CT和MRI使胃癌療前分期更精確

1.胃癌T分期

CT CT對胃癌T分期的準(zhǔn)確率可達(dá)89%,成為術(shù)前常規(guī)T分期的主要檢查手段。其中多排螺旋CT(MDCT)可從更合適的平面、以更高的分辨率評價癌腫侵犯情況:矢狀位顯示胃上下壁,判斷癌腫與胰腺和橫結(jié)腸的關(guān)系;冠狀位輔助顯示胃角病變,判斷肝胃韌帶侵犯情況;三平面聯(lián)合判斷癌腫侵犯層次及漿膜面受累情況。

CT仿真內(nèi)鏡(CTVE)技術(shù)可彌補斷層成像評價T1期胃癌的不足,對黏膜病變的顯示效果可與胃鏡相媲美(圖1),使T1期胃癌檢出率提高10%~30%,一組研究報告中的檢出率達(dá)到96%。盡管如此,受軟組織分辨率低的限制,CT對于T1期癌的評價及對T2~3期癌與T3~4期癌的區(qū)分仍存在不足。

MRI MRI具有高軟組織分辨率和多參數(shù)成像的優(yōu)勢。MRI快速成像序列的出現(xiàn)和發(fā)展,基本解決了困擾胃癌成像的運動及磁敏感偽影問題。采用呼吸觸發(fā)快速自旋回波和單次屏氣梯度回波序列配合,可在消除偽影的同時,得到高于增強CT軟組織分辨率的圖像。結(jié)合多期增強(>5期)及多參數(shù)成像可使MRI對胃癌T分期的準(zhǔn)確率高于CT。

目前,MRI從形態(tài)到功能不斷為胃癌影像診斷帶來新的技術(shù)和內(nèi)涵。體外高分辨成像技術(shù)可分辨胃壁的細(xì)微分層結(jié)構(gòu)(圖2),擴散加權(quán)成像(DWI)可提高胃癌的顯示并得到功能參數(shù)(圖3),動態(tài)透視成像可提供胃壁僵硬度信息,波譜成像可反映癌腫內(nèi)部生化代謝產(chǎn)物的變化,水成像及仿真內(nèi)鏡可顯示黏膜面立體形態(tài),內(nèi)鏡線圈初步實現(xiàn)了在體胃癌的高分辨成像。以上技術(shù)展現(xiàn)出MRI在T分期中的巨大潛力和空間。

圖1Ⅱb型(表淺平坦型)早期胃癌CTVE成像與普通CT和大體標(biāo)本的比較

A、B:CT橫軸、矢狀位僅見胃角局部黏膜略不規(guī)整

C:CTVE成像顯示胃角部表淺黏膜破壞、中斷、消失,鄰近黏膜可見糾集征象

D:術(shù)后大體標(biāo)本見胃角部黏膜破壞區(qū)與CTVE顯示一致

圖2離體胃壁及胃癌標(biāo)本MRI高分辨率成像(FSE-T2WI)示早期胃癌黏膜層及黏膜下層侵犯情況

(sm黏膜下層,mp固有肌層,Ca癌腫)

圖3賁門癌MRI DWI示癌腫區(qū)域呈明顯高信號改變

2.胃癌N分期

受分辨率影響,CT和MRI均難以對直徑5mm以下的小淋巴結(jié)進行客觀評價,導(dǎo)致術(shù)前N分期一直處于較低水平。CT對N分期的準(zhǔn)確率僅為56%~64%,MRI也始終在60%左右。

近期有研究利用淋巴結(jié)特異性超順磁性氧化鐵顆粒(ferumoxtran-10)作為造影劑,使得MRI對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確率達(dá)到94.8%。MRI DWI可突出顯示轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié),但軟硬件技術(shù)有待進一步提高。

有研究發(fā)現(xiàn),綜合CT和MRI提供的癌腫位置、范圍、深度、大體類型及淋巴結(jié)大小、數(shù)目、分站、形態(tài)、分布等影像學(xué)表現(xiàn),建立淋巴結(jié)評價模型或可提高N分期水平。初步綜合淋巴結(jié)大小及數(shù)目提出徑線和的概念,發(fā)現(xiàn)其在不同N分期患者之間存在差異。

3.胃癌M分期

MRI技術(shù)的進步,已使得一次掃描實現(xiàn)全身成像成為可能,全身DWI(DWIBS)通過抑制正常組織信號而突出顯示轉(zhuǎn)移灶,可輔助胃癌M分期。

胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝臟最多見,MRI對肝轉(zhuǎn)移的檢出優(yōu)于CT已得到公認(rèn)。新開發(fā)的肝臟專用增強序列使成像速度、分辨率及掃描范圍都得到大幅提升。DWI可輔助肝轉(zhuǎn)移的檢出,功能參數(shù)ADC值還可早期反映化療療效。近年開發(fā)的肝臟對比劑釓貝酸葡甲胺(Gd-BOPTA)等也顯示出提高胃癌肝轉(zhuǎn)移灶檢出率的潛力。

胃癌的診斷原則是什么？

中晚期胃癌患者多有上腹部癥狀和全身性表現(xiàn)，通過X線鋇餐透視及胃鏡檢查等，診斷不難確定。早期胃癌常無明確癥狀，容易延誤診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對胃癌的警惕，對中年以上患者，近期出現(xiàn)持續(xù)性上腹部不適、食欲不振、體重減輕、黑便或多次糞便潛血試驗陽性者，尤其是久居胃癌高發(fā)區(qū)的患者，或有慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生及不典型增生者，有胃潰瘍病史及曾進行過胃腸吻合手術(shù)者以及親屬中有胃癌史者均應(yīng)進行鋇餐及胃鏡檢查，以便及時明確診斷。

（1）胃癌診斷的基本原則和思路

①重視早期診斷。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是胃癌取得良好療效的關(guān)鍵。目前提高胃癌早期診斷的基本途徑是在高發(fā)地區(qū)普查、對高危人群隨訪和提高臨床診斷水平。我國幅員遼闊，人口眾多，普遍實施普查難度很大。在高發(fā)地區(qū)進行普查較為適合國情，現(xiàn)已做了一些工作，取得一定進展。有報告采用計算機編序法和微量胃液檢測法進行初步篩選，然后重點行胃鏡等檢查，胃癌檢出率為0.1%～0.6%，早期胃癌占27%～50%。若能進一步改進篩選指標(biāo)可能會取得更好的效果。對胃癌發(fā)病率較高的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉和殘胃等患者，建立一定的渠道對其進行長期隨訪，是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的另一條途徑。國內(nèi)已有許多單位做出較大成績。

隨訪觀察指標(biāo)和間隔時間應(yīng)予研究和規(guī)范。

②提高警惕減少漏診和誤診。在臨床工作中，對如下情況應(yīng)作為重點診斷的對象：40歲以后開始出現(xiàn)中上腹不適或疼痛，尤其是非節(jié)律性疼痛或伴食欲不振和消瘦的患者；不明原因的貧血、伴消瘦和大便潛血持續(xù)陽性者；胃潰瘍患者，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療，療效不佳者；新近發(fā)現(xiàn)的胃體、賁門部潰瘍，巨大胃潰瘍；胃息肉有增長趨勢或直徑超過2cm者；慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生和重度不典型增生者；殘胃超過5～10年后發(fā)生的吻合口潰瘍或其他并發(fā)癥者。

③恰當(dāng)選擇診斷方法。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，胃癌的診斷技術(shù)發(fā)展很快，并先后在臨床應(yīng)用。但各自的用途不盡相同，常常不能互相代替，應(yīng)恰當(dāng)選擇，綜合應(yīng)用。其中胃鏡檢查和活檢病理檢查是最有意義的檢查方法。

④胃癌完整的診斷。應(yīng)包括明確胃癌的存在；明確胃癌的大體病理和組織學(xué)病理；弄清病變的部位和范圍，轉(zhuǎn)移情況；并發(fā)癥和伴隨癥；分期診斷；其他相關(guān)情況。

（2）胃癌臨床和病理分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃癌的分期有數(shù)種，多數(shù)都以手術(shù)探查結(jié)果為依據(jù)，近年隨診斷技術(shù)的改進，條件較好的單位已可在術(shù)前做出分期判斷，但大多數(shù)尚難做到。為此，胃癌臨床病理分期仍然是胃癌術(shù)中主要探查內(nèi)容之一。

①PHNS分期法：1971年由日本胃癌研究會提出。S代表胃壁漿膜浸潤，以S0、S1、S2和S3代表其深度；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以N0、N1、N2、N3、N4表示；H代表肝轉(zhuǎn)移，P代表腹膜擴散。綜合四方面情況將胃癌分為四期。即Ⅰ期為P0H0N（-）S0，Ⅱ期為P0H0N1（+）S1，Ⅲ期P0H0N2（+）S2，Ⅳ期P0H1N3（+）S3。此分期方法有一定實用意義，臨床上尚有人使用。但其最大缺點是不能精確反映出早期胃癌的生物學(xué)行為特點。

②TNM分期法：TNM分期法是1956年由國際抗癌聯(lián)盟（UICC）首先提出，是以臨床X線和內(nèi)鏡為據(jù)進行分期。之后國內(nèi)外學(xué)者爭論較大，相繼提出修改意見。后經(jīng)UICC、美國腫瘤聯(lián)盟（AJCC）和日本腫瘤協(xié)會（JCC）多次研討，制定了一個新的分期方案，認(rèn)為臨床分期和病理分期同等重要，參考兩方面內(nèi)容制定和調(diào)整治療方案，估計預(yù)后。1985年5月在日內(nèi)瓦國際會議上正式頒布，即國際統(tǒng)一的新TNM分期法?，F(xiàn)我國也已采納并推廣應(yīng)用。

臨床分期：以cTNM表示；根據(jù)臨床檢查、X線、內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、CT、磁共振及血管造影等提示的T、N、M資料判定，用于術(shù)前。

病理分期：以pTNM表示；根據(jù)手術(shù)探查及切除標(biāo)本病理學(xué)檢查材料判定，是分期的最后依據(jù)。

國內(nèi)外實際應(yīng)用的結(jié)果表明，TNM分期法既能反映各期腫瘤所處的發(fā)展階段，同時也體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)特性，使分期與預(yù)后一致。

（3）臨床表現(xiàn)。

（4）試驗室及其他輔助檢查。

影像學(xué)檢查中CT、MRI、PET-CT等都有哪些特點

自1895年X線被發(fā)現(xiàn)后，醫(yī)學(xué)上就開始采用X線用于疾病檢查判斷，并逐漸形成了放射診斷學(xué)，從而為影像學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用打下了基礎(chǔ)。

影像學(xué)檢查作為新時代主要的疾病檢查方法，其大大提擴展了人體檢查范圍，且可對某類疾病進行深入的數(shù)據(jù)采集和解剖分析，進一步提升了對人體內(nèi)臟器官發(fā)展的了解，使多項疾病的治療方法得到不斷改進。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，影像學(xué)檢查可謂是重要支柱。

X線成像

1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X射線，其具有穿透性、熒光效應(yīng)和攝影效應(yīng)三大特點，也是這三大特點，使X射線被率先用于人體醫(yī)學(xué)影像檢查上。

X線圖像由黑到白不同灰度的影像所構(gòu)建，不同灰度的影像反映的是人體組織結(jié)構(gòu)的解剖和病理狀態(tài)，也就是自然對比，X線的人工對比，則是針對某些缺乏自然對比的組織或器官，人為地引入一定量的高于其或低于其密度的物質(zhì)，從而產(chǎn)生人工對比。

常用的X線成像包括熒光透視和X線攝影（平片），透視主要優(yōu)點是可轉(zhuǎn)動患者體位，改變觀察方向，進而了解各器官的動態(tài)變化，但其缺點也很明顯，對于密度與厚度差別較少的器官觀察度不足，清晰度也不夠高，而平片的成像則更為清晰，且可彌補透視對密度厚度差別少的器官觀察度，可作為客觀記錄。透視和平片的優(yōu)缺點都非常明顯，兩者可謂互為輔助。

CT成像

CT是用X線束對人體某部一定厚度的層面進行掃描，由探測器接收透過該層面的X線，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢姽夂?，由光電轉(zhuǎn)換變?yōu)殡娦盘枺俳?jīng)模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)為數(shù)字，輸入計算機處理。

CT圖像屬于重建圖象，每個體素的X線吸收系數(shù)可以通過不同的數(shù)學(xué)方法算出。

常用的CT有三種，螺旋CT、CTA以及增強CT。

螺旋CT掃描是在旋轉(zhuǎn)式掃描基礎(chǔ)上，通過滑環(huán)技術(shù)與掃描床連續(xù)平直移動而實現(xiàn)，管球旋轉(zhuǎn)和連續(xù)動床同時進行，使X線掃描的軌跡呈螺旋狀，因而稱為螺旋掃描。

CTA則是CT血管顯像的簡稱，通過注射對比劑，讓含有對比劑的血流通過靶器官，進行螺旋CT容積掃描并三維重建掃描器官的血管圖像，因此常用于心腦血管的掃描檢查。

增強CT是經(jīng)靜脈注入水溶性有機碘對比劑后再行掃描的方法,能使平掃未顯示或者顯示不清的病變顯影，但需注意的是，在注射對比劑前，需先進行碘過敏測試，若本身有碘過敏癥，需提前告知醫(yī)生。

MRI成像

MRI成像即磁共振成像，在某些醫(yī)院會用“核磁共振成像”舊稱呼，但磁共振本身是一種從人體內(nèi)獲取電磁信號并重建出人體信息的斷層成像技術(shù)，和核醫(yī)學(xué)并不相同。磁共振成像可以得到任何方向的斷層圖像，三維體圖像，甚至可以得到空間－波譜分布的四維圖像。但其空間分辨率沒有CT高，掃描偽影也較CT多，且每一個部分的掃描時間都相對長。

MRA：磁共振血管造影，是指利用血液流動的磁共振成像特點，對血管和血流信號特征顯示的造影技術(shù)。

MRS：磁共振波譜，是利用MR中的化學(xué)位移現(xiàn)象來確定分子組成及空間分布的一種檢查方法。

MRCP：磁共振膽胰管造影的簡稱，采用重T2WI水成像原理，顯示膽道和胰管的成像技術(shù)，常用于判斷梗阻性黃疽部位和病因。

MRI水成像：又稱液體成像，采用長TE技術(shù)，獲取突出水信號的重T2WI，合用脂肪抑制技術(shù)，使含水管道顯影。

PET-CT成像

PET-CT即正電子發(fā)射計算機斷層顯像，其將PET和CT的技術(shù)融為一體，PET可提供病灶功能與代謝分子信息，CT可提供病灶的精確解剖定位，PET-CT將兩者融合，一次顯像即可獲得全身各方位的斷層圖像。

PET-CT具有靈敏、準(zhǔn)確、特異以及定位的特點，對于腫瘤和腦部病變的早期診斷有非常高的價值。

PET-CT能對腫瘤進行早期的判斷以及鑒別，能確定病原灶以及病變范圍，進而對腫瘤進行分級、分期，指導(dǎo)并確定腫瘤治療方案，因此PET-CT能為腫瘤患者爭取到寶貴的治療時機。

PET-CT另外一個重要判斷價值在于腦部疾病的檢查，如癲癇、老年癡呆等，能對腦部病灶進行精確定位，腦部疾病在檢查中一直由于病灶的定位困難，使治療方案的制定也變得相當(dāng)困難，而PET-CT技術(shù)，則能在病灶的確定上，提供精確的判斷，進而解決后續(xù)的治療方案制定難題。

如何確診胃癌

大體發(fā)展過程：胃潰瘍--胃穿孔--胃癌
臨床表現(xiàn)

(一)癥狀

1．早期胃癌70％以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、酷似胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退、黑便等。

2．進展期胃癌癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進食無明顯關(guān)系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。

賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現(xiàn)較晚；胃竇小彎側(cè)以潰瘍型癌最多見，故上腹部疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，當(dāng)腫瘤延及幽門口時，則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。

癌腫擴散轉(zhuǎn)移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

(二)體征

絕大多數(shù)胃癌病人無明顯體征，部分病人有上腹部輕度壓痛。位于幽門竇或胃體的進展期胃癌有時可捫及腫塊，腫塊常呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，當(dāng)腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤時，腫塊常固定而不能推動，女性病員在中下腹捫及腫塊，常提示為krukenbe瘤可能。當(dāng)胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，可在腫大的肝臟觸及結(jié)節(jié)狀塊物。當(dāng)腹腔轉(zhuǎn)移腫塊壓迫膽總管時可發(fā)生梗阻性黃疸。有幽門梗阻者上腹部可見擴張之胃型，并可聞及震水聲，癌腫通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。晚期胃癌有盆腔種植時，直腸指檢于膀胱(子宮)直腸窩內(nèi)可捫及結(jié)節(jié)。有腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)腹水。小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔縮窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻。癌腫穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎時出現(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥狀，亦可浸潤?quán)徑坏琅K器而形成內(nèi)瘺。

(三)常見并發(fā)癥

1、 當(dāng)并發(fā)消化道出血，可出現(xiàn)頭暈、心悸、解柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。
2、 胃癌腹腔轉(zhuǎn)移使膽總管受壓時，可出現(xiàn)黃疸，大便陶土色。
3、 合并幽門梗阻，可出現(xiàn)嘔吐，上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。
4、 癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎，可出現(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。
5、 形成胃腸瘺管，見排出不消化食物。

常規(guī)治療

外科治療在胃癌的治療中有重要地位，是目前能達(dá)到治愈目的的主要治療方法。對不能做根治性切除的也應(yīng)根據(jù)病人具體情況爭取做原發(fā)灶的姑息切除術(shù)。此外，根據(jù)胃癌的病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者的機體情況全面考慮，選擇化療、放療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。

（一）外科治療
凡臨床檢查無明顯轉(zhuǎn)移征象，各重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變，估計全身營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能能忍受手術(shù)者均應(yīng)予剖腹探查的機會。有時即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴有幽門梗阻、穿個等嚴(yán)重并發(fā)癥而一般情況尚能耐受手術(shù)者，亦應(yīng)予以姑息性手術(shù)的機會，以緩解癥狀，減輕痛苦，
胃癌手術(shù)治療的效果與胃癌的早期診斷、病理形態(tài)和手術(shù)方案的選擇有很大關(guān)系。根據(jù)對胃癌生物學(xué)行為的研究，上部胃癌比中下部胃癌手術(shù)預(yù)后差，因中下部胃癌以團生者多，而上部胃癌以彌生者多。腫瘤大小對預(yù)后無明顯關(guān)系，浸潤彌漫型胃癌因其邊緣不清，手術(shù)切除范圍不易確定，且此種類型的胃癌有轉(zhuǎn)移者多而廣泛，手術(shù)不易徹底清除．故：年生存率較低。而團生型胃癌胃周淋巴結(jié)多屬輕度轉(zhuǎn)移且位于癌灶附近，手術(shù)容易徹底清除，故預(yù)后較好。綜合30年來國內(nèi)外胃癌術(shù)后的5年生存率在20％一30％。

(二)化學(xué)治療
胃癌的化療有效率較低，只能作為輔助療法，即一般作為手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的符助治療，可以達(dá)到以下目的：(1)使病灶局限，以提高手術(shù)切除率。(2)減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散、種植的機會。(3)根治術(shù)后輔助化療，以消滅可能存在的殘留病灶以防止轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。(4)姑息性手術(shù)治療后，可控制病情發(fā)展，延長生存期。

(三)放射治療
凡未分化癌，低分化癌，管狀腺癌、乳頭狀腺癌對放療有一定的敏感性，癌灶小而淺者、無潰瘍者效果最好，可使腫瘤全部消失。粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌對放療無效，故為禁忌。
胃癌的術(shù)前放療能使60％以上病員的原發(fā)腫瘤有不同程度的退縮，切除率比單純手術(shù)組提高5．3％－20％，5年生存率可提高11．9％。對原發(fā)灶已切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在兩組以內(nèi)或原發(fā)灶侵及漿膜面并累及胰腺、無腹膜及肝轉(zhuǎn)移者可行術(shù)中放療。對手術(shù)中無法切除者，應(yīng)在癌殘留處以銀莢標(biāo)記之，術(shù)后經(jīng)病理證實其組織學(xué)類型非粘液癌或印戒細(xì)胞癌可行術(shù)后補充放療。

(四)免疫治療
免疫治療的適應(yīng)證包括：①早期胃癌根治術(shù)后適合全身應(yīng)用免疫刺激劑；②不能切除的或姑息切除的病例可在殘留癌內(nèi)直接注射免疫刺激劑；③晚期病人伴有腹水者適于腹腔內(nèi)注射免疫增強藥物。

（五）內(nèi)鏡治療
早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手術(shù)切除者可采用內(nèi)鏡治療術(shù)，此外通過內(nèi)鏡應(yīng)用激光、微波及注射無水酒精等亦可取得根治效果。

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