（轉(zhuǎn)）一例倪醫(yī)師改炮附子為生附子治里寒之病例

從漢唐網(wǎng)上看來的，還沒有最后結(jié)果：

病者：我1980年10月29日出生，男，身高164cm,體重52千克，今年25周歲，家在廣東省，我現(xiàn)在主要癥狀是極度怕風(fēng)，畏寒?，F(xiàn)在根本不敢到屋外去，每天穿著厚厚的衣服，呆在門窗緊閉的屋子里。

以下是病史：

1995年，14歲，開始覺每天疲憊不堪，然后發(fā)覺盜汗，逐漸惡風(fēng)畏寒。那時醫(yī)生都主要治盜汗，淺陋的西醫(yī)只會叫你查這查那，一會兒說血液缺什么，一會兒叫你拍片，看看有沒肺結(jié)核，中皮西骨的中醫(yī)也是一樣。盜汗不見好，而越加惡風(fēng)畏寒了。

去年7月畢業(yè)后回到家專心看病，先后服過大劑四逆湯，桂枝加附子湯等，不見好轉(zhuǎn)。05年10月去外省找一位名中醫(yī)看病,他前后開了3方，服后頭部怕風(fēng)好轉(zhuǎn)，盜汗好了，身上惡風(fēng)畏寒卻依舊。

后來看到《扁鵲心書》，覺得像竇材所提到的虛勞病，于是隔姜艾灸關(guān)元，前后共灸了70壯，每次灸完都會尿出清長的小便，之后整個人都會感到很精神，有力氣，沒灸之前，上樓時，心跳厲害，喘氣，灸后心跳好很多，也不喘。但灸后關(guān)元處爛了一大片，到現(xiàn)在快30天了，還是在流膿水，不結(jié)疤，不知可不可以再灸。

倪：你的癥狀就是裡寒癥.我想過去你吃的必然是炮附子,所以沒有幫助

你吃這方看看

生附子15克(棉布包)桂枝25克,白芍25克,生薑二片,大棗十枚打碎,炙甘草25克

用六碗水煮成二碗,早晚餐前各一碗.連續(xù)吃五天,再跟我說

同時去買白朮粉與黃連赤小豆粉,等量混合後,塗到關(guān)元穴上的膿瘡上,保持清潔,自然就會收口.開始服藥後就不用再灸了.

倪醫(yī)師 字

病者：您好，十分感謝您為我診治！我以前吃的全都是炮製過的附子。

按您的方法處理關(guān)元後，今天已不再流膿水。另外我尋遍了本地，都找不到生附子，現(xiàn)正托人購買，大概要一周後才能拿到。服完後會立即向您彙報。

倪海廈傷寒論筆記（十六）

桂枝去芍藥湯就是在桂枝湯中把芍藥去掉，主治太陽表證誤下而兼見有脈促胸滿。

我們知道辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，桂枝去芍藥湯這個方全都是辛甘的藥，桂枝湯把芍藥去掉，就是一個保胸陽，宣衛(wèi)陽的一個方劑。

我們來看看這個方劑，桂枝湯去芍藥的方劑就變成了三三二，桂枝三，生姜三，炙甘草二，大棗在傷寒論中都是寫的十二枚，這個具體情況具體斟酌一下，這里就沒有白芍了。用七碗水煮成三碗，溫服一碗，這個是一個標(biāo)準(zhǔn)方，開處方的時候，按這個比例去開，臨證的時候，還是要根據(jù)病人的具體情況做加減，不要死板硬套。

這個桂枝去芍藥湯中的桂枝配甘草，辛甘化陽，宣通胸中的陽氣，生姜辛散，助桂枝解表通陽，大棗甘緩，與甘草益氣和中，生姜與甘草又能調(diào)和因太陽表證誤而導(dǎo)致的胸陽受損。外邪陷入胸中，宜用生姜和桂枝的辛散來解表。下后出現(xiàn)里虛，就要用甘草和大棗來益氣和中。

在桂枝去芍藥湯方中去芍藥的目的就是怕芍藥的酸收之性阻滯生姜和桂枝的辛散之性，有礙于陽氣的宣統(tǒng)，所以把芍藥去掉。

這個桂枝去芍藥湯還可以用在肺心病的心悸，冠心病的胸悶、胸痛，風(fēng)心病的心悸、氣短。身體虛弱的人得了感冒也可以用這個桂枝去芍藥湯方。

太陽病如果攻下，，有胸滿，還有一點(diǎn)惡寒，那就是桂枝湯中把芍藥去掉，加上附子。所謂惡寒，就是里虛，攻下以后，造成了里虛，加一點(diǎn)附子進(jìn)去，把陽溫回來。

桂枝去芍藥加附子湯，這個方劑是三三二二，桂枝三，生姜三，炙甘草二，炮附子二，只要是桂枝湯里的大棗我在簡易記憶法里都沒有寫，在傷寒論里大棗都是十二枚，具體的多少，自己臨證做加減，大棗嘛多一枚少一枚無所謂。以上五味藥，用七碗水煮三碗水，溫服一碗，只要不惡寒了，就可以停藥了。

方中桂枝既可解肌調(diào)營衛(wèi)，又可溫通胸中陽氣，有表邪則解表，無表邪則走里而溫通。生姜解表散寒，溫通陽氣，與桂枝相用，既增強(qiáng)解肌散風(fēng)寒，又可增強(qiáng)溫通陽氣。附子溫壯陽氣，通達(dá)胸陽，與甘草相用，溫通陽氣之中有補(bǔ)陽之用，所以，可療胸中陽氣虛弱證。

甘草、大棗補(bǔ)益中氣，既可益營，又可扶陽氣，更可調(diào)和諸藥。諸藥相伍，重在溫補(bǔ)陽氣，解肌散邪，共建其功。

我們在臨證的時候，常常會問病人怕不怕冷，因?yàn)橛械臅r候發(fā)表太過，表虛了以后，就會有有一點(diǎn)點(diǎn)怕冷的現(xiàn)象，在傷寒論中，常會看到微惡寒這樣的字眼，微惡寒和極惡寒是不一樣的，微惡寒，所謂“微”就是小的意思，有微惡寒就說明表虛了。

但是對于一般的概念，知道是表虛了，就會開黃芪去固表，但是，在傷寒金匱里面，覺得黃芪太慢了，直接就是開的炮附子，炮附子固表的能力很強(qiáng)。關(guān)于這個附子呢，有很多人不敢用，說是有毒，所以就用黃芪。其實(shí)大可不必那么小心，特別炮附子，已經(jīng)是炙過的了，說實(shí)在的，我用附子是用得最多的，而且好大一部分都是用的生附子，到現(xiàn)在為止，也沒有發(fā)現(xiàn)中毒的現(xiàn)象。關(guān)鍵是現(xiàn)在買生附子還不好買，藥鋪里完全沒有生附子買。

桂枝加芍藥湯也有一個歌訣：桂枝去芍義何居，胸滿陰彌要急除。若見惡寒陽不振，更加附子一枚俱。但是，在服用這個湯劑的時候，不要吃酸澀的東西，還有就是只要方中有附子，烏頭，川烏這些都要用開水先煮，如果炮炙過的，先煮10到20分鐘，如果是沒有炮炙過的生用，那就要開水煮1到兩個小時，再下其他的藥，這樣子煮呢主要就是去它的毒性，當(dāng)然我們還有一種方法，就是在煮這些附子，烏頭，川烏草烏的時候，煮了20分鐘以后，用筷子去沾一點(diǎn)用舌頭去嘗一下，看看有不有舌頭麻的現(xiàn)象，如果舌頭麻的厲害，那就再煮一段時間，如果只有一點(diǎn)點(diǎn)麻，就可以下其他的中藥了。說實(shí)在的，如果是在煮這些烏頭附子之類的藥，舌頭一點(diǎn)都感覺不到麻的話，這個基本上沒有多少藥性，這樣的東西，我買過一次就再也不會去買了。

桂枝去芍藥加附子湯證是以陽氣虛損，胸陽不振，或兼表邪未解為主要病機(jī)的病證。與桂枝去芍藥湯相比，則陽氣轉(zhuǎn)衰，其癥在脈促、胸滿、心悸、短氣等桂枝去芍藥湯證的基礎(chǔ)上，更兼畏寒。

最后，我們把桂枝去芍藥湯與桂枝去芍藥加附子湯進(jìn)行一下比較，桂枝去芍藥湯主治太陽中風(fēng)證同時兼有胸陽不足證；而桂枝去芍藥加附子湯主治太陽中風(fēng)證同時兼有胸陽虛弱證，這兩個方劑雖然都主表證，都是太陽中風(fēng)證，但主胸中則不盡相同，證有輕重之分。另外，桂枝去芍藥湯與桂枝去芍藥加附子湯都可治療單一的胸中病證，主治也有輕重之分，臨證的時候，應(yīng)該進(jìn)行一下區(qū)分。

《傷寒論》筆記85｜痛風(fēng)名方—甘草附子湯

一九〇、風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出，短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣被，或身微腫者，“甘草附子湯”主之。

“ 骨節(jié)煩疼 ”，關(guān)節(jié)痛，“ 掣痛 ”，痛得很厲害，抽筋的痛，“ 不得屈伸 ”，彎都會痛，“ 近之則痛劇 ”，碰都不能碰，痛得“ 汗出，短氣，小便不利 ”，風(fēng)吹得很難過，用衣服蓋著比較好，即今之痛風(fēng)。

甘草附子湯方

甘草二兩炙，附子二枚，炮去皮，破，白術(shù)二兩，桂枝四兩。

用量及煎煮法：

炮附子8錢，桂枝6錢，白術(shù)3錢，炙甘草2錢。

六碗煮三碗，去滓，溫服一碗，日三服，初服得微汗即解，過會兒又有點(diǎn)了再喝第二碗半碗即可，意思是逐漸減量，因?yàn)椴∫呀?jīng)好很多了。

微汗這兩字很奧妙，摸上去有點(diǎn)濕搭搭的，但沒有大汗，是最好的，代表病去掉了卻不傷里，如同武林高手刀砍下去衣服破卻不傷皮。

桂枝與炮附子至少等量，炮附子多點(diǎn)更好。炮附子去寒，桂枝去風(fēng)，白術(shù)去濕，靠附子帶到皮膚表面。光這三味時，桂枝跑得最快，去風(fēng)力量很強(qiáng)，白術(shù)比較慢，風(fēng)去了，濕還留在關(guān)節(jié)里，加炙甘草以緩以和，口感也好些。

甘草附子湯是最有名的治療痛風(fēng)經(jīng)方，一劑即中， 劑量是關(guān)鍵 。

為什么會有風(fēng)濕相搏？ 脾主濕，主四肢主肌肉，脾臟運(yùn)轉(zhuǎn)不是很好的時候，濕會停在不同的地方，停在骨節(jié)里就是痛風(fēng)。痛風(fēng)時關(guān)節(jié)表面紅腫發(fā)燙，其實(shí)里面是寒濕，一定要用熱藥。

痛風(fēng)病人喝了甘草附子湯后，發(fā)作間隔逐漸拉長，直到喝火鍋湯不再痛，代表痊愈，這就是中醫(yī)的診斷法，無需驗(yàn)?zāi)蛩帷？商崆皞浜盟帲煌醇春燃唇狻?br>
針灸：開四關(guān)(合谷、太沖)、大杼(骨會)、脾俞(脾主四肢肌肉)、腎俞(把濕從小便排出)、曲池(消炎)、膝五針(膝關(guān)節(jié)痛)。

倪海廈傷寒論筆記（六六）

傷寒論第62條辨： 發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

太陽病用發(fā)汗法以后，身體疼痛，脈象沉遲的，用桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主治。

發(fā)了汗，身體還在痛，按道理來說，傷寒的時候，因?yàn)楹诒砩?，所以身體會痛。發(fā)了汗身體還在痛，這是為什么？就是因?yàn)樘幏介_太過了，發(fā)汗的藥開太強(qiáng)了，這個疼痛是因?yàn)榻蛞簜搅?，孫絡(luò)沒有津液干掉了造成的。

病人的脈沉遲，沉代表病在里，遲代表寒，那么脈沉遲，表示有里寒，這時候，如何才能把發(fā)得太過的津液補(bǔ)回來，就是用新加湯，這個新加湯，還是桂枝湯的加減方，桂枝是調(diào)和營衛(wèi)的，它是補(bǔ)氣血的藥，非常的好。

因?yàn)樯眢w的四肢末稍都在疼，所以芍藥加重，讓靜脈流回心臟的力量加強(qiáng)，為什么用生姜？藥吃到胃里面的時候，生姜的功能，就是讓胃吸收到以后，散開來進(jìn)入到肺里面去。生姜的功能就是能夠散寒，把力發(fā)得更強(qiáng)，能夠透到肌表去。

為什么加人參？津液因?yàn)榘l(fā)汗散失太多了，用人參把津液補(bǔ)回來，殷津液補(bǔ)足了，這時候用大棗、甘草來補(bǔ)津液都來不及了，桂枝湯里面重用芍藥，重用生姜，再加人參就是新加湯。專門用在發(fā)汗發(fā)太過了以后吃的處方。

但是如果發(fā)汗發(fā)太過，汗流不止的時候，就不是這個方，是用桂枝湯加炮附子，我們知道，炮附子有固表的作用，生附子是壯里陽的。

桂枝加芍藥生姜人參新加湯方

桂枝三兩去皮 ，芍藥四兩，甘草二兩炙，人參三兩 ，生姜四兩切，大棗十二枚劈，右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，分溫服，余依桂枝湯法。

桂枝三錢，芍藥四錢，原本桂枝芍藥等量，這時候重用芍藥，所以用四錢，人參的量可以多加一些以補(bǔ)氣。

新加湯的辯證要點(diǎn)，津血虧虛，身體疼痛，因津液虧虛造成了四肢拘攣。常會用在急性傷寒病后期或者是慢性病當(dāng)中。如果有表證和胃氣虛，那就要認(rèn)真仔細(xì)的審查，看看有不有新加湯證。表證未解而有里虛的時候，治療必須扶里，先把虛補(bǔ)起來，再去解表之邪。如果有厥逆，下利，新加湯就不能用，應(yīng)該先救里，當(dāng)里救回來之后，再救其表。所以，中醫(yī)講的是辨證論治，方證對應(yīng)。

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