螺內(nèi)酯治療慢性心衰研究(慢性心衰的治療指南有什么？)

螺內(nèi)酯是繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β-受體阻滯劑（BRB）后，第三個能降低慢性心力衰竭（CHF）病人死亡率的藥物。JNC7報告中把醛固酮拮抗劑作為心力衰竭和心肌梗死后的強適應(yīng)癥推薦藥物。本文就醛固酮逃逸現(xiàn)象及螺內(nèi)酯治療心衰（CHF）的作用機制、應(yīng)用現(xiàn)狀和面臨的問題給予簡介。

醛固酮逃逸現(xiàn)象

在心衰時，由于血管緊張素II（AngII）水平增高，剌激醛固酮（Ald）合成分泌增多。短期使用ACEI治療CHF時Ald下降，但長期應(yīng)用ACEI時，常出現(xiàn)“醛固酮逃逸”（Aldosteroneescapes）現(xiàn)象，即Ald水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低。這種現(xiàn)象不能用糜酶旁路來解釋。研究發(fā)現(xiàn)，盡管聯(lián)合應(yīng)用了ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）也不能完全長期抑制Ald的產(chǎn)生。因此認為，醛固酮的產(chǎn)生受多種因素影響。

低鈉和高鉀也是主要刺激Ald的分泌的因素，在沒有血管緊張素原的試驗小鼠很少或幾乎沒有AngII，攝入低鈉和高鉀飲食也能促使Ald的水平升高。

在正常人體中，促腎上腺皮質(zhì)激素刺激醛固酮的產(chǎn)生被認為作用有限。然而，CHF病人血漿促腎上腺皮質(zhì)激素濃度可慢性升高，結(jié)果發(fā)生糖皮質(zhì)激素水平增高和醛固酮分泌增加。另外，糖皮質(zhì)激素、抗利尿激素、心鈉素、兒茶酚胺和血漿高密度脂蛋白降低也能促使Ald分泌。

CHF病人肝臟降低對醛固酮的清除，也可進一步增高血漿醛固酮的濃度。在正常人，肝臟首次通過肝臟的醛固酮的清除是完全的，在肝靜脈很少或沒有醛固酮。而在心衰時，因為降低了肝臟的灌注，醛固酮的清除也降低。這種情況在直立時或步行時更明顯。

由于Ald在心衰的病理生理作用及醛固酮逃逸現(xiàn)象，決定了心衰現(xiàn)代治療方案中醛固酮拮抗劑具有不可替代的作用。螺內(nèi)酯在心衰的治療中起著很重要的作用。

臨床研究

一項大型、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，評價小劑量螺內(nèi)酯在重度心衰治療中對死亡率和住院率影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在沒有使用地高辛或ACEI治療的病人，螺內(nèi)酯出現(xiàn)有益的趨勢，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。沒有使用β-受體阻滯劑的病人使用螺內(nèi)酯治療可以獲益，而同時使用β-受體阻滯劑和螺內(nèi)酯治療者獲益更大。研究提供了強而有力的證據(jù)，證明醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯在CHF病人的療效。

還有研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯能改善心衰患者的血管內(nèi)皮功能，增加內(nèi)皮一氧化氮的合成。這個作用對心衰也有好處。

為了研究螺內(nèi)酯治療CHF的最佳劑量，研究者還做了進一步的試驗，將214例常規(guī)治療CHF的病人隨機分成5組，分別給予安慰劑和螺內(nèi)酯12.5毫克/天、25毫克/天、50毫克/天、75毫克/天，治療12周，并檢測病人的血鉀、肌酐、尿素氮，觀察病情變化，結(jié)果顯示，12.5毫克/天和安慰劑均不能明顯改善病情，25毫克/天可以使CHF病人的病死率和猝死率明顯下降，而不良反應(yīng)發(fā)生率最?。幻刻?0毫克和75毫克兩組的各種不良反應(yīng)，如高鉀血癥和氮質(zhì)血癥的發(fā)生率大大增加。

心衰患者Ald水平較高時，使用螺內(nèi)酯可明顯獲益。在日常治療中由于費用和實際操作問題難以普及測定Ald水平。研究顯示通過檢測尿Na+和尿K+濃度比值可反應(yīng)血清Ald水平，尿Na+和尿K+比值小于1.0可作為使用螺內(nèi)酯治療CHF的指標。

需要注意的問題

研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯發(fā)生男性乳房增生和乳腺疼痛的發(fā)生率達10%。血肌酐大于2.5毫克，血鉀大于5.0毫摩爾/升時不宜使用螺內(nèi)酯。在血清肌酐大于1.6毫克/分升、血鉀濃度大于4.2毫摩爾/升、使用大劑量ACEI制劑或使用非甾體類止痛藥的病人，使用螺內(nèi)酯有可能發(fā)生嚴重高鉀血癥和腎功能惡化，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和腎功能情況，并及時處理和調(diào)整治療方案。另外，使用螺內(nèi)酯有發(fā)生腹瀉不良反應(yīng)的報道。

慢性心衰的治療指南有什么？

慢性心衰的治療方法包括病因治療、一般治療和藥物治療。

1、病因治療：治療不同原因的心力衰竭，如心肌炎、心肌病、心肌梗死、高血壓、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、嚴重貧血、甲亢、腳氣病、動靜脈瘺、心包填塞等。及時治療和控制誘發(fā)因素有利于心力衰竭的治療。例如，積極治療上呼吸道感染，控制風(fēng)濕活動，及時糾正心律失常、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，避免疲勞、情緒激動和輸液過多過快。2、一般治療：心力衰竭患者及其家屬應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員對疾病知識和管理的指導(dǎo)，包括健康的生活方式、穩(wěn)定的情緒、適當(dāng)?shù)募罨乇堋⒁?guī)范的藥物使用、合理的隨訪計劃等?；颊哌€需要特別注意監(jiān)測其在治療期間的體重變化。減少鈉攝入，防止水和鈉潴留。穩(wěn)定性心力衰竭患者可以按照醫(yī)生的建議進行適當(dāng)?shù)幕顒?，以改善骨骼肌功能和活動耐力?、藥物治療：利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是治療心力衰竭時唯一可以控制液體潴留的藥物，但不能作為單一治療方法使用。長期使用利尿劑應(yīng)警惕電解質(zhì)紊亂。通常使用速尿、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、三氨苯醚、阿米洛利等。常用的美托洛爾可以抑制交感神經(jīng)活動，長期應(yīng)用可以減輕癥狀，延緩疾病進展，改善預(yù)后。

慢性心衰患者心功能較差，肝臟和消化道充血，消化能力減弱?；颊咧饕獮橐后w、半液體和軟米。建議少吃多餐以避免暴飲暴食。注意根據(jù)醫(yī)生的建議定期復(fù)查。建議病情穩(wěn)定后到醫(yī)院復(fù)查，定期檢查心電圖、超聲心動圖、腎功能等。

心力衰竭的治療方法_心力衰竭怎么辦

心力衰竭又稱"心肌衰竭"，是指心臟當(dāng)時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。那么，心力衰竭有哪些相應(yīng)的治療嗎？下面我就和大家分享心力衰竭治療的相關(guān)知識，希望對各位有所幫助！

心力衰竭的西醫(yī)治療 方法 急性左心衰竭的處理

1、坐位，雙腿下垂。

2、吸氧。

氧氣宜通過50%乙醇，或用1%二甲基硅油氣霧劑，以利去除肺內(nèi)泡沫，并可用面罩或氣管插管加壓給氧。

3、嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注(使呼吸變得深而長)，必要時亦可靜注。有昏迷、休克、嚴重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量觀察后調(diào)整。

4、強心劑：目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml靜脈緩注(心臟極其脆弱者禁用)。

5、快速利尿：靜脈推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速減少有效循環(huán)血量，減輕心臟前負荷和肺淤血及水腫。

6、血管擴張劑：經(jīng)上述處理心衰仍未能得到控制時，可采用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴張藥治療。用藥前后必須嚴密觀察血壓、心率及臨床癥狀改善情況。硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期應(yīng)用亦有效。

7、氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜注。

8、地塞米松5～10mg靜注，可增強心肌收縮、擴張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細血管通透性的作用。

9、肺水腫出現(xiàn)嚴重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。

10、治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。

充血性心力衰竭的處理

1、按心臟病護理常規(guī)。低鹽，易消化、高維生素飲食，休息、吸氧，避免情緒激動，保持大便通暢。

2、治療病因，除去誘因。

3、洋地黃制劑：

給藥方法一般分兩階段，即先在短期內(nèi)服負荷量，而后給維持量保持療效。根據(jù)病情及洋地黃在體內(nèi)蓄積情況，負荷量有兩種給藥法。①速給法：凡病情危急，從未用過洋地黃制劑或停藥已2周以上者，首次可用洋地黃的l/2負荷量，即毛花甙丙0.4mg，加10%葡萄糖液20ml靜脈緩注，2～4h后可再注射0.2～0.4mg，以后改口服地高辛維持。或用毒毛花甙K0.125～0.25mg，以葡萄糖液稀釋后靜注，必要時1～2h后重復(fù)1次(總劑量0.5mg)，以后改口服地高辛維持?；蛄⒓纯诜馗咝?.5mg，而后0.25mg/6～8h，共2～3次，后續(xù)用維持量。②緩給法：適用于一般心力衰竭患者?？捎玫馗咝?.25mg/6～8h口服，或3/d;或用洋地黃毒甙0.1mg，3/d，一般用藥2d后改為維持量。在易中毒或病情不很急的患者，可采用地高辛0.25mg/d，2～6d后亦能達到負荷量。地高辛維持量一般為0.125～0.25mg/d，老年患者、腎功能衰竭患者要減量。

用藥過程中，應(yīng)密切觀察病情，注意心律、心率(宜在70～80/min)、絀脈、尿量，有無毒性反應(yīng)(如嘔吐、黃視、頻發(fā)早搏、二聯(lián)律及心動過緩等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、冠狀動脈狹窄、肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質(zhì)紊亂時易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，劑量宜酌情減少。對疑有毒性反應(yīng)者，可測定血清地高辛濃度。如有毒性反應(yīng)發(fā)生，除立即停用洋地黃類制劑及利尿劑外，要糾正電解質(zhì)紊亂(尤應(yīng)注意糾正低鉀和低鎂血癥)，對早搏及快速心律失?？捎寐然?腎功能不全、高鉀血癥及高度房室傳導(dǎo)阻滯者忌用)靜滴，或用苯妥英鈉100～200mg以生理鹽水稀釋后靜注;或用利多卡因50mg稀釋后緩慢靜注，繼而以1～4mg/min靜滴維持。若上述藥物無效可試用硫酸鎂2g稀釋后靜脈緩注，繼而用2%硫酸鎂500ml，6～12h內(nèi)靜滴。如中毒表現(xiàn)為心動過緩，心室率<50/min時，可用阿托品;高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可安裝臨時人工心臟起搏器。重度地高辛中毒者，有條件時可用地高辛抗體對抗治療。

4、利尿劑：可選用氫氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸鈉、氨苯喋啶、螺內(nèi)酯(安替舒通)等交替使用。用時注意毒性反應(yīng)及副作用(如低鈉血癥、低氯血癥、低鉀血癥等)。

5、血管擴張劑：常用硝酸異山梨醇酯(消心痛)5mg，3/d;或硝酸甘油0.3～0.6mg，3/d;肼屈嗪(肼苯達嗪)10～50mg，3/d。靜脈常用酚妥拉明10～20mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，或硝普鈉25mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，1/d。用藥過程中注意血壓變化。

6、轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用卡托普利6.25～25mg，3/d;或依拉普利5～10mg，1/d。

7、心衰伴心率增快或快速型心律失常者，選用阿替洛爾(氨酰心安)可降低心率，有助于改善心功能。用法為12.5～25mg，3/d。

頑固性心力衰竭的治療

1、進一步周密觀察和檢查，尋找各種影響療效的因素，給予正確處理。

①去除病因，如貧血、甲亢、風(fēng)濕活動、高血壓等，均須積極治療。②必須控制各種感染，如呼吸道感染;并須尋找隱匿性感染灶，如泌尿系感染等;瓣膜病者尚應(yīng)注意有無感染性心內(nèi)膜炎存在。③洋地黃應(yīng)用欠妥(用量不足或過量)者，應(yīng)予調(diào)整。④有電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)予糾正。⑤治療并發(fā)癥：如有心律、心率失常者應(yīng)予抗心律、心率失常治療。

2、腎上腺皮質(zhì)激素治療：經(jīng)一般治療病情仍危重者，可用潑尼松10～20mg/d，分次服用，出現(xiàn)療效后逐漸減量，達到治療目的后停藥，一般用藥1～2個月。

3、腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內(nèi)滴注有助控制心衰癥狀。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml，以7.5~10?g/min靜脈滴注，或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml，以2.5~5?g/min的速度靜滴。

4、血管擴張藥和轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可選用。

妊娠合并心力衰竭的處理

1、妊高癥并發(fā)心力衰竭：以擴張周圍血管為主，可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉，但前者易增加心肌耗氧，后者作用過強，不易控制，因此使用酚妥拉明酌情使用?-受體阻滯劑。注意，強心，解痙，利尿，鎮(zhèn)靜，利尿，給養(yǎng)僅為輔助治療。

2、其他妊娠合并心力衰竭的一般治療：

(1)低鈉飲食。

(2)緩慢靜脈輸液。

(3)強心，利尿同時給予血管擴張藥物。

(4)分娩過程應(yīng)在麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護下進行。

3、ACEI和ARB禁用于孕婦，因?qū)μ河兄禄浴?/p>

術(shù)后治療

1、鎮(zhèn)靜。安慰病人，解除其緊張恐懼心理，同時選用安定、魯米那等鎮(zhèn)靜藥物，如合并支氣管痙攣，可應(yīng)用嗎啡、氨茶堿等藥物，但對老年和兒童、呼吸功能較差的病人，嗎啡使用應(yīng)謹慎或減量，肺心病患者禁用。

2、吸氧。合理氧療是治療心衰，糾正呼吸困難的重要手段，一般以鼻導(dǎo)管吸氧，流量為3~5L./分，如嚴懲肺水腫，二肺廣泛濕性羅音，哮鳴音者可給30~50%酒精過濾吸氧，或應(yīng)用祛泡劑以利肺泡表面張力吸收，改善肺水腫。

3、強心藥物的應(yīng)用。洋地黃是治療、搶救心力衰竭的首選取藥物，地戈辛0.125mg,每日2次或西地蘭以葡萄糖液稀釋后靜注，首次劑量0.2~0.4mg.以后每次0.2mg,每日成人劑量不超過1.2mg 。由于洋地黃的治療劑量與中毒量十分接近，容易引起毒性反應(yīng)，特別是老年病人，其心臟較大、腎功能不佳、電解質(zhì)紊亂、反復(fù)心衰、酸中毒病人更易引起洋地黃中毒，故必須根據(jù)病情，慎重選用洋地黃的制劑、劑量、給藥方法和途徑，加強護理觀察，服藥反應(yīng)，如伴有低血外因及Ⅱ度~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用，每次服藥前須聽心率，低于60次/分停用，靜注西地蘭時須注意心率與心律變化。用藥過程中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、視覺障礙、黃視、綠視、暈眩、頭痛、失眠，特別是出現(xiàn)各種心律失常，如室早?二聯(lián)律、三聯(lián)律、傳導(dǎo)阻滯、ST段呈魚鉤狀壓低、心率緩慢等均須警惕洋地黃中毒的發(fā)生，可用放射免疫法測血清地戈辛濃度，有助于診斷。正常成人為1.3?0.6m7890-g/ml,如>2mg/ml時，視為洋地黃中毒,需要立即停藥，迅速排除誘發(fā)因素,補充鉀鹽，因鉀能與洋地黃競爭Na+?K+--ATP酶受體，降低強心甙與酶的結(jié)合常數(shù)，鉀本身又能降低心肌自律性，又可使已經(jīng)結(jié)合的強心甙從Na+-K+ATP酶中解離出來,減輕中毒。地戈辛與特異抗體抗原結(jié)合，對治療洋地黃中毒引起的傳導(dǎo)阻滯效果甚好。

常規(guī)用藥

1、ACE抑制劑：是三聯(lián)療法的根本。已有39個治療心衰的臨床試驗(8308例心衰，1361例死亡)。全部入選患者均為收縮性心衰、LVEF<35%～45%，均同時應(yīng)用利尿劑，有的并用地高辛。結(jié)果對輕、中、重度心衰及有或無冠心病患者均有效。亞組分析進一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，阻止心室擴大的發(fā)展。更重要的是ACE抑制劑使死亡的危險性下降24%。基于上述大量的實證，美國和歐洲的心衰治療指南一致認為：全部心衰患者，包括NYHAⅠ級、無癥狀性心衰(LVEF<35%～40%)，均需應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無限期的，終生應(yīng)用。治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善與否及程度來調(diào)整劑量。歐洲心臟病學(xué)會推薦的靶劑量為：依那普利5～10mg、一日二次，培哚普利4mg、一日一次，卡托普利25～50mg、一日三次。ACE抑制劑在增量過程中如出現(xiàn)低血壓或低灌注(如腎功能變化、腦缺血癥狀：眩暈、暈厥)時，應(yīng)首先將利尿劑減量;停用其它對心衰無價值的擴血管劑如：?受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸鹽制劑等。腎功能輕度異常(尿素氮?12mmol/L，肌酐?200?mol/L，血鉀<5.5mmol/L)，仍可繼續(xù)應(yīng)用。

2、利尿劑：適用于所有有癥狀的心衰患者。NYHAⅠ級、無癥狀心衰患者不必應(yīng)用，以免血容量降低致心輸出量減少而激活神經(jīng)內(nèi)分泌。利尿劑必須與ACE抑制劑合用，因ACE抑制劑可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活;而利尿劑可加強ACE抑制劑緩解心衰癥狀的作用。利尿劑一般亦需無限期使用。劑量宜應(yīng)用緩解癥狀的最小劑量。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心衰患者的液體潴留，一旦水腫消退、體重恒定(隱性水腫的檢測指標)，即可以最小有效量長期維持。關(guān)于制劑的選擇：輕度心衰可用噻嗪類;中度以上一般均需應(yīng)用袢利尿劑，必要時可合用，因二者有協(xié)同作用，真正的難治性心衰可用速尿持續(xù)靜滴(1～5mg/h)。保鉀利尿劑糾正低鉀血癥優(yōu)于補充鉀鹽。與ACE抑制劑合用時需注意監(jiān)測血肌酐與血鉀，每5～7天一次，直至穩(wěn)定為止。螺旋內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，因而在心衰治療中有其特殊地位。RALES試驗表明：小劑量螺旋內(nèi)酯(<50mg/d)與ACE抑制劑以及袢利尿劑合用是安全的，不引起高鉀血癥。

3、洋地黃：是傳統(tǒng)的正性肌力藥，此外還有神經(jīng)內(nèi)分泌作用，可恢復(fù)心臟壓力感受器對中樞交感沖動的抑制作用，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)(SN系統(tǒng))和RA系統(tǒng)的活性;增加迷走神經(jīng)的張力。洋地黃的正性肌力作用雖弱，但不產(chǎn)生耐受性，是正性肌力藥中唯一的，能保持LVEF持續(xù)增加的藥物。一些安慰劑對照的臨床試驗表明：地高辛治療1～3個月能改善癥狀，提高生活質(zhì)量和運動耐量。不論其基礎(chǔ)心律是竇性或房顫、病因是缺血性或非缺血性均有效。地高辛停藥試驗(PROVED、RADIANCE)表明加用地高辛的三聯(lián)療法心衰惡化率最低。1997年發(fā)表的DIG(DigitalisInvestigationGroup)試驗是唯一的一項以死亡率作為主要終點的長期臨床試驗。次要終點是觀察地高辛是否降低因心衰惡化的住院率。入選竇性心律心衰患者6801人，平均LVEF值28%，NYHAⅡ級患者占50%，Ⅳ級2%，在標準治療(ACE抑制劑和利尿劑)的基礎(chǔ)上加用地高辛治療28～58個月(平均37個月)，標準劑量為0.25mg/d(70%患者);結(jié)果：地高辛對總死亡率的影響為中性，在3.5年的隨訪中，二組的心血管死亡率均為30%。因心衰惡化而死亡的危險性，地高辛組有降低趨勢。地高辛顯著降低因心衰住院的危險性(28%，P<0.001)，但所有原因的住院危險性僅降低6%。進一步的分析表明：高?；颊?LVEF<25%的NYHAⅢ或Ⅳ級心衰和心臟明顯增大即心胸比例>0.55)的危險性降低更明顯?；颊邔Φ馗咝恋哪褪苄粤己茫委熃M與對照組的毒性反應(yīng)各為12%∶8%，而治療組中僅2%因毒性反應(yīng)住院。這一試驗表明：雖然地高辛對死亡率的影響是中性，但它是正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物。其次，肯定了地高辛的長期臨床療效，特別是對重癥患者;還進一步確定了對竇性心律患者的療效。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但大劑量對治療心衰并不需要。DIG試驗70%患者應(yīng)用0.25mg/d，最大劑量0.5mg/d。

美國FDA于1997年正式批準了地高辛這一爭議了200多年的老藥用于治療心衰，確認了地高辛繼續(xù)有效的作用。國際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應(yīng)用于全部心衰患者伴房顫和有癥狀的竇性心律心衰患者。房顫患者可根據(jù)室率調(diào)整劑量。竇律患者是否根據(jù)血清地高辛濃度尚無足夠證據(jù)。根據(jù)DIG試驗，推薦應(yīng)用0.25mg/d。

4、?-受體阻滯劑：早已明確，慢性心衰時，SN系統(tǒng)持續(xù)激活，可促進心衰惡化、猝死。血NE可作為反映心衰預(yù)后的指標。?阻滯劑治療心衰，從70年代開始。可改善癥狀，提高LVEF，但在用藥后2～3個月才出現(xiàn)效應(yīng)，初期還可能使心衰惡化。這種急性藥理學(xué)效應(yīng)與長期效應(yīng)完全不同的現(xiàn)象，被認為是心肌本身的效應(yīng)，是改善心室重塑的結(jié)果。已有20個以上隨機對照試驗，近10000例心衰患者應(yīng)用?阻滯劑治療。全部入選患者為收縮性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿劑和ACE抑制劑治療，用或不用地高辛。薈萃分析結(jié)果，死亡危險性下降36%(95%CI，25%～45%)。其中，近期發(fā)表的二項試驗：CIBISⅡ共入選2647例心衰，應(yīng)用比索洛爾治療28個月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入選3991例，應(yīng)用美托洛爾治療6～20個月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002)。美國四項卡維地洛爾試驗，薈萃分析結(jié)果卡維地洛爾組死亡危險性下降65%(P=0.0001)，上述試驗均因治療組死亡率明顯降低而提前結(jié)束。這些試驗的結(jié)果表明，在標準三聯(lián)療法(不一定包括地高辛)的基礎(chǔ)上，加用?-阻滯劑可進一步降低死亡率，從而使?-阻滯劑確立了在治療心衰中的地位。由于?-阻滯劑的長期效益，可減少心衰進展的危險性，因而建議：所有NYHAⅡ級、Ⅲ級病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用?-阻滯劑，除非有禁忌證。而且應(yīng)及早使用，不要等到其它療法無效時才用。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用?-阻滯劑，地高辛亦可應(yīng)用。必須強調(diào)的是：?-阻滯劑不能用于?搶救?急性心衰患者。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)。雖然?-阻滯劑沒有即刻效益，但仍能減少疾病進展的危險。應(yīng)注意?-阻滯劑必須從極小量開始，每2～4周劑量加倍，達最大耐受量或靶劑量。

5、醛固酮受體拮抗劑：醛固酮在心肌細胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。而心衰患者長期應(yīng)用ACE抑制劑時，常出現(xiàn)?醛固酮逃脫?現(xiàn)象，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低。因此有人認為，ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑是一很好的聯(lián)合。1999年公布的RALES試驗，入選1663例重度心衰(NYHAⅣ級)患者，病因包括缺血性和非缺血性心肌病，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺旋內(nèi)酯，最大劑量25mg/d，平均應(yīng)用24個月。結(jié)果總死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均<0.0002);由于治療組的顯著效益，本試驗亦提前結(jié)束。目前建議：低劑量螺旋內(nèi)酯可在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用于NYHAⅣ級心功能的患者。

6、心肌能量優(yōu)化劑：曲美他嗪、輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖(FDP)、B族維生素、等藥改善和優(yōu)化心肌代謝，營養(yǎng)心肌。此類藥品中，非常具有代表性的就是龍丹通絡(luò)膠囊，其提取物的主要成分就是1,6-二磷酸果糖(FDP)。心力衰竭是一種緩慢侵蝕而又嚴重影響健康的疾病，患者都存在心肌細胞能量供應(yīng)不足，北京安貞醫(yī)院心血管科周玉杰主任認為心血管病人都涉及到一個心肌能量代謝的障礙問題，而龍丹通絡(luò)膠囊的提取物FDP對急性心肌梗死和慢性的心肌能量代謝(及衰竭)都有一個很好促進恢復(fù)的作用。臨床發(fā)現(xiàn)：無論是在搶救過程中，還是在搶救過后，如果治療方案中加入適量的龍丹通絡(luò)膠囊快速給心肌細胞供應(yīng)能量，就能充分改善心肌細胞的活動狀態(tài)，使心肌細胞避免利尿，強心等藥物對心臟騎馬加鞭式的損傷，從而加快康復(fù)的速度和質(zhì)量。臨床醫(yī)生還認為，即使是正常人平時也應(yīng)該多吃一些有利于增強心肌細胞活力的物質(zhì)，將可以遠離心力衰竭。

7、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：ARB可阻斷所有AⅡ的不良作用，包括ACE途徑和糜酶途徑等生成的AⅡ。然而，現(xiàn)有的資料尚不足以說明ARB的療效超過或與ACE抑制劑相等。ELITE試驗，Losartan組的死亡率較卡托普利組降低46%(P=0.035)，但并非原先設(shè)定的終點，而且應(yīng)用復(fù)合性終點校正以后，二組就不再有顯著差異;ELITEⅡ試驗結(jié)果，二組死亡率相似，無統(tǒng)計學(xué)差異。美國FDA尚未批準將ARB用于心衰。目前的建議是：對ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應(yīng)用ARB;對那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACE抑制劑者可以ARB取代;但對低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似。

心力衰竭的中醫(yī)治療 方法 1.心陽氣虛證

【主癥】心悸，氣短，胸悶，.神疲乏力，頭暈，舌淡苔薄白，脈沉細無力。

【治法】補陽益氣。

【方藥】保元湯加白術(shù)、茯苓、遠志等。

2.心腎陽虛證

【主癥】心悸，面色晄白，肢冷，口唇青紫，或見腰膝酸軟，舌質(zhì)嫩，苔薄白，脈弱而數(shù)。

【治法】溫補心腎。

【方藥】參附湯合金匱腎氣丸加減。

3.陽虛水泛證

【主癥】心悸氣喘，胸悶不適，小便短少，下肢水腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉弦。

【治法】溫陽利水。

【方藥】真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

4.心氣陰兩虛證

【主癥】心悸，氣短，下肢水腫，心煩失眠，舌質(zhì)偏紅或紫黯少津，脈細數(shù)或促。

【治法】益氣滋陰。

【方藥】炙甘草湯加減。

5.陰陽兩虛證

【主癥】胸悶心悸，難以平臥，下肢水腫，畏寒肢冷，心煩熱，喜冷飲，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。

【治法】溫陽滋陰。

【方藥】濟生腎氣丸合生脈散加減。

6.氣虛血瘀證

【主癥】心悸氣短，胸悶胸痛，神疲乏力，食少腹脹，下肢微腫，舌質(zhì)淡紫，脈弱而結(jié)。

【治法】補氣行瘀。

【方藥】補陽還五湯加減。

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