內(nèi)鏡下治療GERD胃折疊術(shù)與注射法療效相當(dāng)

德國明斯特大學(xué)的Domagk等報告,對于胃食管反流病(GERD),內(nèi)鏡下胃折疊術(shù)和內(nèi)鏡下注射治療均能有效緩解癥狀,而且療效相近。[Am J Gastroenterol2006,101(3)∶422]

內(nèi)鏡下注射治療是指將一種化學(xué)聚合物經(jīng)胃鏡注射至食管下括約肌,注射后該聚合物形成海綿狀物質(zhì)以增強(qiáng)括約肌功能,從而達(dá)到緩解癥狀的目的。為了比較該療法與內(nèi)鏡下胃折疊術(shù)的療效,Domagk等進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)對照研究。

該研究納入癥狀持續(xù)達(dá)1年以上的GERD患者。所有患者先前均接受過數(shù)月的質(zhì)子泵抑制劑有效治療,隨機(jī)分組后,26例患者接受胃折疊術(shù)治療,23例接受聚合物注射治療。分別評價術(shù)后兩組患者的用藥量、癥狀、生活質(zhì)量,并采用內(nèi)鏡檢查、pH值監(jiān)測、食管測壓等方法比較兩組患者轉(zhuǎn)歸,同時對比兩組患者不良反應(yīng)情況。

結(jié)果顯示,與術(shù)前相比,術(shù)后6個月兩組患者癥狀均獲得顯著改善(P均

研究提示:兩種內(nèi)鏡下GERD治療法——胃折疊術(shù)和聚合物注射療法,均能顯著降低質(zhì)子泵抑制劑用量,并改善患者癥狀,不過仍需要長期觀察以評價療效能否長期維持。

反流性食管炎最佳治療方法

反流性食管炎最佳治療方法

1.內(nèi)鏡下治療

內(nèi)鏡下治療是新近興起的治療技術(shù)，主要包括胃食管反流病防反流治療、賁門縫扎術(shù)、黏膜下注射藥物、射頻能量、熱損傷等方式。作為一種新的治療技術(shù)，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、副作用少、恢復(fù)快等特點，但其長期療效及并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究證實。

2.基礎(chǔ)治療

3.藥物治療

可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮（嗎丁啉）、伊托必利等，H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。抑酸藥物與促動力藥物聯(lián)合應(yīng)用對部分患者可提高療效。

4.外科手術(shù)治療

對于食管狹窄擴(kuò)張治療無效、返流癥狀嚴(yán)重且內(nèi)科治療3個月無效、不能治愈的食管潰瘍出血、中度以上異型增生等患者，宜選用外科手術(shù)治療，術(shù)式主要有外科抗反流術(shù)、腹腔鏡下胃底折疊術(shù)等。

5.內(nèi)科治療

內(nèi)科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療。對肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流。避免持重、彎腰等動作，勿穿過緊衣褲。睡眠時抬高床頭15cm，睡前6h勿進(jìn)食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發(fā)作。

反流性哮喘的治療方法

一、 生活方式的改變和心理治療：
1.生活方式的改變：在生活方式的改變方面包括為減少夜間和臥位時所發(fā)生的反流，可取斜坡位(僅墊高頭部是不夠的)或適當(dāng)抬高床頭；進(jìn)食要慢，要少量多餐，餐后切忌立即臥床，至少2小時后才可取臥位；減少導(dǎo)致腹壓增高的因素，如不要緊束腰帶，避免便秘和控制體重等；盡量不食用高脂肪食物、巧克力、咖啡、濃茶，并戒煙，禁酒。
2.心理治療：胃腸道疾病和心理因素密切相關(guān)。精神刺激因素作用于大腦，使大腦皮層活動障礙，再影響植物神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，令交感、副交感神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃腸道運動障礙；反過來，嚴(yán)重胃腸道癥狀影響日常工作和生活，會引起情緒的變化，加重胃腸疾病，形成一種惡性循環(huán)，病人往往深陷其中而不能自拔，病人因此出現(xiàn)抑郁癥，有的甚至有自殺傾向。心理治療的關(guān)鍵在于首先要向病人解釋它不是不治之癥，要有治愈的信心。如果效果不明顯，可以讓心理醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療。
二、 藥物治療：包括消化道藥物和呼吸道藥物兩部分。
1.消化道藥物：
1.1 H2受體拮抗劑：如西咪替丁800～1000mg/d，分4次服；雷尼替丁300mg/d，分2次服；法莫替丁40mg/d，分2次服；療程6～8w，癥狀緩解不理想者應(yīng)全劑量持續(xù)12w。治療效果不佳，目前逐步被質(zhì)子泵抑制劑取代。
1.2 質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑20mg每日1～2次，雷貝拉唑20mg，每日1～2次，蘭索拉唑30mg，每日1～2次，療程6～8e。有研究表明：質(zhì)子泵抑制劑治療GERD癥狀消失迅速，8w治愈率達(dá)74%～96%，明顯高于H2受體阻滯劑。
1.3 促動力藥　胃食管反流病是上消化道動力疾病，其治療在理論上，首先應(yīng)改善動力，增加LES張力，改善食管清除功能，增加胃排空。常用的促動力劑有多潘立酮（10mg每日3次）、西沙必利（5～10mg每日3次）等。
1.4 黏膜保護(hù)劑　當(dāng)GERD引起食管炎癥、糜爛或潰瘍時，應(yīng)用此類藥物，可覆蓋在病損表面形成一層保護(hù)膜，可以減輕癥狀，促進(jìn)愈合。常用的藥物有鋁碳酸鎂片1.0g，每日4次，鋁鎂加混懸液15ml ，每日3次，餐前1h及睡前服。其確切療效尚有待研究。
2.呼吸道藥物：
2.1支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。
（2）．茶堿類 ：口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應(yīng)緩慢注射，注射時間應(yīng)大于15min，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過750mg～1000mg。
（3）．抗膽堿藥物：如溴化異丙托品（Ipratropine bromide）等，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，主要應(yīng)用于單獨應(yīng)用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適?？捎肕DI或持續(xù)霧化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。約15分鐘起效，維持6～8小時。不良反應(yīng)少，少數(shù)病人有口苦或口干感。
2.2 抗炎藥 或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對哮喘長期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。
（1）．糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán)，使局部抗炎效價明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復(fù)。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）、布地奈德（Budesonide）、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增強(qiáng)2倍，副作用少。借助MDI、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢，需長期規(guī)律吸入一周以上才開始有效，最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用3個月以上才能達(dá)到。根據(jù)哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d。
口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程（見表1），癥狀緩解后逐漸減量和停用，序貫應(yīng)用吸入激素。
（2）．色苷酸二鈉 是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物。作用機(jī)制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。本品體內(nèi)無積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。
3．其他藥物 白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5-脂氧酶抑制劑）。目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast 20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10 mg每天一次) ，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥物在當(dāng)獨應(yīng)用時無明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。
三、 內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療：食管微量電流射頻治療術(shù)。
四、 手術(shù)治療：腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。

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