調(diào)脂藥物的聯(lián)合應用

醫(yī)案日記 2023-06-19 23:18:01

單藥治療常常不能使LDL-C達標

。為了提高血脂達標率和減少不良反應,不同類別的調(diào)脂藥聯(lián)用是一種合理的選擇

。聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類藥物與另一種調(diào)脂藥組成

。

他汀類+貝特類可用于治療混合型血脂紊亂、代謝綜合征和糖尿病

。其不利因素是增加肌病、肝酶升高

、橫紋肌溶解及急性腎衰危險

。相比之下,氟伐他汀+貝特類,肌肉不良反應發(fā)生率低

。在糖尿病患者中常需要聯(lián)用他汀和貝特類藥物來升高HDL-C和降低TG水平。對2592例患者進行集中分析顯示,接受氟伐他汀+貝特類的患者,不論單用還是聯(lián)合使用,CK升高的發(fā)生率相似

。

他汀類+依折麥布的優(yōu)勢在于協(xié)同作用于膽固醇的吸收和生成環(huán)節(jié),提高降脂治療的達標率,且耐受性好,不增加肝毒性、肌病和橫紋肌溶解的危險,但對TG和HDL-C影響有限,肝功能不全者禁忌

。依折麥布和小劑量他汀聯(lián)用,比單獨增加他汀劑量可更好地改善血脂紊亂

。他汀+煙酸方案主要用于嚴重的混合型血脂紊亂,其肌病危險低于他汀+貝特類,但可發(fā)生面色潮紅、肝毒性和糖耐量異常

。

聯(lián)合調(diào)脂治療應選擇相互作用少的藥物,從小劑量開始,嚴密觀察不良反應,特別要注意發(fā)生肌病。在藥物間相互作用的高風險人群,如老年

、腎功能不全和多系統(tǒng)慢性疾病患者,聯(lián)合用藥應慎重

。

降血脂不吃他汀可以嗎
？

根據(jù)2012 年全國調(diào)查結果顯示[1]，中國成人血脂異?div id="d48novz" class="flower left">

？傮w患病率高達40.40%

，其中成人高膽固醇血癥患病率為4.9%，高甘油三酯患病率為13.1%

，低HDL-C（注：HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇）患病率為33.9%。

由于他汀類藥物具有降脂作用強

、療效確切等特點

，目前在降脂藥物市場中占據(jù)絕對優(yōu)勢，相關數(shù)據(jù)顯示2014年他汀類藥物占降血脂總體藥物市場的比例為89.73%

，并逐年呈上升趨勢。然而

，由于藥物使用人數(shù)越來越多

，大家對于他汀類藥物引發(fā)的不耐受事件也經(jīng)常被提起。甚至有些人對使用他汀類藥物產(chǎn)生了抵觸心理

。

最適合中國人的降脂方案是什么？

我們都知道他汀藥物通過抑制膽固醇合成的關鍵酶來達到降低膽固醇水平的目的

，同時還具有降低甘油三酯和升HDL-C的作用

，因此在臨床上得到廣泛應用

。

其實除了他汀類藥物以外

，臨床上還有很多其他類降血脂藥物如：

? 依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收來降膽固醇脂

；

? 膽酸螯合劑（如考來烯胺）為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收

；

? 貝特類（如非諾貝特）通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體?和激活脂蛋白脂酶而降低血清甘油三酯水平和升高HDL-C水平；

? 煙酸類（如煙酸緩釋片）通過抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性

、減少游離脂肪酸進入肝臟和降低 VLDL 分泌達到降脂目的

；

? 除此之外，還有PCSK9抑制劑

、微粒體甘油三酯轉移蛋白抑制劑

、載脂蛋白B100合成抑制劑等新型降脂藥物

，以及中藥制劑脂必泰和高純度魚油制劑等[2]

。

雖然臨床上降脂藥物種類很多，但是這些都不能改變他汀類藥物在降脂中的地位

。不管是依折麥布還是新型降脂藥

，如PCSK9抑制劑

，其降脂獲益都建立在使用他汀的基礎上。而且國內(nèi)外指南均強調(diào)：為降脂達標

，臨床上應首選他汀類降脂藥物

，即使使用他汀類藥物后LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)不能達標者，也是在使用他汀的基礎上聯(lián)合其他降脂藥物

。因此，他汀仍然是降脂治療的基石藥物

。

最適合中國人的他汀使用方案

由于中西方人群在飲食習慣

、生活方式等方面的差異，導致血脂水平不盡相同[3]

。在降脂治療上中國人更是有自己的特點。

相比與西方人

，中國人群對他汀更敏感

，即在相同劑量他汀治療，具有更好的降脂效果

，同時發(fā)生不良反應風險也相對較高[4]。研究表明：中國血脂異?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊邞酶邚姸人≈委煏r

，肝酶升高和肌痛發(fā)生率明顯高于歐洲患者[5]

。

同時，不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別

，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約 6％

，即所謂?他汀療效6%效應?[2]

。這就意味著單純提高他汀劑量并未使LDL-C獲得大幅度下降。另外

，我國的一項研究也證實了這一點

，使用中等強度他汀患者的LDL-C達標率為60.4%～63.3%

，用高強度他汀患者的達標率為62.8%[6]

。由此可見，中國人群增加他汀劑量并未使LDL-C的達標率進一步提高

。此外

，使用高強度他汀藥物還會增加患者負擔

，畢竟他汀類藥物治療是個長期過程

。

因此，使用中等強度他汀不僅可以獲得良好的降脂效果

，還能減少高強度他汀可能帶來的不良反應

，與此同時還能減輕患者負擔

。中國成人血脂異常防治指南也建議：為了調(diào)脂達標

，臨床上應起始應用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況

，適當調(diào)整劑量

。所以說，中等強度他汀才是中國患者的優(yōu)勢之選

。

他汀類藥物降膽固醇強度*

*數(shù)據(jù)來源：中國成人血脂異常防治指南

使用中等強度他汀，膽固醇仍不達標怎么辦

？

指南建議：若使用中等強度他汀治療后

，膽固醇水平仍不達標，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應用

。例如在中等強度他汀治療的基礎上聯(lián)合依折麥布，它倆可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。研究表明[7]：兩者聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎上再下降18%左右

，且不增加他汀的不良反應

。他汀也可以與PCSK9抑制劑聯(lián)合使用，用于治療嚴重高膽固醇血癥

，甚至可以組成他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑三聯(lián)降膽固醇。

他汀類"降脂藥不能與煙酸類,貝特類降脂藥聯(lián)合食用為什么

您好

！
問題分析：目前臨床上應用的降脂藥物主要是他汀類與貝丁酸類(簡稱貝特類).
康復指導：他汀類主要降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),貝特類升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和降低甘油三酯(TG)作用優(yōu)于他汀類,根據(jù)病情選用, 因降脂藥都對肝細胞有些影響,所以不管服用哪類降脂藥,都要定期復查肝功,
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