小劑量雷公藤多苷可治療Still病(關(guān)于服用雷公藤多苷片的療程問題)

山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒科采用小劑量雷公藤多苷治療兒童難治性全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（Still病），發(fā)現(xiàn)早期使用雷公藤多苷可減少潑尼松的用量，而后期具有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是小兒時期的一種常見的結(jié)締組織病，臨床分為三型，其中全身型又名Still病，舊稱變應(yīng)性亞敗血癥。臨床以長期間歇性發(fā)熱、多器官受累、全身癥狀較多為特征。研究人員將42例Still病患兒隨機分為兩組，對照組采用潑尼松+非甾體類抗炎藥（NIASDS）的基礎(chǔ)治療方案，治療組采用基礎(chǔ)治療方案+小劑量雷公藤多苷（0.5毫克·千克-1·天-1，最大量不超過20毫克/天）。整個治療過程分為兩個階段，第一階段為誘導(dǎo)緩解治療期，潑尼松服用至體溫正常兩周后減半量，并逐漸減量至停藥，療程為兩個月。第二階段為緩解治療期，雷公藤多苷繼續(xù)使用，NIASDS逐漸減量，潑尼松逐漸停藥，療程為兩個月。觀察0周、4周、8周誘導(dǎo)緩解期所有患兒體溫變化、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）和潑尼松用量。

研究人員指出，在誘導(dǎo)緩解治療期，兩組間體溫的變化無顯著性差異，隨著治療時間的延長，4周時同期各項指標(biāo)與0周時比較均明顯好轉(zhuǎn)（P

研究人員認(rèn)為，雷公藤多苷之所以可以產(chǎn)生上述臨床效果，是因為雷公藤多苷具有GSC樣免疫抑制作用，對機體的體液免疫和細(xì)胞免疫均有明顯地抑制作用，抑制自身免疫性球蛋白的產(chǎn)生，并有明顯的直接抗炎作用。盡管雷公藤存在著可能的性腺損傷等不良反應(yīng)，但研究人員認(rèn)為使用小劑量雷公藤多苷，有較好的耐受性，能減弱GSC引起的全身不良反應(yīng)。對26例患兒的觀察也僅發(fā)現(xiàn)胃腸反應(yīng)2例，口腔潰瘍1例，明顯少于相關(guān)報道。但研究人員建議應(yīng)進(jìn)一步研究雷公藤多苷是否會產(chǎn)生持久的不良反應(yīng)。

關(guān)于服用雷公藤多苷片的療程問題

雷公藤又叫斷腸草，是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的最好療效的藥物，但是雷公藤的毒性特別大，常見的副作用有：
(1)生殖系統(tǒng)：清.趙學(xué)敏在《本草綱目拾遺》已詳細(xì)記載了其毒性：“采之毒魚，凡蚌螺亦死，其性最烈，以其草煙獯蠶子則不生”，所以說育齡婦女服用雷公藤后可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)，有可能導(dǎo)致不育。還能使男性睪丸的精子生成受阻，影響精子的發(fā)育。另外，在哺乳期婦女服用雷公藤后能通過乳汁影響嬰兒，故亦應(yīng)禁忌使用。同樣孕婦也不能用。
(2)消化系統(tǒng)：口服雷公藤能刺激胃粘膜，引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，還可以引起肝臟損傷，AL丁升高，多數(shù)病人在治療過程中能自行緩解，個別不能耐受的應(yīng)停藥。
(3)皮膚粘膜：約40％的病人服用雷公藤后可出現(xiàn)皮膚色素沉著、皮疹和口腔潰瘍，停藥后可逐步好轉(zhuǎn)。
(4)其他：如白細(xì)胞減少、影響肝腎功能等，還可出現(xiàn)心律失常，但發(fā)生率較低。
注意事項：心、肝、腎功能不全患者，嚴(yán)重貧血患者，胃及十二指腸活動性潰瘍患者慎用。用藥過程中應(yīng)定期檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖等，青年男性定期檢查精液。因此藥有一定的毒性，故不宜服用過量，孕婦忌服。
另外：長期服用雷公藤，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者骨骼系統(tǒng)有顯著影響，使之以后發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的危險度增加。

如果你是想用雷公藤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可以不必用這個東西，有其他的中藥方子，你可以看中央電視臺的其中一期節(jié)目，說的就是一個女孩治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的過程，名字叫《驅(qū)邪何必斷腸草》這期節(jié)目說的是一個北京女孩16歲得了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎．5年里的治療過程．她開始服用的是一種叫做”雷公藤”的中藥，很見效，但是副作用也很大．后來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的姜泉醫(yī)生為她治療，讓她停用了那種藥，轉(zhuǎn)而服用了”青風(fēng)藤”，藥效沒”雷公藤”那么好，但是姜醫(yī)生還為她進(jìn)行了其他輔助治療，比如服用”三妙散”，還介紹了一種”防風(fēng)薏米山藥粥”的做法，對治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有很好的作用． 除了湯藥以外，還使用了特制的膏藥，對癥狀特別明顯的手指關(guān)節(jié)進(jìn)行了敷貼。之后情況有了很大的好轉(zhuǎn)
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尋根治"強直性脊柱炎"的藥物

以往認(rèn)為強直性脊柱炎無有效的治療方法，但近年的研究顯示本病如能早期診斷和早期治療，極大部分是可以得到很好控制的，甚或達(dá)到臨床治愈。但可惜的是由于本病發(fā)病早期與一般腰腿痛相似，患者往往輾轉(zhuǎn)求醫(yī)未果，身心備受煎熬，少數(shù)長期誤診或漏診，最終導(dǎo)致殘疾。所以，早期及時正確診斷是獲得治療成功的關(guān)鍵。
治療目標(biāo)：
(1) 控制炎癥，緩解疼痛和發(fā)僵癥狀，防止脊柱關(guān)節(jié)畸形；
(2) 維持良好的姿勢，保持脊椎和關(guān)節(jié)活動范圍及功能；
(3) 預(yù)防并發(fā)癥和藥物副作用的發(fā)生；
(4) 疾病晚期可行手術(shù)矯正關(guān)節(jié)功能障礙。
治療方法包括藥物治療、局部治療、理療、體操鍛練、手術(shù)治療和中醫(yī)中藥治療等，其中藥物治療是關(guān)鍵，藥物治療可較快地控制病人的癥狀，消除炎癥，緩解病情，使病人能更好地進(jìn)行運動鍛煉。目前常用的藥物有非甾體類消炎藥，慢作用藥物、糖皮質(zhì)激素和中成藥等。因為各種藥物各有優(yōu)缺點，為趨利避害，取長補短，不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用已成為目前對嚴(yán)重病人治療的新趨向。例如慢作用藥物與中成藥聯(lián)合應(yīng)用在臨床已屬常見。值得指出的是用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的抗瘧藥、金制劑、青霉胺和硫唑嘌呤對強直性脊柱炎無效。
1、非甾體類消炎藥(NSAID)
非甾體類抗炎藥是通過抑制環(huán)氧化酶(cycl oygenase， cox)， 阻斷花生四烯酸形成前列腺素，從而發(fā)揮抗炎作用。對非甾體類抗炎藥敏感是強直性脊柱炎的特征之一。這類藥物起效較快，能在較短時間內(nèi)控制癥狀，可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，及增加關(guān)節(jié)活動范圍，是應(yīng)用最廣泛的藥物。所以這類藥物使用的目的在于減輕疼痛，使患者能多做運動，并增進(jìn)生活質(zhì)量，但不能改變疾病的進(jìn)程及活動性。
常用的藥物包括布洛芬、惡丙嗪（諾松）、洛索洛芬（樂松）、萘普生、托美汀、雙氯酚酸（英太青、奧濕克、戴芬、扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸（奇諾力）、阿西美辛（優(yōu)妥）、依托度酸（羅?。?、萘丁美酮（瑞力芬）、吡羅昔康（炎痛喜康）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利（美舒寧、怡美力、瑞芝利）、羅非昔布（萬絡(luò)）、塞來昔布（西樂保）等。劑量可由根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整給藥，以晨間僵硬為主的癥狀，可于睡前給予長效劑量。胃腸道反應(yīng)明顯者可用肛內(nèi)栓劑，必要時合用胃粘膜保護(hù)劑。
2、慢性作用藥物
常用的有柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等。這類藥物起效較慢，需用藥1～3個月左右才發(fā)生作用，所以稱之為慢性作用藥物。應(yīng)用這些藥物治療強直性脊柱炎，有可能減緩或阻止病情的發(fā)展。
（1）柳氮磺胺吡啶
柳氮磺胺吡啶（Salfasalazine SASP、SSZ）具有抗感染、免疫調(diào)節(jié)和抗炎鎮(zhèn)痛作用。可控制強直性脊柱炎的疾病活動性，改善關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，降低血清IgA水平，特別適宜于改善外周關(guān)節(jié)的滑膜炎，對脊柱癥狀也有效。通常要在服藥后6～8周起效，維持治療可保持病情相對穩(wěn)定。本藥對早期有外周關(guān)節(jié)腫痛的強直性脊柱炎和在病情急性發(fā)作血沉較高的病人療效較佳，對有慢性腹瀉史者尤為合適。初步印象本品較適于早期、輕型病例，認(rèn)為早期使用效果較好。有學(xué)者認(rèn)為使用本品的主要適應(yīng)癥包括：①16歲以前發(fā)病者；②疾病活動性仍高時；③有外周關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)外癥狀者；④發(fā)病初期5～10年內(nèi)。
(1) 用法：SSZ第1周0.25g/次，1日3次，以后每周每劑增加0.25g至第4周起1.0g，1日3次維持。一般最小有效劑量為0.5g/次，1日3次。
(2) 副作用：少數(shù)患者使用后出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為消化道癥狀（惡心、腸胃不適、胃納減退等），其他如皮疹（皮膚過敏）、白細(xì)胞下降、肝功能異常等副作用均少見。有報告本品可影響男性生殖能力，如精子數(shù)目減少、活性降低及形態(tài)異常等，但停藥后可恢復(fù)。用藥期間應(yīng)注意檢查血象、肝功能等。乙肝病毒攜帶者慎用。對磺胺藥過敏者禁用。
（2）甲氨喋呤（MTX）
甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是一種二氫葉酸還原酶的抑制劑（葉酸拮抗劑），其療效與柳氮磺吡啶相似。甲氨蝶呤對那些對非甾體類抗炎藥物和對柳氮磺吡啶無效的患者可能有效。口服和靜脈注射療效相似。
(1) 用法：常用劑量為7.5～10mg(2.5 mg/片)，每周1次，近期療效尚可。
(2) 副作用：主要是胃腸道反應(yīng)，其他如骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)和頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少見，所有副作用停藥后均可恢復(fù)。加服葉酸對減輕胃腸道反應(yīng)和口腔炎可能有效。老年、肥胖、糖尿病、活動性消化性潰瘍、肝病、乙肝病毒攜帶者、腎病患者慎用；孕婦忌用。用藥期間不宜飲酒，應(yīng)定期檢查血象、肝功能等。
3、糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素用于治療強直性脊柱炎時具有很強的消炎、鎮(zhèn)痛作用，但不能控制本病的病情發(fā)展，且有較多的副作用，所以長期使用弊大于利，不應(yīng)作為治療本病的首選藥物，尤其不宜大、中劑量長期使用。對有下列情況的患者，可適當(dāng)應(yīng)用之。劑量一般以潑尼松10～30 mg/d為宜。
(1) 個別對非甾類抗炎藥治療抵抗的嚴(yán)重外周關(guān)節(jié)炎，可用皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射或全身用藥。
(2) 對非甾類抗炎藥過敏，或非甾類抗炎藥不能控制癥狀者，可代之以小劑量（相當(dāng)于潑尼松每日10mg以下）皮質(zhì)激素治療。
(3) 癥狀嚴(yán)重，非甾類抗炎藥或小劑量激素不能控制者，可用較大劑量，如潑尼松（強的松）每日20～30mg，待癥狀控制，慢作用藥發(fā)揮作用以后，逐漸減量以至停用。
(4) 本病如急性發(fā)作伴高熱，外周關(guān)節(jié)又有明顯的腫痛，或并發(fā)關(guān)節(jié)外癥狀，如急性虹膜炎、肺受累時，需用糖皮質(zhì)激素治療。
(5) 皮質(zhì)激素常規(guī)治療為每日早晨頓服，如夜間痛嚴(yán)重而非甾類抗炎藥無效者，可睡前口服5mg，對減輕夜間痛和晨僵有效。
(6) 有學(xué)者報告對病情進(jìn)展急劇的病例用甲基強的松龍“沖擊療法”，即甲基強的松龍每日1g靜滴，連續(xù)3日有效?；虻厝姿擅咳?30～50mg，連續(xù)3日，似也能有效控制病情。但“沖擊療法”決非常規(guī)之方法，筆者不推薦使用。
皮質(zhì)激素長期使用的毒副作用已眾所周知，不再贅述。但如短期劑量小于每日10mg，其副作用一般不大，然而敏感者即使小劑量長期使用也可引起庫欣綜合征。另外，激素的某些副作用如骨質(zhì)疏松等均與用藥總量和療程有關(guān)，強直性脊柱炎本身有易發(fā)生骨質(zhì)疏松的傾向，尤其是晚期患者常并發(fā)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，所以本病原則上不宜長期使用皮質(zhì)激素。
4、反應(yīng)停
國內(nèi)反應(yīng)停由常州制藥廠生產(chǎn)，25mg/片。有學(xué)者臨床試用于強直性脊柱炎，初步結(jié)果令人滿意。開始劑量為50mg/d，晚睡前服用。然后每隔10d增加1倍，直至達(dá)到200mg/d。
據(jù)報告26例難治性病例中，80%有效。在治療3～6個月后，一些實驗指標(biāo)如血沉和C反應(yīng)蛋白明顯下降。多數(shù)在治療的6～12個月才顯示藥物的最大療效。26例中9例患者疼痛癥狀消失。有效后仍需要繼續(xù)服藥維持療效，停止治療病情可出現(xiàn)反復(fù)。主要的副作用有輕度嗜睡(8例)和口干感(6例)，在持續(xù)治療4周后，上述2種癥狀自行消失。3例患者出現(xiàn)頭皮屑明顯增多。3例患者有輕微肝酶升高(<正常值2倍)，在1周后即恢復(fù)正常。2例患者出現(xiàn)過1～2次的顯微鏡下血尿。1例患者在第12個月時出現(xiàn)指端麻刺感。
筆者認(rèn)為，對難治性強直性脊柱炎病例，可以試用反應(yīng)停，但需注意副作用的觀察和長期療效的隨訪。
5、雷公藤多苷
雷公藤多苷是國內(nèi)研究較多的一種中成藥，具有較強的抗炎、鎮(zhèn)痛及免疫抑制作用，對淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞均有影響，還可改善微循環(huán)，增強腎上腺皮質(zhì)功能。本品有不成癮、不耐藥之特點。本品主要用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（詳見第一章第＃節(jié)），近年來國內(nèi)用以治療強直性脊柱炎也取得療效。對控制本病的關(guān)節(jié)疼痛，減輕晨僵有一定效果。有學(xué)者用本品和甲氨蝶呤或硫唑嘌呤聯(lián)合治療病情急劇進(jìn)展或?qū)ζ渌委煹挚沟膹娭毙约怪子行В±欢?，?jīng)驗尚少，有待進(jìn)一步驗證。
(1) 用法與用量：多首20mg 每日3次，病情控制后10mg 每日2～3次維持。
(2) 副作用：包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）、月經(jīng)紊亂、女性閉經(jīng)（個別功能性子宮出血）、精子生成受抑制、肝腎損害、白細(xì)胞減少，皮疹或色素沉著等。由于本品對生殖細(xì)胞的影響，擬生育者應(yīng)慎用或忌用，如服用時間宜短，劑量宜小。
6、青藤堿
青藤堿商品名正清風(fēng)痛寧。是毛青藤中提取的一種生物堿，具有鎮(zhèn)痛、抗炎和免疫作用。正清風(fēng)痛寧化學(xué)結(jié)構(gòu)類似嗎啡，但無成癮性?？梢种迫庋吭錾?，以利關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且有明顯的細(xì)胞免疫興奮和減弱體液免疫反應(yīng)的作用，這種免疫調(diào)節(jié)作用與皮質(zhì)類固醇的作用相同。本品可用于治療類風(fēng)濕關(guān)炎，也可試用于強直性脊柱炎，對有周圍關(guān)節(jié)腫痛的強直性脊柱炎患者效果較佳。具有緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能的作用。
(1) 用法與用量：劑量為20mg/次，一日三次，三天后無不良反應(yīng)，則可增至40mg/次，一日三次，最大劑量不宜超過60mg/次，一日三次。
(2) 副作用：該藥的不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)，如皮膚搔癢、皮疹等，并可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少，用藥期間宜定期檢查血常規(guī)、血小板。本品應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥；既往有藥物過敏史者、過敏性哮喘或低血壓患者慎用；孕婦或哺乳期婦女慎用。
7、帕夫林
帕夫林是白芍總苷膠囊。有效成份為芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷。白芍是我國傳統(tǒng)中藥，具有扶正祛邪作用。帕夫林能通過抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，也可試用于強直性脊柱炎。每粒膠囊含白芍總苷300mg。
(1) 用法與用量：口服，一次600mg（2粒），一日2～3次，或尊醫(yī)囑。
(2) 不良反應(yīng)：帕夫林口服給藥非常安全，對心、肝、腎、腦等重要臟器均無明顯毒性作用，可長期服用，亦無致畸、致突變和致癌作用。偶有軟便，不需特殊處理，可自行消失。
8、火把花根片
火把花根片有效成分為生物堿、萜類、內(nèi)酯、酚酸類等。有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、清熱解毒等功效。具有明顯抑制病理性免疫反應(yīng)和有抗炎鎮(zhèn)痛作用，且承受劑量加大，作用增強。毒性試驗表明火把花根片屬于低毒藥物，對血象、肝腎功能及肝、心、脾、腎、胸腺等臟器無明顯影響，長期應(yīng)用不會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)損傷?？蛇m用于類風(fēng)濕性及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脈管炎、硬皮病等自身免疫性疾病。也可試用于強直性脊柱炎。
(1) 用法與用量：口服，成人每次3～5片（每片0.18g），每日3次。飯后服用。1～2月為了療程。可連續(xù)服用2～3療程?；蜃襻t(yī)囑。
(2) 不良反應(yīng)：少數(shù)患者服藥后有胃脘不適，惡心感，飯后服藥可減輕。伴中、重度腎功能不全或擬生育的青年男女慎用，兒童慎用。

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