優(yōu)化抗菌治療全面提升抗菌藥物應(yīng)用效率

優(yōu)化抗菌治療全面提升抗菌藥物應(yīng)用效率

抗菌藥物的使用現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，一直是醫(yī)務(wù)工作者乃至全社會(huì)所關(guān)注的焦點(diǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組、中國(guó)呼吸道感染優(yōu)化治療協(xié)作組（CROTC）12月8日在北京向廣大臨床醫(yī)生發(fā)出倡議，呼吁廣大臨床醫(yī)生推廣“優(yōu)化抗菌治療”理念，以提高抗菌藥物初始治療的成功率，并在合適條件下縮短用藥療程，減少耐藥的發(fā)生。

上海復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所所長(zhǎng)何禮賢教授指出，目前我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用混亂和濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重。2003年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)住院患者抗菌藥物使用率為55.81％，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織在4大洲15個(gè)國(guó)家47所醫(yī)院調(diào)查得出的30％的使用率。我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用混亂主要表現(xiàn)在不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用和療程過(guò)長(zhǎng)，以及缺少依據(jù)地頻繁更換抗生素。抗菌藥物濫用會(huì)引起耐藥并導(dǎo)致病死率增加，也大大浪費(fèi)了醫(yī)療資源。

既往抗菌治療的原則是合理用藥，要求有效控制感染，減少副反應(yīng)和耐藥的發(fā)生。然而隨著臨床治療習(xí)慣的變化，呼吸道感染致病菌的演變、多重耐藥問(wèn)題的日益尖銳、各種新藥的不斷涌現(xiàn)，個(gè)體化治療的提倡等形勢(shì)下，如何對(duì)不同類(lèi)型的呼吸道感染患者進(jìn)行有針對(duì)性、更有效的治療，同時(shí)還能兼顧耐藥，是廣大醫(yī)生及全社會(huì)必須面對(duì)和解決的問(wèn)題。

CROTC在合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法基礎(chǔ)上，整合概念，參考國(guó)際上對(duì)抗菌治療的新認(rèn)識(shí)，形成了“優(yōu)化抗菌治療”的理念：即對(duì)有指征的患者，根據(jù)不同病情（分層），結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)化抗菌藥物選擇并設(shè)計(jì)治療方案（劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時(shí)間、療程），以最大限度地殺滅致病菌，獲取最好的療效，避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

何禮賢指出，“優(yōu)化抗菌治療”的核心思想包括“重視并提高呼吸道感染的初始成功率”、“提倡抗感染短程治療，縮短抗生素治療療程”以及“關(guān)注抗菌藥物不同的特點(diǎn)，減少抗菌藥物耐藥產(chǎn)生，延長(zhǎng)藥物使用壽命”。與“合理應(yīng)用抗菌藥物比較”，“優(yōu)化抗菌治療”要求更高，不僅要求療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果；與“抗菌藥物監(jiān)管”比較，“優(yōu)化抗菌治療”更全面、更平衡，能將控制抗菌藥物應(yīng)用及將藥物用得更好地統(tǒng)一起來(lái)。

解放軍總醫(yī)院呼吸科主任劉又寧教授指出，CROTC自2002年成立以來(lái)，已經(jīng)設(shè)立并完成了15項(xiàng)科研項(xiàng)目，為優(yōu)化抗菌治療的研究提供了科學(xué)依據(jù)。他強(qiáng)調(diào)，“優(yōu)化抗菌治療”理念，需要基層醫(yī)生及專(zhuān)家不斷加強(qiáng)呼吸道感染優(yōu)化抗菌治療的學(xué)術(shù)知識(shí)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，成為“優(yōu)化抗菌治療”的倡導(dǎo)者和實(shí)踐者，同時(shí)，還要加強(qiáng)相關(guān)研究，進(jìn)一步為“優(yōu)化抗菌治療”提供學(xué)術(shù)支持。

簡(jiǎn)述抗菌藥的合理應(yīng)用措施。

【答案】：(1)及早確定病原菌，嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。
及早對(duì)患者的痰液、感染分泌物或血液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，據(jù)此針對(duì)性選用抗菌藥。
(2)根據(jù)患者的生理病理狀態(tài)選藥。
考慮患者如肝腎、病理狀態(tài)和免疫狀態(tài)結(jié)合藥敏結(jié)果，選擇合適的抗菌藥。
(3)按抗茵藥物的治療劑量范圍給藥。
治療重癥感染和抗菌藥不易達(dá)到的部位感染時(shí)，抗菌藥劑量宜大;而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度高于血藥濃度，則應(yīng)用較小劑量.
(4)根據(jù)病情確定給藥途徑。
其原則是可口服不注射，可注射不靜滴。輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服完全的抗菌藥，不必采用靜脈或肌肉注射給藥.治療全身性感染或者臟器感染避免局部應(yīng)用抗菌藥.
(5)合適的給藥間隔和療程。
根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)性質(zhì)相結(jié)合的原則給藥。

抗菌藥物技術(shù)支撐體系中要求必須配備

抗菌藥物技術(shù)支撐體系中要求必須配備臨床藥師。

相關(guān)介紹：

抗菌藥物臨床應(yīng)用,必須遵照以下基本原則。

(一)細(xì)菌性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征

抗菌藥物只對(duì)各種細(xì)菌和真菌感染(部分抗菌藥物也用于支原體、衣原體.螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染)治療有效，缺乏細(xì)菌感染的證據(jù)者均無(wú)用藥指征。

根據(jù)抗菌藥物只對(duì)細(xì)菌性感染有效這一原則,臨床應(yīng)用抗菌藥物必須是懷疑或確診的,可以用抗菌藥物治療的病原微生物感染(主要為細(xì)菌性感染),必須杜絕缺乏指征的抗菌藥物應(yīng)用。

臨床部分可以通過(guò)抗菌藥物應(yīng)用預(yù)防的感染也屬于用藥指征.如外科為手術(shù)而預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、霍亂接觸者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

(二)確定感染類(lèi)型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點(diǎn),制訂正確的用藥方案。

確定感染部位與類(lèi)型,是開(kāi)展抗菌藥物治療的前提應(yīng)用抗菌藥物之前.必須明確患者存在細(xì)菌性感染及其類(lèi)型。

2.了解感染病原菌種類(lèi)與敏感性,正確選擇抗菌藥物對(duì) 于確定需要應(yīng)用抗菌藥物治療的感染性疾病,處方者需要掌握感染病原譜,針對(duì)常見(jiàn)病原菌選擇抗菌藥物.不過(guò)分強(qiáng)調(diào)覆蓋所有可能的病原體。在開(kāi)始抗菌治療前,先留取相應(yīng)標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng).進(jìn)廣病原體鑒定與藥敏試驗(yàn).

3.熟悉抗菌藥物的藥理學(xué)特征和不良反應(yīng),制訂合理的治療方案臨床醫(yī) 師必須充分了解各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)應(yīng)根據(jù)不同藥物的臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。

抗生素合理應(yīng)用的建議

1、已明確病毒感染一般不使用抗菌藥物。

2、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

3、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥和療程。各類(lèi)清潔手術(shù)及各類(lèi)心臟手術(shù)，病人可于術(shù)前1小時(shí)使用抗菌藥物，有內(nèi)植物者或按專(zhuān)業(yè)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物使用視病情而定;選擇性胃腸道手術(shù)，可于術(shù)前2-3天給予口服抗菌藥物做腸道準(zhǔn)備。

4、應(yīng)用抗菌藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。凡細(xì)菌感染的病例，應(yīng)盡可能在使用抗菌藥物前多次按操作規(guī)程采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果和結(jié)合臨床選擇最佳抗菌藥物。

5、嚴(yán)格控制抗菌藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

6、強(qiáng)調(diào)綜合治療、提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物。細(xì)菌性感染疾病，經(jīng)抗菌藥物治療體溫正常、癥狀好轉(zhuǎn)3-4天即可停用。但敗血癥、骨髓炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎及結(jié)核病等則視病情而定。人身上不見(jiàn)效。例如，呋哺妥因的藥敏顯示對(duì)傷口分泌物培養(yǎng)得出的細(xì)菌敏感，但呋喃妥因只在泌尿系統(tǒng)分布濃度較高，口服給藥難以在全身達(dá)到有效藥物濃度，故對(duì)治療皮膚骨骼傷口感染無(wú)效。2抗生素合理應(yīng)用原則及臨床應(yīng)用規(guī)范合理應(yīng)用抗菌藥物，是指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺滅致病微生物和(或)控制感染的目的;同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。2.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥?？股刂委煹倪m應(yīng)癥主要是細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體。2.2盡早確立感染病學(xué)診斷，常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。中、重度感染住院病人入院第一天或開(kāi)始發(fā)生感染時(shí)(使用抗生素前)即應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。輕度感染住院病人、門(mén)診病人可酌情選擇進(jìn)行。取材及送檢方法要正確規(guī)范。2.3對(duì)抗生素要有充分的認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床情況正確選擇用藥。用藥前應(yīng)熟悉所用抗生素的抗病原微生物活性、藥動(dòng)學(xué)、適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)及配伍禁忌等詳細(xì)資料.結(jié)合臨床情況正確選擇藥物，制定最佳給藥方案;正確選擇給藥途徑、每次劑量、間隔時(shí)間等，使感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度以殺滅病原體。注意控制療程，通常用藥至體溫正常、癥狀消退后2—3天;敗血癥病情好轉(zhuǎn)、體溫正常后7lO天停藥;嚴(yán)重感染如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性腦膜炎、傷寒等療程可達(dá)4—8周。2.4細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，可在臨床診斷基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)病原體種類(lèi)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療;試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后應(yīng)認(rèn)真參考試驗(yàn)結(jié)果選用藥物?？股刂委?—3天后如未見(jiàn)效再更換其它藥物。2.5做好病情及用藥記錄。使用抗生素時(shí)應(yīng)在病歷上記錄患者感染的臨床情況及抗生素應(yīng)用的情況，包括用藥原因、療效、不良反應(yīng)、耐藥情況等。2.6掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)癥和用藥時(shí)間?？股仡A(yù)防用藥的適應(yīng)癥限于：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā);細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;流行性腦膜炎、結(jié)核并痢疾、霍亂等密切接觸者;新生兒淋球菌或衣原體眼炎;創(chuàng)傷時(shí)防止破傷風(fēng)及氣性壞疽;污染手術(shù);各種人造物修補(bǔ)、轉(zhuǎn)換或留置手術(shù)。明確預(yù)防用藥的`用藥時(shí)間及療程。手術(shù)預(yù)防用藥一般用至術(shù)后24小時(shí)，最遲不超過(guò)72小時(shí)(有污染的大手術(shù)可至7天)。2.7掌握聯(lián)合用藥的指征和原則。二聯(lián)用藥的指征是：?jiǎn)我凰幬锊荒芸刂频暮?或)混合感染;病因未明的嚴(yán)重感染：需長(zhǎng)期用藥，為避免單一用藥而致細(xì)菌耐藥、二重感染或毒性者。三聯(lián)或四聯(lián)用藥的指征是：經(jīng)二聯(lián)用藥療效不明顯的嚴(yán)重或混合感染;大型或污染手術(shù)。結(jié)核等特殊疾病的聯(lián)合用藥按相應(yīng)疾病的治療方案進(jìn)行。2.8盡量避免在皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物，因易引起耐藥菌產(chǎn)生或變-態(tài)反應(yīng)。宜多用主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物如莫匹羅星等。2.9密切監(jiān)測(cè)抗感染藥物不良反應(yīng)。用藥前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，對(duì)必須做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行，熟練掌握急性過(guò)敏反應(yīng)的搶救措施，慎用有較明顯毒副反應(yīng)抗菌藥物，執(zhí)行醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度。2.10注意特殊生理、病理狀態(tài)下的用藥。兒童、老人、孕婦、肝腎功能減退者應(yīng)慎用藥物，盡量避免使用毒副作用較大的品種，如氨基糖甙類(lèi)、氯霉素、四環(huán)素等。應(yīng)使用臨床經(jīng)驗(yàn)較多、毒副作用較少的藥品，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。并根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥方案，如劑量、間隔時(shí)間、療程等。2.11重視綜合性治療措施，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。必須充分認(rèn)識(shí)到人體免疫功能的重要性，在應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，必須盡量使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視。充分發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢(shì)，大力應(yīng)用、推廣、研究有良好抗菌作用的中醫(yī)方藥，辯證施治，提高抗感染治療效果。

抗菌藥的合理使用

理想的抗菌藥應(yīng)具備干擾細(xì)菌的重要功能而不影響宿主細(xì)胞的特性?？茖W(xué)家在研制抗菌藥時(shí)，力圖提高藥物對(duì)病原體的選擇性，降低對(duì)宿主的毒性。使用抗菌藥時(shí)，必須注重回復(fù)和提高宿主自身的防御功能，充分發(fā)揮藥物的治療作用。 由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無(wú)指征的預(yù)防用藥，無(wú)指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》）。《指導(dǎo)原則》對(duì)感染性疾病中最重要的細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，各種常見(jiàn)細(xì)菌性感染的病原治療，以期達(dá)到提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的。
。
《指導(dǎo)原則》共分四部分，一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”，二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”，三是“各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”，四是“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。對(duì)上述內(nèi)容有以下幾點(diǎn)說(shuō)明。
1、本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定，不是教材或參考書(shū)，也不涉及具體的給藥方案。
2、本《指導(dǎo)原則》主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲(chóng)病的治療藥物。
3、本《指導(dǎo)原則》中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本
抗菌藥
原則在臨床治療中必須遵循，各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考。
4、為加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，本《指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循。
5、本《指導(dǎo)原則》僅涉及國(guó)內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種，重點(diǎn)介紹各類(lèi)藥物的抗菌作用、適應(yīng)證和注意事項(xiàng)，有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍。
6、本《指導(dǎo)原則》中涉及臨床各科部分常見(jiàn)和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍。
7、在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制訂個(gè)體化給藥方案。
8、“病原治療”中除本《指導(dǎo)原則》所列通常選用的藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及 當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。

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