙肝治療的抗病毒藥物干擾素也于近年推出了長(zhǎng)效聚乙二醇化的劑型，較普通干擾素進(jìn)一步提高了療效。

日前，在韓國(guó)濟(jì)州島舉行的新興市場(chǎng)慢性乙肝治療策略研討會(huì)上，國(guó)際肝病專家、新西蘭奧克蘭的Edward Gane教授提出了慢性乙肝個(gè)體化治療的優(yōu)化新策略，即結(jié)合慢性乙肝治療線路圖，定期進(jìn)行療效的評(píng)估以調(diào)整藥物治療方案，從而優(yōu)化慢性乙肝的治療，減少甚至阻止患者病情進(jìn)展到肝硬化、肝癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

此前于日本京都召開(kāi)的亞太肝病研究協(xié)會(huì)（APASL）第十七屆年會(huì)上，與會(huì)的國(guó)際肝病專家結(jié)合慢性乙肝治療線路圖，以及2月份由美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）公布的最新版《乙肝防治指南》進(jìn)行了充分的交流。他們達(dá)成的主要意愿之一是：對(duì)于初始治療患者，從治療一開(kāi)始就宜優(yōu)先選用抗病毒能力強(qiáng)、耐藥率低的藥物。

在近期的學(xué)術(shù)活動(dòng)中公布的、越來(lái)越多的研究表明，對(duì)于慢性乙肝的治療來(lái)說(shuō)，當(dāng)一種藥物療效不佳（如治療到半年仍然不能有效地把乙肝病毒水平降到最低）時(shí)，轉(zhuǎn)換到同類藥物中抗病毒作用更強(qiáng)的另一種，即可更有效地抑制病毒，如把病毒水平抑制到檢測(cè)不到的水平。而初始治療如果適宜采用強(qiáng)效抗病毒藥物，水平降到最低，可以有效地促進(jìn)轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，降低耐藥的發(fā)生，從而達(dá)到持續(xù)療效的目的。

有關(guān)專家表示，現(xiàn)有的4種核苷類似物和不同的干擾素制劑，為解決慢性乙肝治療的多種困境，如療效不佳、HBeAg轉(zhuǎn)陰率偏低、耐藥的出現(xiàn)，以及對(duì)安全性的擔(dān)憂等，提供了多種組合應(yīng)用手段。醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體病情變化，采用個(gè)體化的治療。如，患者的基線乙肝病毒水平較高，即乙肝病毒在體內(nèi)大量復(fù)制，可選擇強(qiáng)效抗病毒的藥物如替比夫定、恩替卡韋；患者是“大三陽(yáng)”，面臨升學(xué)、就業(yè)等考慮，需要將HBeAg轉(zhuǎn)陰到“小三陽(yáng)”，可考慮轉(zhuǎn)陰率較高的干擾素或替比夫定；在考慮長(zhǎng)期抗病毒治療的安全性方面，既可考慮選擇使用時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多的拉米夫定或核苷類似物中惟一獲得美國(guó)FDA妊娠B級(jí)認(rèn)定的替比夫定，也可選用耐藥發(fā)生率低且不良反應(yīng)發(fā)生率不高的恩替卡韋。

談及干擾素治療時(shí)，Gane教授指出，患者治療基線的諸多狀況，如年齡、性別、轉(zhuǎn)氨酶的高低、乙肝病毒水平的高低等，對(duì)干擾素的療效可產(chǎn)生明顯影響，這一觀點(diǎn)已經(jīng)被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可。而應(yīng)用核苷類似物治療慢性乙肝的臨床研究結(jié)果表明，替比夫定治療“大三陽(yáng)”的患者，在治療基線轉(zhuǎn)氨酶水平大于兩倍正常值的患者中，療效更佳；用藥半年能使49%的患者達(dá)到乙肝病毒水平檢測(cè)不到；而治療兩年時(shí)，86%的患者乙肝病毒水平繼續(xù)保持陰性，49%的患者實(shí)現(xiàn)了“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)到“小三陽(yáng)”，85%的患者轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。

依據(jù)近期的多項(xiàng)研究報(bào)告以及相關(guān)指南的觀點(diǎn)，對(duì)于乙肝病毒基因型為A型和D型的患者，干擾素的療效就優(yōu)于B型和C型的患者；患者的基因型對(duì)核苷類似物的療效基本沒(méi)有影響。另外，雖然慢性乙肝都需要長(zhǎng)期的抗病毒治療，但是“大三陽(yáng)”患者的療程和“小三陽(yáng)”患者又有所不同，所以如果需要長(zhǎng)期治療，藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性必須作為考慮的重要因素之一；治療過(guò)程中所選藥物能否強(qiáng)效、快速抑制病毒到檢測(cè)不到，以及是否具有高的e抗原轉(zhuǎn)陰率/轉(zhuǎn)換率都是醫(yī)生首診時(shí)必須關(guān)注的重點(diǎn)。

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