心肌標(biāo)志物應(yīng)用有新說(shuō)

盡管多數(shù)急性心肌梗死病人有典型的心電圖改變，但也有相當(dāng)多的患者心電圖可能沒(méi)有明顯改變，特別是在癥狀發(fā)生的最初6～12小時(shí)，甚至還有極少數(shù)病例需2～3天后才出現(xiàn)有診斷意義的心肌梗死圖形。因此在發(fā)現(xiàn)可疑病例時(shí)，應(yīng)注重結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，盡快確診及時(shí)救治。在這種情況下，心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用對(duì)心肌梗死的早期診斷就起到了關(guān)鍵的作用。

心肌標(biāo)志物臨床應(yīng)用新指南

北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科副研究員鄢盛愷博士介紹說(shuō)，近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，約有1/3的急性心肌梗死患者無(wú)明顯胸痛癥狀，約有40％的患者心電圖無(wú)明顯缺血異常表現(xiàn)，而且傳統(tǒng)的酶學(xué)心肌損傷標(biāo)志物檢出的敏感性和特異性不高。由此，約有2％～8％的心肌梗死患者在急診科會(huì)被漏診或誤診。

鑒于傳統(tǒng)的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷，許多新的有關(guān)心肌標(biāo)志物的臨床應(yīng)用指南陸續(xù)被發(fā)表，它們共同的特點(diǎn)是將心肌肌鈣蛋白列入急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。歐洲和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)等提出缺血引起的任何程度的心肌損害都可被認(rèn)為是心肌梗死，甚至是心肌肌鈣蛋白的輕微升高，都被認(rèn)為存在心肌損傷。急性心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)發(fā)生了變更：當(dāng)病人出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物，如心肌肌鈣蛋白的增高，同時(shí)伴有以下幾種情況之一，如臨床胸痛缺血癥狀、心電圖出現(xiàn)病理性Q波、缺血改變（ST段抬高或壓低）、冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)異常等，就可以考慮診斷為急性心肌梗死。同時(shí)在新的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，將心肌梗死的概念擴(kuò)大為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

心肌肌鈣蛋白成為“金標(biāo)準(zhǔn)”

鄢盛愷博士說(shuō)，心肌細(xì)胞損傷后因膜的完整性和通透性改變，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的大分子生物化學(xué)物質(zhì)逸出，人們通常把這些能在血循環(huán)中被檢出的大分子物質(zhì)稱(chēng)為心肌標(biāo)志物。理想的心肌標(biāo)志物應(yīng)具有高度的心肌專(zhuān)一性，且其在血中濃度與心肌受損程度成比例。不僅能檢測(cè)早期心肌損傷，窗口期長(zhǎng)，而且容易檢測(cè)并能很快得到結(jié)果。

近年來(lái)，診斷心梗的生化指標(biāo)是國(guó)內(nèi)外研究的熱門(mén)課題，發(fā)現(xiàn)了許多方法，這之中以血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I最有望“勝出”。心肌肌鈣蛋白是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷心肌損傷的確診標(biāo)志物。它在血清中出現(xiàn)相對(duì)較早，急性心肌梗死發(fā)作后4～10小時(shí)升高，12～48小時(shí)可達(dá)到高峰，增高可持續(xù)7～10天（心肌肌鈣蛋白I）或10～14天（心肌肌鈣蛋白T），特別有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，以及心肌炎等的一過(guò)性損傷。

心肌肌鈣蛋白的升高不僅能檢出急性心肌梗死，而且能檢出微小心肌損傷。尤其是對(duì)于臨床不存在缺血損傷的情況下，可協(xié)助醫(yī)生考慮尋找引起心肌損傷的其他病因，如急性風(fēng)濕熱、心肌炎、慢性腎功能衰竭及肺栓塞、敗血癥等。心肌肌鈣蛋白更為突出的特點(diǎn)是可用于估計(jì)心肌缺血損傷面積、估計(jì)左心室功能，以及某些治療藥物的臨床療效觀察等。

心肌標(biāo)志物應(yīng)用推薦方案

世界衛(wèi)生組織早在1979年就提出心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中以心肌損傷標(biāo)志物變化最為顯著，作了多次修改。

目前對(duì)于心肌標(biāo)志物的應(yīng)用主要推薦兩種方案：一是兩種標(biāo)志物的聯(lián)合使用，即快速升高的早期標(biāo)志物如肌紅蛋白，它可在急性心肌梗死發(fā)生6小時(shí)內(nèi)血中濃度增加，另一種為持續(xù)升高且特異性高的確診標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白。研究證實(shí)，測(cè)定肌紅蛋白對(duì)于早期排除急性心肌梗死具有較高靈敏度和潛在的實(shí)用性，入院后4小時(shí)肌紅蛋白的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100％。而心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性則能確診有心肌壞死的患者，且無(wú)需等待進(jìn)一步檢查結(jié)果。肌紅蛋白和心肌肌鈣蛋白的聯(lián)合使用有助于快速鑒別非急性心肌梗死的胸痛患者，可明顯改善急診科的周轉(zhuǎn)及對(duì)患者的管理。文獻(xiàn)顯示，使用此方案可使一天內(nèi)被排除非急性冠狀動(dòng)脈綜合征的百分?jǐn)?shù)，從以往用傳統(tǒng)酶學(xué)指標(biāo)判斷的28％增加到現(xiàn)在的50％，減少了患者的觀察時(shí)間和費(fèi)用。

方案二是單獨(dú)測(cè)定心肌肌鈣蛋白，這種方案強(qiáng)調(diào)對(duì)那些不能快速區(qū)分胸痛原因，在入院后的幾個(gè)小時(shí)（如發(fā)病6小時(shí)后），仍不能確定急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者。在這種情況下，建議單獨(dú)測(cè)定心肌肌鈣蛋白，抽血測(cè)定的頻率為入院即刻、入院6小時(shí)和12小時(shí)。與傳統(tǒng)酶學(xué)方法比較，這種方案的優(yōu)點(diǎn)是可提高診斷和鑒別診斷的時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用，有效改善患者的管理。

目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)又有一些新的心肌標(biāo)志物用于相關(guān)疾病的診斷、治療和預(yù)防，如超敏C反應(yīng)蛋白的輕度升高可發(fā)現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈事件、中風(fēng)及周?chē)懿〉年P(guān)聯(lián)，可用于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛及支架置入患者未來(lái)心血管事件。相關(guān)研究提示，急診患者如果超敏C反應(yīng)蛋白和心肌肌鈣蛋白都正常，就不大可能患有潛在的冠狀動(dòng)脈性疾病。另外一個(gè)標(biāo)志物是B型尿鈉肽，它對(duì)于充血性心力衰竭的臨床診斷、心源性與非心源性致病因素的鑒別、心功能不全的評(píng)價(jià)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)后，以及預(yù)測(cè)急性心肌梗死后的死亡率等都有廣泛的應(yīng)用。

何謂心肌損傷的早期標(biāo)志物與確診標(biāo)志物?

心肌損傷的早期標(biāo)志物指急性心肌梗死發(fā)生后6h內(nèi)血中即可相對(duì)增加的生化指標(biāo)，如CK-MB亞型、肌紅蛋白等，用于心臟損傷的早期診斷。
心肌損傷的確診標(biāo)志物指在急性心肌梗死發(fā)生后6～12h血中濃度增加，對(duì)心肌損傷有高的敏感性和特異性的生化指標(biāo)，在發(fā)作后數(shù)天仍異常，目前公認(rèn)肌鈣蛋白為心肌損傷的確診標(biāo)志物。

WS/T 462—2015 冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物檢測(cè)與臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介

目錄1拼音2英文參考3前言41?范圍52?規(guī)范性引用文件63?術(shù)語(yǔ)和定義74?總則85?心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷96?心臟標(biāo)志物用于ACS危險(xiǎn)分層107?心臟標(biāo)志物用于心力衰竭的診治118?hsCRP在心血管疾病中的應(yīng)用129?心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用1310?心臟標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 13.110.1?分析前信息 1410.2?標(biāo)本采集時(shí)間 14.110.3?檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化14.210.4?檢測(cè)精密性14.310.5?參考區(qū)間14.410.6?判斷值14.510.7?檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間 1510.8?中心化或POCT的檢測(cè)方式1610.9?檢測(cè)質(zhì)量17參考文獻(xiàn)附：1WS/T 462—2015 冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物檢測(cè)與臨床應(yīng)用相關(guān)藥物 1拼音 WS/T 462—2015 guàn zhuàng dòng mài jí bìng hé xīn lì shuāi jié shí xīn zàng biāo zhì wù jiǎn cè yǔ lín chuáng yìng yòng

2英文參考 Clinical practice of cardiac markers in coronary artery disease and heart failure

ICS 11.100

C 50

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T 462—2015《冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物檢測(cè)與臨床應(yīng)用》（Clinical practice of cardiac markers in coronary artery disease and heart failure）由中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2015年06月23日發(fā)布，自2015年12月31日起實(shí)施。

3前言 本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、北京醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：潘柏申、楊振華、吳健民、郭瑋、王蓓麗。

冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物檢測(cè)與臨床應(yīng)用

41?范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了心臟標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用和質(zhì)量管理要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于臨床實(shí)驗(yàn)室以及研制和生產(chǎn)心臟標(biāo)志物試劑的單位。

52?規(guī)范性引用文件 下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

NCCLS EP9?美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)

EP9文件用患者標(biāo)本進(jìn)行方法比對(duì)及偏倚評(píng)估（national mittee for clinical laboratory standards EP9 method parison and biasa estimation using patient samples）

63?術(shù)語(yǔ)和定義 下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

急性冠狀動(dòng)脈綜合征?acute coronary syndrome；ACS

冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高性急性心肌梗死、非ST段抬高性急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。

3.2

心肌梗死?myocardial infarction；MI

急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈功能不全）所引起的心肌壞死。

3.3

心力衰竭?heart failure；HF

心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺淤血和周?chē)h(huán)灌注不足的表現(xiàn)，以及兩者不同程度的合并存在。

3.4

心肌肌鈣蛋白?cardiac troponin；cTn

心臟橫紋肌收縮中起主要調(diào)節(jié)作用的蛋白質(zhì)。有三個(gè)亞基：與原肌球蛋白結(jié)合的肌鈣蛋白T、調(diào)節(jié)

肌動(dòng)球蛋白ATP酶活性的肌鈣蛋白I和鈣結(jié)合的肌鈣蛋白C。

3.5

B型尿鈉肽（B型利鈉肽）?B natriuretic peptide；BNP

由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。

3.6

B型氨基端尿鈉肽原（B型氨基端利鈉肽原）?Nterminal pronatriuretic peptide；NTproBNP

人心肌細(xì)胞首先合成含108個(gè)氨基酸的B型鈉尿肽原（proBNP），之后在內(nèi)切酶的作用下被切割為含76個(gè)氨基酸的N末端B型鈉尿肽原（即NTproBNP）和含32個(gè)氨基酸的C端多肽BNP。

3.7

肌酸激酶?creatine kinase；CK

可逆地催化ATP及肌酸之間轉(zhuǎn)磷酸反應(yīng)的酶，是細(xì)胞能量代謝的關(guān)鍵酶，根據(jù)分布的部位可分為肌肉型（M型）、腦型（B型）和線粒體型（Mt型）肌酸激酶同T酶。

3.8

肌酸激酶MB同工酶?creatine kinaseMB；CKMB

肌酸激酶有四種同功酶形式：肌肉型（MM）、腦型（BB）、雜化型（MB）和線粒體型（MiMi）。MB型主要存在于心肌細(xì)胞中。

3.9

高敏C反應(yīng)蛋白?high sensitive C reaction protein；hsCRP

CRP是在感染和組織損傷時(shí)血漿濃度快速、急劇升高的主要的急性相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。hsCRP是采用超敏感檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)CRP，能準(zhǔn)確的反應(yīng)低濃度時(shí)CRP的水平。

3.10

缺血修飾白蛋白?ischemia modified albumins；IMA

在缺血／再灌注發(fā)生時(shí)，由于白由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過(guò)渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過(guò)渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白則稱(chēng)缺血修飾白蛋白。

3.11

髓過(guò)氧化物酶?myeloperoxidase；MPO

一種存在于具吞噬功能的白細(xì)胞中的溶酶體酶，通過(guò)將過(guò)氧化氫和氯離子變?yōu)榇温人釁⑴c對(duì)外來(lái)物質(zhì)的破壞。

3.12

檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間?turnaround time；TAT

從醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目到收到檢驗(yàn)報(bào)告的時(shí)間。

3.13

判斷值?cutoff value

臨床上用于判斷某種疾病可能性的臨界值。

3.14

POCT?pointofcare testing

不需要固定、專(zhuān)用的場(chǎng)所，在患者近旁進(jìn)行的、采用可攜帶式分析儀器并具有操作簡(jiǎn)便和能快速得到檢測(cè)結(jié)果的檢測(cè)方式。

74?總則 適用于臨床的心臟標(biāo)志物應(yīng)具有較好的診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后估計(jì)的價(jià)值；對(duì)臨床診治病人有較好的指導(dǎo)價(jià)值；分析檢測(cè)方法應(yīng)特異、敏感、快速、便捷，費(fèi)用合理。

心臟標(biāo)志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診、誤診；有助于盡早進(jìn)行有效治療，減少并發(fā)癥；有助于避免其他更昂貴的檢查，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，節(jié)省相關(guān)費(fèi)用。心臟標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者病理生理變化，使其成為觀察機(jī)體變化的重要手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機(jī)體的防御一修復(fù)機(jī)制之間的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，標(biāo)志物只是部分反映了這一變化。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用并不能替代認(rèn)真的臨床觀察、分析和判斷。

85?心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 5.1?對(duì)疑為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）或其他原因引起的心肌損傷病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。

5.2?心肌肌鈣蛋白（包括cTn I和cTn T）是目前診斷心肌損傷、壞死時(shí)特異性最強(qiáng)和靈敏性較高的生物標(biāo)志物，在ACS的危險(xiǎn)分層中也有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5.3 cTn I和cTn T的臨床應(yīng)用價(jià)值相同，沒(méi)有必要同時(shí)檢測(cè)。

5.4?在沒(méi)有條件使用cTn時(shí)，可以采用CKMB（建議用CKMB質(zhì)量法）或總CK的檢測(cè)方法。

5.5?不同的cTn I檢測(cè)系統(tǒng)的參考區(qū)間不同，對(duì)同一標(biāo)本的檢測(cè)值可能會(huì)有明顯差異，在比較不同檢測(cè)系統(tǒng)的檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注意。

5.6?心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)出現(xiàn)如下結(jié)果之一時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床，考慮有心肌損傷、壞死：

a）?發(fā)病后24 h內(nèi)cTn檢測(cè)值至少有一次超過(guò)參考范圍上限值（第99百分位值）；

b） CKMB質(zhì)量法檢測(cè)值至少有兩次超過(guò)特定的參考范圍上限值（第99百分位值）；

c）?若沒(méi)有條件檢測(cè)cTn或未能使用CKMB質(zhì)量法時(shí)，總CK檢測(cè)值超過(guò)特定的參考范圍上限值兩倍以上。

5.7?發(fā)病6h以?xún)?nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物。

5.8?在臨床觀察了解MI后有無(wú)再梗死或梗死區(qū)域有無(wú)擴(kuò)大時(shí)，肌紅蛋白或CKMB是較好的標(biāo)志物。5.9?開(kāi)展cTn檢測(cè)后，在診斷AMI時(shí)應(yīng)不再應(yīng)用天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（artateaminotransferase，AST）、乳酸脫氫酶（lactate?dehydrogenase，LD）及β羥丁酸脫氫酶（βHydroxybutyrate Dehydrogenase，HBD）等檢測(cè)項(xiàng)目。

5.10?心電圖已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性Q波的ACS患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施，不必再等待心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果。

5.11?血修飾白蛋白（1MA）檢測(cè)出早期心肌缺血的臨床靈敏度較高，但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實(shí)。

5.12?過(guò)氧化物酶、CD40配體、妊娠相關(guān)血漿蛋HA等在評(píng)價(jià)心肌缺血和ACS危險(xiǎn)分層方面顯示較好的價(jià)值，但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實(shí)。

96?心臟標(biāo)志物用于ACS危險(xiǎn)分層 6.1?cTn是較理想的危險(xiǎn)分層標(biāo)志物。對(duì)所有心電圖檢查無(wú)ST段抬高、臨床疑似ACS的患者應(yīng)進(jìn)行cTn的測(cè)定。如果測(cè)定結(jié)果超過(guò)參考范圍上限（第99百分位值）時(shí)，應(yīng)考慮有發(fā)生猝死和其他心臟事件的危險(xiǎn)。此類(lèi)患者在就診時(shí)及隨后的觀察中應(yīng)進(jìn)行系列的采血，檢測(cè)cTn。對(duì)大多數(shù)患者，如就診時(shí)檢測(cè)為陰性，則應(yīng)分別于6 h～9 h和12 h～24 h內(nèi)再采血檢測(cè)cTn。

6.2?檢測(cè)BNP或NTproBNP可用于對(duì)心電圖檢查無(wú)ST段抬高、臨床疑似ACS的患者的危險(xiǎn)分層。6.3?高敏感法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（hsCRP）也可用于疑似ACS患者的危險(xiǎn)分層。臨床治療降低hsCRP能否減少心臟事件發(fā)生尚無(wú)定論。

107?心臟標(biāo)志物用于心力衰竭的診治 7.1?檢測(cè)BNP或NTproBNP是診斷心力衰竭（HF）的重要依據(jù)之一。對(duì)臨床表現(xiàn)為呼吸困難的患者，檢測(cè)BNP或NTproBNP有助于心源性和非心源性呼吸困難的鑒別診斷。BNP或NTproBNP增高不等于都是心力衰竭；BNP或NTproBNP不高特別有助于排除左心收縮功能不全的診斷。BNP或NTproBNP在舒張期心功能不全中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí)。

7.2 BNP或NTproBNP對(duì)心臟疾病診治的臨床應(yīng)用價(jià)值相似，沒(méi)必要同時(shí)檢測(cè)。

7.3?有證據(jù)表明，在MI后左心收縮功能不全的患者中或有HF危險(xiǎn)性（有MI史；糖尿病等）的患者中檢測(cè)BNP或NTproBNP有助于HF的早期發(fā)現(xiàn)或診斷。

7.4?在對(duì)ACS或HF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后估計(jì)時(shí)，BNP或NTproBNP可提供有臨床價(jià)值的信息。

7.5?在BNP或NTproBNP的檢測(cè)參考方法確立之前，檢測(cè)值的單位應(yīng)為ng/L，不宜用pmol/mL。

7.6?BNP或NTproBNP在預(yù)后評(píng)價(jià)和治療指導(dǎo)等方面的應(yīng)用仍需更多的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持。BNP或NTproBNP的生物變異約為100%。在解釋治療后BNP或NTproBNP測(cè)定值的變化時(shí)應(yīng)考慮生物變異因素。許多因素（如：肥胖、腎小球?yàn)V過(guò)功能、甲狀腺功能、應(yīng)用雌性激素等）可影響B(tài)NP或NTproBNP的水平，應(yīng)分別建立上述人群無(wú)HF時(shí)的參考范圍。BNP在體外保存穩(wěn)定性較差，加入精氨酸蛋白水解酶抑制劑或緩激肽抑制劑可減少降解，延長(zhǎng)穩(wěn)定保存時(shí)間。NTproBNP在體外較穩(wěn)定。

118?hsCRP在心血管疾病中的應(yīng)用 8.1?C反應(yīng)蛋白（CRP）是心血管炎癥病變的生物標(biāo)志物。個(gè)體的CRP基礎(chǔ)水平和未來(lái)心血管病的發(fā)病關(guān)系密切。CRP水平與一些傳統(tǒng)用于評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)性的指標(biāo)（如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等）沒(méi)有直接關(guān)系。CRP可增加血脂檢查、代謝綜合征和Framingham危險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)后價(jià)值。

8.2?由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常<3 mg/L，因此，篩查應(yīng)使用高敏感的檢測(cè)方法（high sensitive CRP，hsCRP），即檢測(cè)方法應(yīng)具有能檢測(cè)到≤0.3 mg/L的CRP的能力。

8.3?用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)，hsCRP<1.0 mg/L。為低危險(xiǎn)性；1.0 mg/L～3.0 mg/L為中度危險(xiǎn)性，>3.0 mg/L為高度危險(xiǎn)性。如果hsCRP>10 mg/L，表明可能存在其他炎癥，應(yīng)在其他炎癥控制以后重新采集標(biāo)本檢測(cè)。

8.4?檢測(cè)hsCRP宜進(jìn)行兩次（最好間隔兩周），取平均值作為觀測(cè)的基礎(chǔ)。

129?心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用 許多心臟標(biāo)志物不僅在心肌損傷時(shí)出現(xiàn)異常，而且在HF等其他心臟疾病時(shí)也出現(xiàn)異常，即某一心臟標(biāo)志物并不僅僅在某一心臟疾病狀態(tài)時(shí)才有異常變化，而一種心臟疾病狀態(tài)時(shí)常常幾種心臟標(biāo)志物先后都有異常變化，并且分別從不同側(cè)面反映了心臟組織損傷或功能改變的情況。

心臟標(biāo)志物合理的聯(lián)合應(yīng)用有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾?。ˋCS、HF等）的患者，使病人得到早期診斷和早期治療；有助于監(jiān)測(cè)病情；有助于估計(jì)患者的預(yù)后；有利于提高心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用的靈敏性和特異性。

1310?心臟標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

13.110.1?分析前信息

10.1.1?標(biāo)本準(zhǔn)備應(yīng)注意以下信息：

a）?不同材料容器的影響（例如：檢測(cè)BNP的標(biāo)本容器宜為塑料的而不是玻璃的）；

b）?真空采血管分離膠的影響；

c）?不同抗凝劑的影響；

d）保存時(shí)間和保存溫度對(duì)標(biāo)本的影響；

e）BNP和NTproBNP的體外穩(wěn)定性。

10.1.2?檢測(cè)方法應(yīng)注意以下信息：

a）?抗體的識(shí)別位點(diǎn)；

b）?與其他心臟標(biāo)志物的交叉反應(yīng)；

c）?干擾因素（如：嗜異性抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、人抗鼠抗體等）；

d）?不同的校準(zhǔn)品及其定值方法；

e）?可報(bào)告范圍；

f）?稀釋方式等。

1410.2?標(biāo)本采集時(shí)間 標(biāo)本采集時(shí)間見(jiàn)表1。

表1?疑為ACS病人檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)本采集時(shí)間

14.110.3?檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化

10.3.1?cTn I不同檢測(cè)系統(tǒng)之間的測(cè)定值可能存在差別，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分注意。

10.3.2?在評(píng)價(jià)BNP或NTproBNP不同檢測(cè)方法之間測(cè)定值的一致性時(shí)，應(yīng)采用患者的樣品進(jìn)行分析比較。分析比較時(shí)應(yīng)按照NCCLS EP9等相關(guān)文件的要求，比對(duì)標(biāo)本應(yīng)涵蓋各種濃度。不同BNP試劑盒在100 ng/L附近檢測(cè)值的一致性非常重要。在多中心合作進(jìn)行HF診斷治療或危險(xiǎn)性分類(lèi)臨床試驗(yàn)時(shí)，這一點(diǎn)尤為重要。檢測(cè)hsCRP時(shí)應(yīng)采用可溯源到CRM470的校正品。評(píng)價(jià)不同檢測(cè)方法之間測(cè)定值的一致性時(shí)，應(yīng)采用患者的樣品進(jìn)行分析比較。分析比較時(shí)應(yīng)按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（clinical and laboratory standards institute，CLSI）的相關(guān)文件要求，檢測(cè)范圍包括各種濃度。

14.210.4?檢測(cè)精密性

10.4.1?心臟標(biāo)志物的檢測(cè)不精密度（CV）要求是在參考區(qū)間上限值（對(duì)cTn應(yīng)是第99百分位值）的CV應(yīng)≤10%。

10.4.2?若cTn測(cè)定方法在參考范圍上限值（第99百分位值）的CV達(dá)不到≤10%的要求，應(yīng)選用能達(dá)到CV≤10%的最低檢測(cè)值作為臨床判斷值來(lái)診斷有無(wú)心肌損傷。

10.4.3?BNP或NTproBNP用于心衰[根據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)（HYHA）分類(lèi)]分級(jí)時(shí)，其判斷值的CV應(yīng)達(dá)到≤10%。

14.310.5?參考區(qū)間

10.5.1?診斷心肌損傷的cTn I、cTn T、CKMB mass以及肌紅蛋白檢測(cè)結(jié)果判斷值應(yīng)采用健康人群的參考區(qū)間上限值（第99百分位值）；參考區(qū)間可因性別不同而異。

10.5.2?BNP或NTproBNP參考區(qū)間上限（第95百分位值或第97.7百分位值）因年齡（每10歲一組）和性別不同而異。hsCRP的參考區(qū)間因性別不同而異。在檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)之前，不同分析系統(tǒng)應(yīng)分別確立不同的參考區(qū)間上限值。不同人群應(yīng)分別確立不同的參考區(qū)間上限值。

14.410.6?判斷值

10.6.1?在臨床使用心臟標(biāo)志物（cTn I或cTn T; BNP或NTproBNP）時(shí)，應(yīng)按照ROC曲線評(píng)價(jià)使用價(jià)值并建立合適的判斷值。

10.6.2?應(yīng)用與HYHA分級(jí)相關(guān)的BNP或NTproBNP的判斷值可以有助于HF的診斷以及了解HF的嚴(yán)重程度。

14.510.7?檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間

心臟標(biāo)志物急診檢測(cè)的TAT應(yīng)達(dá)到<60 min。

1510.8?中心化或POCT的檢測(cè)方式 中心化檢測(cè)或POCT的方式都可以采用。在急診檢測(cè)TAT不能達(dá)到<60 min的要求時(shí)，應(yīng)考慮采用POCT方式，以滿(mǎn)足臨床對(duì)檢測(cè)速度的要求。POCT的檢測(cè)操作應(yīng)遵從生產(chǎn)商的要求。非檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)的操作人員應(yīng)接受?chē)?yán)格的應(yīng)用培訓(xùn)。采用POCT檢測(cè)時(shí)，應(yīng)采用定量分析方法。POCT檢測(cè)結(jié)果與中心化檢測(cè)方法之間的偏倚應(yīng)≤20%。采用非定量分析的POCT檢測(cè)后，標(biāo)本應(yīng)再進(jìn)行定量檢測(cè)。

1610.9?檢測(cè)質(zhì)量 開(kāi)展心臟標(biāo)志物檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)注重檢測(cè)質(zhì)量。檢測(cè)時(shí)每天應(yīng)至少檢測(cè)一次質(zhì)控標(biāo)本。

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人體體表面積計(jì)算器BMI指數(shù)計(jì)算及評(píng)價(jià)女性安全期計(jì)算器預(yù)產(chǎn)期計(jì)算器孕期體重增長(zhǎng)正常值孕期用藥安全性分級(jí)（FDA）五行八字成人血壓評(píng)價(jià)體溫水平評(píng)價(jià)糖尿病飲食建議臨床生化常用單位換算基礎(chǔ)代謝率計(jì)算補(bǔ)鈉計(jì)算器補(bǔ)鐵計(jì)算器處方常用拉丁文縮寫(xiě)速查藥代動(dòng)力學(xué)常用符號(hào)速查有效血漿滲透壓計(jì)算器乙醇攝入量計(jì)算器
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