糖皮質(zhì)激素治療RA僅RF陽性者心血管危險增加

糖皮質(zhì)激素治療RA僅RF陽性者心血管危險增加

美國明尼蘇達州羅切斯特市梅奧醫(yī)院Davis等報告,糖皮質(zhì)激素治療可增加類風(fēng)濕因子(RF)陽性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者心血管事件發(fā)生危險,但不增加RF陰性者心血管事件危險。[Arthritis Rheum2007,56(3)∶820]

該項研究納入羅切斯特市603例在1955-1995年期間明確RA診斷的成人患者。研究者對患者病歷資料進行13年(中位時間)的隨訪,總隨訪9066人-年。將糖皮質(zhì)激素的給藥方式和劑量分為以下幾種情況:近期應(yīng)用過(研究開始之前3個月內(nèi))、過去應(yīng)用過(至少在研究開始之前3個月應(yīng)用過)、累計劑量(三分位法)和平均日劑量(大于或小于7.5mg/d)。心血管事件包括心梗、心衰及因心血管病死亡。分析患者心血管事件與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及RF狀態(tài)的相關(guān)性。

結(jié)果顯示,在RF陰性的患者中,與從未接受過糖皮質(zhì)激素治療者相比,接受過糖皮質(zhì)激素治療者,無論劑量如何和何時接受治療,其心血管事件發(fā)生危險均未升高。

相反,在RF陽性的患者中,接受過糖皮質(zhì)激素治療者,特別是累計劑量大、每日劑量大者及近期接受過治療者,其心血管事件發(fā)生危險顯著升高。累計劑量在最高三分位的RF陽性者,其心血管事件發(fā)生危險升高3倍(風(fēng)險比為3.06),而累計劑量在最高三分位的RF陰性者,發(fā)生危險不升高,其風(fēng)險比僅為0.85。

糖皮質(zhì)激素治療對RA患者心血管事件發(fā)生危險的影響為何與RF相關(guān),其機制尚有待研究。

激素是什么，激素對人體有哪些影響??？

激素

激素是指體內(nèi)的某一細胞、腺體或者器官所產(chǎn)生的可以影響機體內(nèi)其他細胞活動的化學(xué)物質(zhì)。 所有的多細胞生物都會產(chǎn)生激素，動物產(chǎn)生的激素通常通過血液運輸?shù)襟w內(nèi)指定位置，細胞通過其特殊的接受某種激素的受體來對激素進行反應(yīng)。此外還有許多自然或者人工合成的外生化合物對人類和其他動物也有類似激素的效果。它們會像內(nèi)源產(chǎn)生的激素一樣，對體內(nèi)自然激素的合成、分泌、運輸、功效或消除產(chǎn)生干擾，并進而影響人體行為、發(fā)展等。

激素對全身多個系統(tǒng)都有影響，如骨骼肌肉、內(nèi)分泌、心血管、免疫系統(tǒng)等。若使用不合理就會出現(xiàn)嚴(yán)重問題。

一、骨骼和肌肉

（1）骨質(zhì)疏松

糖皮質(zhì)激素一方面可通過抑制腸道和腎小管上皮鈣離子吸收和促進尿鈣排泄，引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺素分泌，從而導(dǎo)致負(fù)鈣平衡；另一方面抑制成骨細胞增殖和分化，降低膠原蛋白合成及促進基質(zhì)金屬蛋白酶的活性等，促發(fā)骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重時出現(xiàn)骨折。

因此，對長期尤其是大劑量應(yīng)用激素者應(yīng)定期進行放射學(xué)檢查和骨密度監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松即應(yīng)停藥或配合補鈣、維生素D、二磷酸化合物等治療。

（2）肌病

發(fā)生在糖皮質(zhì)激素使用開始階段或者維持治療階段，以急性或慢性肌病形式出現(xiàn)。急性肌病往往以近端或遠端肌肉快速進展性肌無力為特征，可累及呼吸?。宦约〔t以無痛性或輕度疼痛性進展緩慢的肌無力為特征，主要累及近端肌肉，長期使用糖皮質(zhì)激素將導(dǎo)致肌肉萎縮。

一旦患者出現(xiàn)肌病，糖皮質(zhì)激素應(yīng)停藥或者減量，3-4周后，患者的肌肉強度會有所增強；目前一些藥物，如IGF-1、支鏈氨基酸、肌肉素、雄激素、谷氨酸鹽等，也用于糖皮質(zhì)激素相關(guān)性肌病的實驗性治療，具有一定療效，但遠期效應(yīng)和副作用有待進一步研究以明確。

二、內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)

（1）庫欣綜合征

內(nèi)源性或外源性皮質(zhì)醇增多可引起庫欣綜合征。因此長期超生理劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪及電解質(zhì)的代謝紊亂，表現(xiàn)為由于脂肪的重新分布而出現(xiàn)的向心性肥胖（滿月臉、水牛背）；由于增強的胰島素抵抗及糖原異生而導(dǎo)致糖尿病；由于潴鈉排鉀及血容量增加引起的水腫、高血壓、低血鉀；由于蛋白質(zhì)分解加速、合成減少引起的乏力、肌肉萎縮、皮膚變薄、紫紋、血管脆性增加出現(xiàn)瘀斑等。

一般無須特殊處理，在停藥后可自行消失，必要時可對癥治療。凡有高血壓、動脈硬化、心腎功能不全的患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。對同時應(yīng)用強心苷和利尿藥的患者應(yīng)注意補充鉀鹽。

（2）類固醇性糖尿病

主要是由于糖皮質(zhì)激素促進糖原異生，對抗胰島素降糖作用，抑制組織尤其是肌肉組織和肝組織對葡萄糖的利用，從而引起血糖升高和糖尿。此外，糖皮質(zhì)激素能進一步加重高糖誘導(dǎo)的胰島素抵抗。

患者一旦出現(xiàn)血糖升高，應(yīng)當(dāng)停藥或控制飲食，或使用胰島素進行降糖治療。

三、消化系統(tǒng)

可誘發(fā)或加重胃腸道潰瘍，甚至引起出血、穿孔。

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激狀態(tài)下或者NSAIDs使用后，體內(nèi)通過激活HPA軸而產(chǎn)生的糖皮質(zhì)激素具有胃保護作用，但超劑量長時期的外源性糖皮質(zhì)激素的攝入將誘發(fā)或加重胃腸道癥狀。其機制主要是由于糖皮質(zhì)激素可促進胃酸和胃蛋白酶的分泌， 同時減少胃黏液分泌，加強蛋白質(zhì)分解代謝和抑制蛋白質(zhì)合成，使胃黏膜失去保護和修復(fù)能力。

為預(yù)防糖皮質(zhì)激素帶來的胃腸道副作用，無潰瘍病病史者，可同時加用胃腸道黏膜保護劑或者抑酸藥；如有胃腸道潰瘍史患者則應(yīng)慎重用藥，如必須用藥時應(yīng)同時加用胃腸道黏膜保護劑或者抑酸藥，尤其是質(zhì)子泵拮抗劑。如已出現(xiàn)癥狀則應(yīng)停藥，若因病情治療需要不能停藥者，則必須加用胃腸道黏膜保護劑和/或抑酸藥。

四、精神神經(jīng)系統(tǒng)

糖皮質(zhì)激素在調(diào)控情緒如害怕、焦急等方面有著極其重要的作用，同時能夠?qū)颊叩男袨楫a(chǎn)生影響。是否引起患者出現(xiàn)癥狀主要取決于糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)升高的速度?；颊叱霈F(xiàn)精神神經(jīng)癥狀多在激素使用數(shù)日后發(fā)生，偶見注射激素1次后發(fā)生。常見的癥狀有欣快感、激動、不安、譫妄、定向力障礙、失眠、情緒異常、誘發(fā)或加重精神分裂癥、類躁狂抑郁癥，甚至出現(xiàn)自殺傾向。大劑量還可能誘發(fā)癲癇發(fā)作或驚厥。

故有精神病傾向、精神病患者應(yīng)慎用或禁用。 一旦出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀應(yīng)及時停藥，同時給予鎮(zhèn)靜劑，并加強心理疏導(dǎo)及監(jiān)護，以防意外。

五、免疫系統(tǒng)

糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎和免疫抑制作用，故臨床上常用于炎癥性疾病。糖皮質(zhì)激素有強大的抗內(nèi)毒素作用，可減少內(nèi)源性致熱原的釋放，并抑制下丘腦對致熱原的反應(yīng)，有較好的退熱作用，但激素沒有抗菌、殺菌能力，同時抑制體液和細胞免疫功能，可促進感染擴散。

在臨床實踐中，常見把激素當(dāng)成“退熱藥”使用，患者表面上退熱了，但感染進一步擴散，病情加重或在病毒感染免疫力下降的基礎(chǔ)上并發(fā)細菌、真菌感染等。

因此，感染性疾病如考慮應(yīng)用激素時，必須嚴(yán)格掌握用藥指征， 且劑量宜小，療程應(yīng)短；僅嚴(yán)重細菌感染出現(xiàn)毒血癥者可短期應(yīng)用大劑量激素，同時必須應(yīng)用足量有效的抗感染藥物；病原不明的細菌、真菌或病毒感染時均應(yīng)忌用。

六、心血管系統(tǒng)

糖皮質(zhì)激素可以引起肥胖、高血壓、高血糖和高血脂，這些都是心血管疾病的高危因素。國內(nèi)外均有文獻報道口服糖皮質(zhì)激素將增加心、腦血管疾病風(fēng)險，此外，許多風(fēng)濕免疫病本身是心、腦血管疾患的高危因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，而且患者常常使用其他增加心、腦血管病風(fēng)險的免疫抑制劑如環(huán)孢素等，因此這些患者合并使用這些藥物時應(yīng)特別注意可能存在心血管危險。

應(yīng)密切監(jiān)測各項指標(biāo)，若出現(xiàn)高血壓、高血糖、高血脂，應(yīng)進行降壓、降糖和降脂治療。

七、皮膚

外用糖皮質(zhì)激素能有效地治療各種炎癥性疾病，被廣泛應(yīng)用于臨床，但是長期應(yīng)用卻可能引起嚴(yán)重的皮膚病變，其中面部皮膚對激素最為敏感。常見皮膚病變有黑斑、皺紋、毛細血管擴張、多毛、痤瘡、紅斑反應(yīng)、激素依賴性皮炎，嚴(yán)重時可見皮膚萎縮等。

因此，面部和皺褶部位皮膚外用強效糖皮質(zhì)激素的時間不宜過長；感染部位禁用糖皮質(zhì)激素類藥物；注意局部使用糖皮質(zhì)激素的全身吸收；出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀時應(yīng)停藥，并進行相應(yīng)的對癥措施。

八、眼睛

濫用激素類滴眼液可誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障、眼色素層發(fā)炎及角膜變厚、角膜傷口愈合減慢等。出現(xiàn)眼部不適時，應(yīng)停藥并到眼科醫(yī)院進行檢查與進一步治療。

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