雙重內(nèi)皮素受體阻滯劑波生坦

波生坦(bosentan)是一種特異性、競(jìng)爭(zhēng)性的雙重內(nèi)皮素受體阻滯劑，能降低血管壓力，阻止心臟和血管增生，減輕肺纖維化和炎癥，臨床用于肺動(dòng)脈高壓的治療。

作用機(jī)制

肺動(dòng)脈高壓是一種罕見的嚴(yán)重漸進(jìn)的肺部疾病，其特征為肺部血管系統(tǒng)血壓異常高。肺內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起平滑肌收縮和血管狹窄，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壁組織沉積和纖維化，血管壁變硬變厚，或完全堵塞血管，血塊凝集出現(xiàn)在較小血管中，右心室張力增高，負(fù)荷過度和體積擴(kuò)張的右心室逐漸失去泵出足夠血液通過肺部的能力，最終因功能喪失而導(dǎo)致死亡。研究表明，內(nèi)皮素l（ET-1）在肺動(dòng)脈高壓中起重要作用，可能是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的原因之一。ET-1由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，是一種強(qiáng)效的內(nèi)源性血管收縮劑，并有增生、致纖維化和致炎作用,在肺動(dòng)脈高血壓患者的血漿和肺組織中濃度較高。因此，ET受體阻滯劑對(duì)治療肺動(dòng)脈高壓有重要作用。波生坦為非肽類ET-1受體阻滯劑，與血管中的內(nèi)皮素受體A(ETA)及腦、上皮和平滑肌細(xì)胞中的內(nèi)皮素受體B(ETB)結(jié)合,競(jìng)爭(zhēng)性抑制地ET-1與ETA和ETB的結(jié)合，從而阻止ET-1的作用，是第1個(gè)用于治療肺動(dòng)脈高壓的口服藥物。

藥代動(dòng)力學(xué)

波生坦口服生物利用度為50％，3～4小時(shí)后血漿濃度達(dá)峰值,且不受食物的影響。終末消除半衰期為5.4小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率>98％，經(jīng)細(xì)胞色素P450酶（CYP）3A4和CYP2C9在肝臟中代謝，90％以上的藥物由膽汁消除，不到3％的原藥隨尿液排出。

臨床療效

波生坦對(duì)包括高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病和心衰在內(nèi)的多種心血管疾病均有治療作用。由于目前對(duì)肺動(dòng)脈高壓缺乏有效的治療藥物，故其臨床首先被用于治療休息或輕微運(yùn)動(dòng)時(shí)(功能狀態(tài)評(píng)分為Ⅲ或Ⅳ級(jí))出現(xiàn)呼吸困難癥狀的肺動(dòng)脈高壓患者，以及用于改善運(yùn)動(dòng)耐力及相關(guān)癥狀。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，32例因原發(fā)性高血壓或硬皮病引起肺動(dòng)脈高壓者使用波生坦125毫克,一日兩次。12周后，發(fā)現(xiàn)波生坦試驗(yàn)組6分鐘行走距離平均延長(zhǎng)70米,且療效至少可維持20周，患者心臟指數(shù)增加,肺血管阻力降低；而安慰劑組平均行走距離則減少6米，肺血管阻力升高。在另一項(xiàng)研究中，213例由原發(fā)性高血壓、硬皮病或狼瘡引起的肺動(dòng)脈高壓者使用波生坦125或250毫克，一日兩次。16周后，波生坦試驗(yàn)組6分鐘行走距離平均延長(zhǎng)36米；而安慰劑組則減少8米，相差44米(P

藥物不良反應(yīng)

波生坦的主要不良反應(yīng)為肝臟損害和致畸作用，?？梢鹋c劑量有關(guān)的血清轉(zhuǎn)氨酶升高，并可引起血紅蛋白顯著減少。發(fā)生率高于3%的不良反應(yīng)有頭痛、潮紅、肝功能異常、腿部水腫和貧血。中重度肝損害、肝轉(zhuǎn)氨酶值高于正常值上限3倍者以及孕婦禁用。

藥物相互作用

波生坦可誘導(dǎo)CYP2C9和CYP3A4而降低華法林以及由這些酶代謝的其他藥物的血清濃度，包括口服避孕藥。CYP3A4抑制劑如酮康唑、利托納韋等，CYP2C9及CYP3A4抑制劑如氟伐他汀和伊曲康唑等都可增加波生坦的血清濃度。環(huán)孢素A也可顯著增加波生坦的血清濃度。格列苯脲可增加波生坦的肝損害。

抗心力衰竭藥的藥物選擇

1.血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥
ACE抑制藥可抑制體循環(huán)及局部組織中AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，使血液及組織中AngⅡ含量降低，從而減弱了AngⅡ的收縮血管作用，ACE抑制藥還能抑制緩激肽的降解，使血中緩激肽含量增加，緩激肽可促進(jìn)NO和PGI2生成，發(fā)揮NO和PGI2的擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷作用。
ACE抑制藥可減少醛固酮生成 減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷;抑制心肌及血管重構(gòu); 降低全身血管阻力，增加心搏出量，改善心臟的舒張功能，降低腎血管阻力，增加腎血流量；降低交感神經(jīng)活性等。ACE抑制藥對(duì)各階段心力衰竭者均有有益作用，既能消除或緩解CHF癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改進(jìn)生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率，還可延緩尚未出現(xiàn)癥狀的早期心功能不全者的進(jìn)展，延緩心力衰竭的發(fā)生。故現(xiàn)已與利尿藥一起作為治療心力衰竭的一線藥物廣泛用于臨床，特別是對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。
血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥可直接阻斷AngⅡ與其受體的結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用。本類藥物對(duì)CHF的作用與ACE抑制藥相似，不良反應(yīng)較少，不影響緩激肽代謝，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等，常作為對(duì)ACE抑制藥不耐受者的替代品。 CHF時(shí)血中醛固酮的濃度可明顯增高，大量的醛固酮引起心房、心室、大血管的重構(gòu),加速心衰惡化。此外，它還可阻止心肌攝取NE，使NE游離濃度增加而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和心律失常，增加心衰時(shí)室性心律失常和猝死的可能性。
臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（spironolacton）可明顯降低CHF病死率，防止左室肥厚時(shí)心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。與ACE抑制藥合用則可同時(shí)降低AngⅡ及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。 利尿藥在心衰的治療中起著重要的作用，目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心力衰竭的治療。
利尿藥促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能；降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。對(duì)CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。
對(duì)輕度CHF，單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥多能收到良好療效；對(duì)中、重度度CHF或單用噻嗪類療效不佳者，可用袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用；對(duì)嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，噻嗪類藥物常無效，宜靜脈注射呋塞米。留鉀利尿藥作用較弱，多與其它利尿藥如袢利尿藥等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增強(qiáng)利尿效果及防止失鉀，還可抑制膠原增生和防止纖維化。
大劑量利尿藥可減少有效循環(huán)血量，反射性興奮交感神經(jīng)，加重組織器官灌流不足，減少腎血流量，加重肝腎功能障礙，導(dǎo)致心力衰竭惡化。利尿藥引起的電解質(zhì)平衡紊亂是CHF時(shí)誘發(fā)心律失常的常見原因之一，特別是與強(qiáng)心苷類和用時(shí)更易發(fā)生。應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。 強(qiáng)心苷是一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物，作用性質(zhì)相同，側(cè)鏈的不同僅表現(xiàn)在藥代動(dòng)力學(xué)上的差異。強(qiáng)心苷抑制心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體Na+-K+-ATP酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+量增加，K+離子減少，通過Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，發(fā)揮正性肌力作用。心功能不全時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心苷后心搏出量增加，反射性地興奮迷走神經(jīng)，增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性，竇房結(jié)、房室結(jié)受到抑制,竇房結(jié)自律性降低、心率減慢，房室傳導(dǎo)減慢。故強(qiáng)心苷過量所引起的心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品對(duì)抗。高濃度時(shí)，強(qiáng)心苷可過度抑制Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞失鉀，提高自律性，縮短ERP，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加可引起Ca2+振蕩、早后除極、遲后除極等；中毒劑量下，強(qiáng)心苷也可增強(qiáng)中樞交感活動(dòng)。故強(qiáng)心苷中毒時(shí)可出現(xiàn)各種心律失常，以室性早搏、室性心動(dòng)過速多見。
中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，還可興奮交感神經(jīng)中樞，明顯地增加交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，而引起快速型心律失常。強(qiáng)心苷的減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)作用也與其興奮腦干副交感神經(jīng)中樞有關(guān)。
強(qiáng)心苷還能降低CHF患者血漿腎素活性，進(jìn)而減少血管緊張素Ⅱ及醛固酮含量，對(duì)心功不全時(shí)過度激活的RAAS產(chǎn)生拮抗作用。強(qiáng)心苷抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，改善心衰者心功能使腎血流量和腎小球?yàn)V過率增加，發(fā)揮利尿作用。
強(qiáng)心苷現(xiàn)多用于以收縮功能障礙為主，對(duì)利尿藥、ACE抑制藥、β受體阻斷藥療效欠佳的CHF患者及心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速者。
強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)是心臟反應(yīng)，約有50%的病例發(fā)生各種類型心律失常。最多見和最早見的是室性早搏，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及心動(dòng)過速，甚至發(fā)生室顫。氯化鉀是治療由強(qiáng)心苷中毒所致的快速性心律失常的有效藥物，對(duì)心律失常嚴(yán)重者還應(yīng)使用苯妥英鈉、利多卡因。強(qiáng)心苷因提高迷走神經(jīng)興奮性、高度抑制Na+-K+-ATP酶可引起房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)不宜補(bǔ)K+，可用M受體阻斷藥阿托品治療。胃腸道反應(yīng)是強(qiáng)心苷最常見的早期中毒癥狀，視覺異常通常是強(qiáng)心苷中毒的先兆，可做為停藥的指征。
擴(kuò)血管藥物迅速降低心臟的前、后負(fù)荷可改善急性心力衰竭癥狀，常用的藥物有硝酸甘油、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝普鈉、哌唑嗪等。新近研制的擴(kuò)血管藥物奈西立肽是基因重組技術(shù)制得的內(nèi)源性腦利鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）的人工合成品，該制劑除擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管外，尚有利尿作用。競(jìng)爭(zhēng)性的內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦也已投入臨床使用，對(duì)心力衰竭的長(zhǎng)期療效尚未得出最后結(jié)論。
β受體激動(dòng)藥及磷酸二酯酶抑制藥等非苷類正性肌力藥因可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常規(guī)治療用藥。
Ca2+通道拮抗藥主要用于舒張期功能障礙的心力衰竭。

孕婦肺動(dòng)脈高壓怎么治療

綜合評(píng)估是否能繼續(xù)妊娠一旦確診孕婦有肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)盡快到有肺動(dòng)脈高壓綜合診治能力和危重產(chǎn)科的醫(yī)院就診，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作，包括肺動(dòng)脈高壓的專業(yè)醫(yī)生、ICU護(hù)士、有危重產(chǎn)科救治能力的產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士、麻醉科、新生兒科等醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)孕婦的癥狀、肺動(dòng)脈高壓的原因、妊娠的月份、胎兒的情況、肺動(dòng)脈的壓力和右心功能綜合因素來決定是繼續(xù)妊娠，還是緊急終止妊娠。若能繼續(xù)妊娠在這期間也要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，做好各種并發(fā)癥的處理。

準(zhǔn)媽媽及家人最好是聽從醫(yī)生的建議處理，因?yàn)橐灰夤滦泻芸赡軙?huì)丟失生命。

繼續(xù)妊娠的常見的治療方案 一般處理：

控制液體和鹽的攝入，低氧血癥者可以吸氧，如果有右心功能下降、液體潴留，可以使用利尿劑。

藥物治療：

降低肺動(dòng)脈壓力的藥物，如果肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性可以使用鈣離子拮抗劑、其他可以使用的藥物如曲前列尼爾，持續(xù)靜脈或皮下注射可以降低肺動(dòng)脈壓力，孕婦可以使用，但價(jià)格昂貴，一般劑量一個(gè)月大概1萬元。內(nèi)皮素受體拮抗劑如波生坦有致胎兒毒性，妊娠禁忌。西地那非(偉哥)妊娠可以使用。

分娩處理懷孕最佳分娩方式是經(jīng) *** 分娩，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響最小，但是 大多數(shù)的肺動(dòng)脈高壓孕婦需要緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠 。

剖宮產(chǎn) 分娩時(shí)應(yīng) 首先考慮使用局部麻醉如脊髓麻醉 。因?yàn)槿砺樽硪驓夤懿骞軙?huì)增高肺動(dòng)脈壓力、呼吸機(jī)的呼氣末正壓通氣模式，可以減少靜脈回心血量，加重血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，所以應(yīng)盡可能避免使用。

為什么肺動(dòng)脈高壓妊娠很危險(xiǎn)1、妊娠對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者最重要的影響是血容量、心排出量的增加，全身血管阻力的下降及高凝狀態(tài)等，這將導(dǎo)致了肺動(dòng)脈高壓病情的加重，甚至出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象以及急性右心衰竭。

2、患此病的孕婦在妊娠時(shí)特別容易發(fā)生低氧血癥，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒缺氧甚至胎死宮內(nèi)。即便堅(jiān)持到分娩之際，也很難孕育健康的寶寶，因?yàn)橐恍┓蝿?dòng)脈高壓的治療藥物對(duì)胎兒有致畸性風(fēng)險(xiǎn)。

3、肺動(dòng)脈高壓孕婦即便成功分娩了，產(chǎn)后也無法擁抱和哺乳寶寶，這對(duì)新媽媽來說也是很痛苦的。

綜合上述幾點(diǎn)，一般不建議肺動(dòng)脈高壓患者妊娠。

糖尿病腎病治療大盤點(diǎn)

糖尿病腎病是終末期腎衰竭的重要原因。約30%~40%的糖尿病患者患有腎病。目前，治療依賴于早期診斷、控制血糖和優(yōu)先使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑進(jìn)行強(qiáng)化血壓治療。在過去的20年中，這種治療策略在一定程度上改變了糖尿病腎病的結(jié)局。盡管糖尿病腎病的病理生理學(xué)已經(jīng)得到改善，但仍然沒有有效的治療方法。


英國(guó)圣海利埃醫(yī)院的加拉格爾博士回顧了糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制和治療。這篇文章于2016年1月發(fā)表在《糖尿病、肥胖和代謝》雜志上。


糖尿病腎病的流行病學(xué)


糖尿病是全球發(fā)病率和死亡率的主要原因之一。根據(jù)IDF的數(shù)據(jù)，2013年全球糖尿病患病率為3.82億，25年后將增至5.92億。全世界每年糖尿病患者的死亡率約為500萬，其中80%以上主要集中在中低收入國(guó)家。


成人慢性腎臟病患者占13%，其中30%以上為慢性腎臟病晚期。糖尿病顯著增加中度至重度CKD的風(fēng)險(xiǎn)。高達(dá)30%的糖尿病患者患有中度至重度CKD。糖尿病腎病是終末期腎衰竭的最常見原因。腎臟疾病的發(fā)生導(dǎo)致糖尿病患者死亡率過高。因此，識(shí)別和治療糖尿病性CKD患者是重要的。


高血糖和糖尿病腎病


1.血糖與腎病的發(fā)病機(jī)制


是糖尿病腎病發(fā)生的先決條件。高血糖通過許多信號(hào)通路介導(dǎo)腎臟疾病的發(fā)生，包括晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)的形成、蛋白激酶C(PKC)的激活和多元醇代謝途徑的刺激。


高血糖對(duì)腎臟的影響包括氧化應(yīng)激，促進(jìn)促炎細(xì)胞因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放，導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變。這些變化共同導(dǎo)致腎小球通透性改變，腎小球?yàn)V過率增高，腎小球基底膜增厚，腎小球系膜細(xì)胞基質(zhì)合成，最終導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。


2.高血糖是治療的目標(biāo)。


高血糖是防治糖尿病腎病的重要因素，血糖控制水平與糖尿病腎病的發(fā)生密切相關(guān)。在已確診的糖尿病腎病中，糖化血糖蛋白(HbA1c)是預(yù)測(cè)微量白蛋白尿進(jìn)展的有效指標(biāo)。研究證明，隨著HbA1c值的降低，患者的微量蛋白尿和大量蛋白尿也相應(yīng)低于對(duì)照組。


腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與糖尿病腎病|


1.局部RAS激活


高腎小球?yàn)V過率被認(rèn)為是早期糖尿病腎病的標(biāo)志。RAS是促進(jìn)病理生理變化的唯一重要因素。局部產(chǎn)生的血管緊張素(Ang)在血流動(dòng)力學(xué)中起重要作用。ang可刺激近端小管鈉重吸收，誘導(dǎo)球小動(dòng)脈收縮，增加血壓和腎小球毛細(xì)血管通透性。局部非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)包括細(xì)胞因子產(chǎn)生增加、腎小球和腎小管細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)積聚和活性氧產(chǎn)生。這些因素共同促進(jìn)了糖尿病腎病的進(jìn)展。


2.RAS作為治療靶點(diǎn)


目前，阻斷RAS是治療蛋白尿糖尿病腎病的主要方法。這種方法不僅有利于控制血壓，而且可以保護(hù)腎臟。在過去的20年中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)加強(qiáng)化血糖控制治療有效地改變了1型糖尿病患者的腎臟預(yù)后，降低了終末期腎病的發(fā)生率。


雖然抑制RAS可以有效預(yù)防二型糖尿病病合并高血壓患者的蛋白尿，但在血壓正常的二型糖尿病病患者中結(jié)果并不一致。抑制RAS作為血壓正常的1型糖尿病患者的主要預(yù)防措施的效果尚不確定。


3.3的組合。RAS抑制劑是有爭(zhēng)議的。


RAS抑制劑治療糖尿病腎病過程中，存在“醛固酮逃逸”現(xiàn)象。因此，應(yīng)考慮聯(lián)合使用抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物。


研究表明，ACE抑制劑和ARB具有協(xié)同降低血壓和抑制腎素釋放的作用。臨床研究結(jié)果也表明，ACE抑制劑聯(lián)合ARB具有一定的臨床治療益處，尤其是在減少蛋白尿方面。然而，兩項(xiàng)關(guān)鍵的臨床研究表明，ACE抑制和ARB雙重阻斷均為陰性。雖然聯(lián)合治療組蛋白尿明顯減少，但在GFR降低、ESRD和死亡等主要終點(diǎn)方面無明顯獲益，高鉀血癥和急性腎損傷等不良后果明顯增加。


直接腎素抑制劑阿利吉侖與ACE或ARB聯(lián)合使用也顯示出安全性問題，并且對(duì)腎臟結(jié)果沒有益處。醛固酮拮抗劑聯(lián)合ACE抑制劑或ARB顯示了相似的結(jié)果。心血管科學(xué)顧問組的一些專家建議，雙RAS阻斷治療可用于腎病和嚴(yán)重蛋白尿的年輕患者，且無并發(fā)癥。雖然雙阻滯的大門還沒有完全關(guān)閉，但EMA建議，糖尿病患者和中重度腎損害者應(yīng)嚴(yán)格避免聯(lián)合用藥。


內(nèi)皮素與糖尿病腎病


1.內(nèi)皮素與腎臟


內(nèi)皮素-1是一種來自內(nèi)皮細(xì)胞的加壓素，具有強(qiáng)大的血管收縮作用，有助于維持鈉平衡和控制血壓。糖尿病患者腎臟內(nèi)皮素-1基因表達(dá)增加，內(nèi)皮素-1還參與腎細(xì)胞增殖、足細(xì)胞損傷、細(xì)胞基質(zhì)積聚和纖維化。


2.內(nèi)皮素拮抗劑的作用？


研究表明，抑制內(nèi)皮素受體的新藥具有一定的治療前景，能有效改善糖尿病腎病和蛋白尿。在這些藥物中，受體的選擇性是關(guān)鍵，選擇性差的藥物不良反應(yīng)多。


然而，臨床研究的結(jié)果表明，兩種內(nèi)皮素受體A拮抗劑Avoceptin和Atractone對(duì)晚期蛋白尿和糖尿病腎病患者的殘余蛋白尿的治療無效。研究表明，阿伏森坦增加心血管副作用，主要是液體過剩和充血性心力衰竭。Atractone也能引起外周水腫。


鈉與糖尿病腎病|


1.腎臟鈉/葡萄糖重吸收，一個(gè)新的治療靶點(diǎn)？


鈉/葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)引起的高血糖引起的近端小管重吸收增加和腎小球反饋失活在糖尿病腎病高濾過的發(fā)生中起重要作用。選擇性抑制鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)可以降低腎小球高濾過。達(dá)格列嗪顯示出改善eGFR和蛋白尿的有益效果。然而，該研究的主要終點(diǎn)HbA1c沒有顯著變化。


2.血壓、鈉與糖尿病腎病


鈉對(duì)調(diào)節(jié)血壓有重要作用，適度減少鹽的攝入可以降低血壓。國(guó)際指南建議慢性腎病患者應(yīng)減少鹽的攝入。鹽通過血壓和尿蛋白的排泄介導(dǎo)腎臟損傷，或直接作用于腎臟。在糖尿病患者中，高胰島素血癥可促進(jìn)遠(yuǎn)端小管對(duì)鈉的重吸收，增加鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，導(dǎo)致體內(nèi)交換性鈉增加。


臨床薈萃分析表明，糖尿病患者適度減少鹽的攝入，可以降低血壓和蛋白尿，而不影響胰島素抵抗。限制鈉的飲食攝入也被認(rèn)為是主要的輔助療法。限制鈉的攝入可以增加腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑的蛋白尿減少作用。目前，糖尿病患者的最佳鹽攝入量仍有爭(zhēng)議。


總結(jié)


1.在糖尿病腎病的一級(jí)預(yù)防中，控制血糖的作用毋庸置疑。


2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)不僅能降低血壓，還具有腎臟保護(hù)作用。


3.聯(lián)合使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑會(huì)增加不良反應(yīng)，因此應(yīng)謹(jǐn)慎。


4.生活方式干預(yù)，尤其是限制膳食鈉的攝入，是重要的輔助治療措施。

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