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    糖尿病患者早防骨質(zhì)疏松
    
        
    
            醫(yī)案日記
            2023-06-22 22:25:27
        
    

        
    
           
    隨著生活和醫(yī)療水平的提高
    ，我們已進(jìn)入“老年型”社會(huì)
    。作為老年人主要疾病的骨質(zhì)疏松和糖尿病發(fā)病率迅猛增加。在我國(guó)大城市
    ，40歲以上中老年人中2型糖尿病達(dá)10%
    ，由糖尿病合并及由糖尿病所致的骨質(zhì)疏松也隨著糖尿病患病率的增加而增多
    。美國(guó)報(bào)告
      ，糖尿病人發(fā)生髖骨或股骨頸骨折者比同齡非糖尿病者高2~6倍
      。我國(guó)內(nèi)分泌科和骨科醫(yī)師也觀察到
      ，老年糖尿病患者
      ，易發(fā)生自發(fā)性腰椎壓縮性骨折或股骨頸骨折。這使老年糖尿病血糖控制更加困難
      ，生活質(zhì)量惡化
      ，醫(yī)療費(fèi)用增加。
    糖尿病人較健康人更易發(fā)生骨礦物含量降低
      ，早發(fā)骨質(zhì)疏松
    ，可能與下列因素有關(guān)：第一，胰島素是合成代謝的激素
    ，它能直接刺激骨糖蛋白和Ⅰ型膠原的合成
    。老年糖尿病患者胰島素缺乏明顯，減輕了骨膠原的合成
    ，減少了骨骼中鈣的沉積
    。同時(shí)，長(zhǎng)期血糖增高引起的糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病微血管病變加重了骨量的丟失
    。第二
    ，當(dāng)胰島素缺乏時(shí)，可影響腎臟1,25(OH)2D3的合成和腎小管對(duì)維生素D的重吸收
    ，而老年常合并的糖尿病腎病更致1,25(OH)2D3合成減少
    ，腸鈣、磷吸收降低
    。第三
    ，高尿糖可致滲透性利尿，致鈣磷從尿中丟失
    ，鈣負(fù)平衡致繼發(fā)性甲狀旁腺素（PTH）分泌增多
    ，使破骨細(xì)胞增多，致脫鈣和骨質(zhì)疏松
    。
    老年糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松發(fā)病年齡早
    ，病變程度重，不易察覺(jué)
    。并且
    ，由于糖尿病合并癥的影響，老年糖尿病患者胃腸功能差
    ，吸收鈣的能力較差
    ，維生素D合成及作用亦受影響
    。故老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松時(shí)，單純補(bǔ)鈣及維生素D往往不能較好地改善骨質(zhì)疏松癥狀
      ，必須補(bǔ)充性激素及降鈣素。降鈣素可抑制破骨細(xì)胞活性
      ，防止骨鈣丟失
      ，可以減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，增加骨質(zhì)量
      ，最適用于多發(fā)性骨折
      、骨痛而不愿接受或不宜采用性激素治療的病人。
    糖尿病人為什么容易骨質(zhì)疏松
      ？
    糖尿病患者容易患骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)生的機(jī)制與高血糖
      、胰島素缺乏或抵抗
      、糖尿病微血管病變、激素水平異常等有關(guān)?
    糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（DOP）是一種由糖尿病引起的慢性骨代謝疾病
      ，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜
      ，主要與高血糖、胰島素缺乏或抵抗
      、糖尿病微血管病變
      、激素水平異常等對(duì)骨骼和骨髓微環(huán)境的直接影響有關(guān)系?
    糖尿病易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病機(jī)制包括：
    ⑴高血糖：①高血糖引起滲透性利尿
      ，導(dǎo)致鈣
      、磷排泄增加，同時(shí)又影響腎小管對(duì)鈣
      、磷的重吸收
      ，血鈣水平下降，刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加
      ，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加
    ，促進(jìn)骨吸收，降低骨密度
    ；②高血糖對(duì)破骨細(xì)胞的影可通過(guò)糖基化終末產(chǎn)物促進(jìn)骨吸收因子的合成
    、分泌，增加破骨細(xì)胞活性
    ，從而促進(jìn)骨吸收
    ；③高血糖還可通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡?
    ⑵胰島素缺乏或抵抗：胰島素分泌不足可降低成骨細(xì)胞活性，引起骨礦化障礙
    、骨形成和轉(zhuǎn)換受阻
    ，骨量丟失?胰島素不足還可影響成骨細(xì)胞功能，影響骨轉(zhuǎn)換、骨更新
    ，從而降低骨礦化速率
    ，使骨吸收大于骨形成?而存在胰島素抵抗時(shí)，血糖上升較快
    ，不利于成骨細(xì)胞的分化和增殖
    ，胰島素缺乏和胰島素抵抗最終導(dǎo)致骨量減少、骨密度降低?
    ⑶微血管病變：糖尿病患者存在不同程度微血管病變
    ，可影響骨的血流分布和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)
    ，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，微血管基膜增厚
    ，造成血管對(duì)骨組織的相對(duì)供血不足
    ，骨細(xì)胞缺氧，影響骨重建
    ，促進(jìn)DOP的發(fā)展?
    ⑷激素水平異常：①維生素D缺乏：糖尿病患者由于存在胰島素分泌不足
    、長(zhǎng)期高血糖等因素使機(jī)體鈣磷代謝紊亂，維生素D的合成減少
    ，從而導(dǎo)致DOP
      ；②性激素：雌激素可抑制骨吸收，睪酮能間接合成蛋白
      ，促使骨內(nèi)膠原形成
      ，使鈣、磷等礦物質(zhì)更好地在骨內(nèi)沉積?隨著女性年齡
      、絕經(jīng)年限的增加
      ，雌激素水平逐漸下降，對(duì)骨吸收的抑制作用減弱
      ，骨密度降低?糖尿病男性患者曲細(xì)精管管壁內(nèi)外纖維化硬化使間隙細(xì)胞功能受損
      ，睪酮合成分泌降低，導(dǎo)致骨密度降低
      ，易發(fā)生DOP?
    ⑸其他：遺傳因素
      、某些降糖藥物的使用（如噻唑烷二酮類(lèi)藥物、磺脲類(lèi)）等會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加
    ，引起骨密度降低?
    糖尿病知識(shí)：糖尿病骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥最好的預(yù)防辦法，就是多走路
    我前面講的都是糖尿病患者平常很重視的部位
    ，如心臟
    、腎臟等，但糖尿病患者也不能忽視骨與關(guān)節(jié)
    。由神經(jīng)病變引起的骨與關(guān)節(jié)的非感染性破壞稱(chēng)為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病
    ，臨床上又常稱(chēng)為夏科氏關(guān)節(jié)
    ，這種并發(fā)癥高發(fā)于50 59歲、病程較長(zhǎng)的患者
    。所以
    ，老年糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)加防范。

     糖尿病性骨關(guān)節(jié)病與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變有密切的關(guān)系
    。由于糖尿病神經(jīng)病變會(huì)引起感覺(jué)減退或消失
    ，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射控制出現(xiàn)障礙，對(duì)疼痛和本體感覺(jué)減弱或完全消失
    ，如果腳部或者踝關(guān)節(jié)腫脹
    ，稍有大一點(diǎn)兒的動(dòng)作就會(huì)發(fā)出聲響
    ，那么就很危險(xiǎn)了——糖尿病患者在檢查的時(shí)候常常會(huì)發(fā)現(xiàn)踝部的關(guān)節(jié)已經(jīng)碎裂
    。

     由于缺乏胰島素，糖尿病患者常伴有肝性營(yíng)養(yǎng)不良和腎臟病變
    ，致使活性維生素D減少
    ，鈣吸收不良。骨質(zhì)缺鈣
    ，骨質(zhì)合成減少會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者骨量的丟失
    ，很容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。一般情況下
    ，糖尿病骨關(guān)節(jié)病的主要癥狀有腰酸
    、背痛、四肢關(guān)節(jié)無(wú)痛性腫脹
    、局部發(fā)熱
    、雙下肢襪套狀感覺(jué)障礙、無(wú)觸痛或無(wú)痛性骨折
    、關(guān)節(jié)韌帶松弛或者有半脫位
    。脊柱骨質(zhì)增生在中老年糖尿病患者中發(fā)生率甚高，常有下背痛及下肢疼痛
    ，并出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直
    、活動(dòng)受限。

     糖尿病骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥在預(yù)防上面應(yīng)下很大的工夫
    ，需要特別指出的一點(diǎn)是
    ，絕大多數(shù)該病變發(fā)生在足部，有時(shí)雙腳均病變
    。俗話說(shuō)“千里之行
    ，始于足下”，糖尿病很多并發(fā)癥的預(yù)防
    、治療問(wèn)題也要“始于足下”
    。

     預(yù)防第一步：糖尿病患者的關(guān)節(jié)受到損傷后
    ，沒(méi)有明顯的疼痛感，常常會(huì)延誤病情
    ，而不是像其他人那樣因?yàn)樘弁茨軌蚣霸绲匕l(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)疾病
    ，所以糖尿病患者要對(duì)自己的身體敏感一點(diǎn)兒，稍有不適就應(yīng)立即去醫(yī)院檢查
    ，以免錯(cuò)失治療良機(jī)
    。

     預(yù)防第二步：糖尿病患者要觀察自己的身體異常。糖尿病患者的關(guān)節(jié)炎絕大部分見(jiàn)于足部
    ，也可見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)
    、肘關(guān)節(jié)等。病變關(guān)節(jié)囊松弛
    ，有的半脫位
    ，活動(dòng)時(shí)有摩擦聲，局部發(fā)熱
    、腫脹
    ，疼痛不明顯，雙下肢襪套狀的皮膚感覺(jué)喪失
    。為避免外傷
    ，預(yù)防措施包括強(qiáng)調(diào)足部衛(wèi)生，穿合適的鞋襪
    ，如果有骨關(guān)節(jié)畸形
    ，需要穿特制的鞋或采用特殊的鞋墊，一定要避免燙傷
    、刺傷等
    ，要盡可能地防止足部皮膚感染。

     預(yù)防第三步：如果突然有一天關(guān)節(jié)疼痛
    ，要第一時(shí)間想到自己是不是患了糖尿病
    ，已確診的糖尿病患者要隨時(shí)注意自己關(guān)節(jié)的變化。

     預(yù)防第四步：堅(jiān)持鍛煉身體
    ，適當(dāng)?shù)毓?jié)制飲食
    ，多吃蔬菜，少吃動(dòng)物脂肪
    ，避免發(fā)胖
    。很多老年人不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，喜歡打牌
    。打牌是非常影響 健康 的
    ，在椅子上一坐就是一下午，很多糖尿病骨關(guān)節(jié)疾病都是因此而起
    。

     年齡在40歲以上
    、身體偏胖
    ，或有糖尿病家族史的患者，每年都應(yīng)該做檢查
    。糖尿病引起的骨關(guān)節(jié)變化
    ，早期是可逆的，只要及時(shí)控制糖尿病
    ，破壞的骨與關(guān)節(jié)有可能恢復(fù)原形
    。如果預(yù)防不當(dāng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病
    ，則須由骨科醫(yī)生進(jìn)行處理
    ，千萬(wàn)不可拖延。
    曬不了太陽(yáng)
    ，補(bǔ)不了鈣
    ？糖友補(bǔ)鈣
    ，這種辦法是首選
      現(xiàn)在宅在家中抗擊疫情
    ，曬不了太陽(yáng)補(bǔ)不了鈣，糖尿病患者如何預(yù)防骨質(zhì)疏松
    ，吃什么補(bǔ)鈣最好呢
    ？ 
     很多疾病看似和糖尿病沒(méi)有關(guān)聯(lián)，但是其中的聯(lián)系非常密切
    ，骨質(zhì)疏松就是很常見(jiàn)的一種
    。尤其是對(duì)于中老年的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，骨質(zhì)疏松更是非常普遍
    。
     有研究表示
    ，2型糖尿病患者髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高出40%~69%，這與骨質(zhì)疏松有著密切關(guān)聯(lián)
    。
     那么
    ，糖尿病與骨質(zhì)疏松到底有什么關(guān)系？糖尿病患者又應(yīng)該如何預(yù)防骨質(zhì)疏松和骨折呢
    ？
     
     隨著年齡的增長(zhǎng)
    ，骨質(zhì)會(huì)逐漸流失，所以老年人很多都有骨質(zhì)疏松病
    ，然而糖尿病患者相對(duì)于非糖尿病患者而言
    ，由于高血糖導(dǎo)致的高滲狀態(tài)，使得鈣質(zhì)流失得更快
    ，骨質(zhì)疏松的程度也會(huì)更嚴(yán)重
    ，進(jìn)程也會(huì)更迅速
    。
      廣州市第八人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師韓亞娟指出，除了高滲的影響外
    ，糖尿病腎病患者會(huì)伴隨活性維生素D合成障礙
    ，從而導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂
    ，誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松
    。 
     除了糖尿病病情本身會(huì)增加骨質(zhì)疏松的患病率外，一些降糖藥也會(huì)加速骨質(zhì)流失
    ，從而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)
    。
     韓亞娟表示，專(zhuān)家共識(shí)指出
    ，噻唑烷二酮類(lèi)藥物（如曲格列酮
    、羅格列酮、吡格列酮
    、恩格列酮和環(huán)格列酮等）的使用會(huì)增加骨折發(fā)生率
      ，對(duì)骨頭有明顯不良反應(yīng)的主要見(jiàn)于羅格列酮藥物，也有吡格列酮的相關(guān)報(bào)道
      。
     盡管目前還未發(fā)現(xiàn)服用吡格列酮的糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加
      ，但是具有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者還是應(yīng)避免使用這類(lèi)降糖藥物。
     
     既然糖友如此容易患骨質(zhì)疏松
      ，骨折風(fēng)險(xiǎn)又如此之高
      ，應(yīng)該如何預(yù)防呢？
     韓亞娟表示
      ，眾所周知
      ，預(yù)防骨質(zhì)疏松的方法有兩個(gè)，補(bǔ)鈣和補(bǔ)充維生素D
      。 但是需要注意的是
      ，糖尿病患者補(bǔ)鈣不建議直接補(bǔ)充鈣劑，而應(yīng)采用食補(bǔ)的方式
      。 因?yàn)椴簧倮夏晏怯寻殡S心臟問(wèn)題
      ，如冠心病，或合并腎結(jié)石
    ，過(guò)量補(bǔ)充鈣補(bǔ)充劑有加重上述疾病的風(fēng)險(xiǎn)
    ，而食補(bǔ)更加安全。
     韓亞娟表示
    ，一般情況下
    ，中國(guó)人從日常食物中可以攝入約400毫克鈣，而一日需求量為800~1000毫克
    ，所以人們只要再額外喝300~350克的牛奶即可
    ，且 牛奶中含有維生素D
    ，可以促進(jìn)鈣的吸收 。如糖友存在乳糖不耐受
    ，即一喝牛奶拉肚子
    ，或進(jìn)食困難，無(wú)法從食物中攝取鈣
    ，可選擇服用鈣劑
    。
     其次，由于維生素D的來(lái)源主要為紫外線對(duì)皮膚的照射
    ，人們從食物中往往很難攝入到足量維生素D
    ，所以對(duì)于長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)期室內(nèi)工作、日照時(shí)間短的糖友
    ，可以考慮常規(guī)補(bǔ)充維生素D制劑
    。
     此外，防骨折最關(guān)鍵的是防摔
    ，糖友在日常生活中應(yīng)該做好防摔工作
    ，如穿防滑的鞋子，在馬桶旁邊安裝扶手等
    。
     
     指導(dǎo)專(zhuān)家/廣州市第八人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 韓亞娟
     通訊員/賈衛(wèi)東
     圖/來(lái)源網(wǎng)絡(luò)
     編輯/張斯琪
    

          
    本文地址:http://www.mcys1996.com/zhongyizatan/81026.html.
    
          
    
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