調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用

單藥治療常常不能使LDL-C達(dá)標(biāo)。為了提高血脂達(dá)標(biāo)率和減少不良反應(yīng),不同類別的調(diào)脂藥聯(lián)用是一種合理的選擇。聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類藥物與另一種調(diào)脂藥組成。

他汀類+貝特類可用于治療混合型血脂紊亂、代謝綜合征和糖尿病。其不利因素是增加肌病、肝酶升高、橫紋肌溶解及急性腎衰危險(xiǎn)。相比之下,氟伐他汀+貝特類,肌肉不良反應(yīng)發(fā)生率低。在糖尿病患者中常需要聯(lián)用他汀和貝特類藥物來(lái)升高HDL-C和降低TG水平。對(duì)2592例患者進(jìn)行集中分析顯示,接受氟伐他汀+貝特類的患者,不論單用還是聯(lián)合使用,CK升高的發(fā)生率相似。

他汀類+依折麥布的優(yōu)勢(shì)在于協(xié)同作用于膽固醇的吸收和生成環(huán)節(jié),提高降脂治療的達(dá)標(biāo)率,且耐受性好,不增加肝毒性、肌病和橫紋肌溶解的危險(xiǎn),但對(duì)TG和HDL-C影響有限,肝功能不全者禁忌。依折麥布和小劑量他汀聯(lián)用,比單獨(dú)增加他汀劑量可更好地改善血脂紊亂。他汀+煙酸方案主要用于嚴(yán)重的混合型血脂紊亂,其肌病危險(xiǎn)低于他汀+貝特類,但可發(fā)生面色潮紅、肝毒性和糖耐量異常。

聯(lián)合調(diào)脂治療應(yīng)選擇相互作用少的藥物,從小劑量開(kāi)始,嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),特別要注意發(fā)生肌病。在藥物間相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)人群,如老年、腎功能不全和多系統(tǒng)慢性疾病患者,聯(lián)合用藥應(yīng)慎重。

降血脂不吃他汀可以嗎？

根據(jù)2012 年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示[1]，中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%，其中成人高膽固醇血癥患病率為4.9%，高甘油三酯患病率為13.1%，低HDL-C（注：HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇）患病率為33.9%。

由于他汀類藥物具有降脂作用強(qiáng)、療效確切等特點(diǎn)，目前在降脂藥物市場(chǎng)中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2014年他汀類藥物占降血脂總體藥物市場(chǎng)的比例為89.73%，并逐年呈上升趨勢(shì)。然而，由于藥物使用人數(shù)越來(lái)越多，大家對(duì)于他汀類藥物引發(fā)的不耐受事件也經(jīng)常被提起。甚至有些人對(duì)使用他汀類藥物產(chǎn)生了抵觸心理。

最適合中國(guó)人的降脂方案是什么？

我們都知道他汀藥物通過(guò)抑制膽固醇合成的關(guān)鍵酶來(lái)達(dá)到降低膽固醇水平的目的，同時(shí)還具有降低甘油三酯和升HDL-C的作用，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

其實(shí)除了他汀類藥物以外，臨床上還有很多其他類降血脂藥物如：

? 依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收來(lái)降膽固醇脂；

? 膽酸螯合劑（如考來(lái)烯胺）為堿性陰離子交換樹(shù)脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收；

? 貝特類（如非諾貝特）通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體?和激活脂蛋白脂酶而降低血清甘油三酯水平和升高HDL-C水平；

? 煙酸類（如煙酸緩釋片）通過(guò)抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低 VLDL 分泌達(dá)到降脂目的；

? 除此之外，還有PCSK9抑制劑、微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑、載脂蛋白B100合成抑制劑等新型降脂藥物，以及中藥制劑脂必泰和高純度魚(yú)油制劑等[2]。

雖然臨床上降脂藥物種類很多，但是這些都不能改變他汀類藥物在降脂中的地位。不管是依折麥布還是新型降脂藥，如PCSK9抑制劑，其降脂獲益都建立在使用他汀的基礎(chǔ)上。而且國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)：為降脂達(dá)標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類降脂藥物，即使使用他汀類藥物后LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)不能達(dá)標(biāo)者，也是在使用他汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他降脂藥物。因此，他汀仍然是降脂治療的基石藥物。

最適合中國(guó)人的他汀使用方案

由于中西方人群在飲食習(xí)慣、生活方式等方面的差異，導(dǎo)致血脂水平不盡相同[3]。在降脂治療上中國(guó)人更是有自己的特點(diǎn)。

相比與西方人，中國(guó)人群對(duì)他汀更敏感，即在相同劑量他汀治療，具有更好的降脂效果，同時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高[4]。研究表明：中國(guó)血脂異常患者應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療時(shí)，肝酶升高和肌痛發(fā)生率明顯高于歐洲患者[5]。

同時(shí)，不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時(shí)，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約 6％，即所謂?他汀療效6%效應(yīng)?[2]。這就意味著單純提高他汀劑量并未使LDL-C獲得大幅度下降。另外，我國(guó)的一項(xiàng)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，使用中等強(qiáng)度他汀患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率為60.4%～63.3%，用高強(qiáng)度他汀患者的達(dá)標(biāo)率為62.8%[6]。由此可見(jiàn)，中國(guó)人群增加他汀劑量并未使LDL-C的達(dá)標(biāo)率進(jìn)一步提高。此外，使用高強(qiáng)度他汀藥物還會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)，畢竟他汀類藥物治療是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。

因此，使用中等強(qiáng)度他汀不僅可以獲得良好的降脂效果，還能減少高強(qiáng)度他汀可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，與此同時(shí)還能減輕患者負(fù)擔(dān)。中國(guó)成人血脂異常防治指南也建議：為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床上應(yīng)起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。所以說(shuō)，中等強(qiáng)度他汀才是中國(guó)患者的優(yōu)勢(shì)之選。

他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度*

*數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)成人血脂異常防治指南

使用中等強(qiáng)度他汀，膽固醇仍不達(dá)標(biāo)怎么辦？

指南建議：若使用中等強(qiáng)度他汀治療后，膽固醇水平仍不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。例如在中等強(qiáng)度他汀治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布，它倆可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。研究表明[7]：兩者聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。他汀也可以與PCSK9抑制劑聯(lián)合使用，用于治療嚴(yán)重高膽固醇血癥，甚至可以組成他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑三聯(lián)降膽固醇。

他汀類"降脂藥不能與煙酸類,貝特類降脂藥聯(lián)合食用 為什么

您好！
問(wèn)題分析：目前臨床上應(yīng)用的降脂藥物主要是他汀類與貝丁酸類(簡(jiǎn)稱貝特類).
康復(fù)指導(dǎo)：他汀類主要降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),貝特類升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和降低甘油三酯(TG)作用優(yōu)于他汀類,根據(jù)病情選用, 因降脂藥都對(duì)肝細(xì)胞有些影響,所以不管服用哪類降脂藥,都要定期復(fù)查肝功,
感謝您關(guān)注問(wèn)病網(wǎng)，祝您健康！

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