腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤診療中的應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)是一種將現(xiàn)代科學(xué)融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)。上世紀(jì)80年代我國(guó)逐漸開展了外科及婦科腹腔鏡手術(shù),經(jīng)過20余年的發(fā)展,其應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣泛。與經(jīng)腹或經(jīng)陰手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)在治療婦科良性疾病,如子宮肌瘤時(shí)具有以下優(yōu)勢(shì):①可同時(shí)診治子宮內(nèi)膜異位癥等多種盆腔疾病,同時(shí)行卵巢切除術(shù)等附件手術(shù),確保盆腔內(nèi)創(chuàng)面的徹底止血;②減輕患者術(shù)后疼痛,避免腹壁傷口的感染,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;③恢復(fù)快,住院時(shí)間短。除治療良性病變外,腹腔鏡手術(shù)也可用于治療婦科惡性腫瘤,其治療部分早期婦科惡性腫瘤時(shí)不但可獲得與開腹手術(shù)相似的療效,還可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但由于用腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的技術(shù)比較復(fù)雜,術(shù)者不僅要掌握特殊的腹腔鏡技術(shù),還要掌握婦科腫瘤的診療原則,因此在該療法推廣使用方面還有很長(zhǎng)的路要走。目前婦科醫(yī)師主要用腹腔鏡對(duì)子宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行治療和分期。

子宮頸癌的腹腔鏡治療

醫(yī)師可用腹腔鏡行早期宮頸癌根治術(shù)和保留生育功能的宮頸廣泛切除術(shù),并在放療前評(píng)價(jià)晚期宮頸癌患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。

經(jīng)過十余年的探索,有關(guān)保留生育功能的子宮頸癌治療及患者轉(zhuǎn)歸的研究已取得一定進(jìn)展。對(duì)3次。這些患者的妊娠早期流產(chǎn)率為16%,妊娠中期流產(chǎn)率為4%,有36人次(72%)妊娠至晚期,其中28人次妊娠時(shí)間>36周,說明對(duì)年輕宮頸癌患者行這種術(shù)式是可行的。

德國(guó)Marnitz等指出,對(duì)宮頸浸潤(rùn)癌應(yīng)在放化療前用腹腔鏡進(jìn)行分期。他們?cè)?4例宮頸浸潤(rùn)癌(腫塊>4cm,并伴腹膜、淋巴結(jié)、膀胱或直腸轉(zhuǎn)移)患者接受放化療前,在腹腔鏡下取活檢并對(duì)腫瘤進(jìn)行分期。結(jié)果表明,腹腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn),有15例患者(17.8%)有腹膜轉(zhuǎn)移,有24例患者(28.5%)有膀胱或直腸轉(zhuǎn)移,有60例患者(71%)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,在13例Ⅰb期患者中,2例(15.4%)有腎下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)腹腔鏡活檢后行組織病理學(xué)檢查并進(jìn)行分期時(shí)可知,有36例(43%)患者的分期升高,如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為分期升高,則有73例(87%)患者分期升高,但無患者分期下降。在腹腔鏡下進(jìn)行準(zhǔn)確分期有助于給患者選擇更恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

以往多采用腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)的方法行宮頸癌根治術(shù)。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及設(shè)備的更新,已完成了不少在腹腔鏡下行完全子宮頸癌切除術(shù)的相關(guān)研究。西班牙Gil-Moreno等用腹腔鏡對(duì)27例早期宮頸癌(Ⅰa2期4例,Ⅰb1期23例)患者在進(jìn)行了子宮加雙側(cè)輸卵管切除及盆腔淋巴切除術(shù)。研究者在每例手術(shù)中平均切除19.1個(gè)淋巴結(jié),其中3例患者有鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)平均出血量為400ml,參試患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。在術(shù)后平均36個(gè)月的隨訪期間,所有患者均為無瘤生存。有研究表明,在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率方面,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似,但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復(fù)快且膀胱功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率低,術(shù)后放療時(shí)胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率也低。特別是在對(duì)宮頸殘端癌行廣泛宮頸切除術(shù)時(shí),腹腔鏡具有易于操作的優(yōu)勢(shì)。

伴隨腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用,如何適當(dāng)縮小手術(shù)范圍,避免過度手術(shù)成為術(shù)式改進(jìn)的焦點(diǎn)。不少研究者提出,應(yīng)在腹腔鏡下對(duì)宮頸癌前哨淋巴結(jié)(SLN)進(jìn)行檢查,將有無SLN轉(zhuǎn)移作為擴(kuò)大手術(shù)范圍的指征。術(shù)中或術(shù)前可用藍(lán)色染料或99mTc標(biāo)記(淋巴造影閃存技術(shù)中應(yīng)用)對(duì)SLN進(jìn)行造影,并在腹腔鏡下取盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)檢查有無轉(zhuǎn)移后,再根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)范圍及是否需再行輔助放化療。該方法具有很高的陰性預(yù)測(cè)值,SLN如未受累,則可對(duì)早期宮頸癌患者僅行根治性子宮切除,而不必再行淋巴結(jié)切除。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),如淋巴血管間隙外觀正常,但鏡下發(fā)現(xiàn)有微小轉(zhuǎn)移灶時(shí),患者的復(fù)發(fā)率(77%,20例/26例)高于無微小轉(zhuǎn)移灶者(35%,9例/26例)。在對(duì)早期宮頸癌患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合陰式根治術(shù)時(shí),應(yīng)注意有無淋巴血管間隙的腫瘤浸潤(rùn)和淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶,后者為宮頸癌復(fù)發(fā)的高危因素。

對(duì)于臨床難以確診的Ⅲ級(jí)宮頸內(nèi)上皮瘤(CIN Ⅲ)患者,腹腔鏡不失為一種較好的手術(shù)選擇。美國(guó)Eisenkop等對(duì)50例術(shù)前被診斷為CIN Ⅲ或原位腺癌(AIS)的患者進(jìn)行了腹腔鏡下改良式宮頸癌根治術(shù),其中9例被確診為癌(5例腺癌,3例鱗癌,1例腺鱗癌;1例Ⅰa1期,3例Ⅰa2期,5例Ⅰb1期)。因此,對(duì)不能確診但又不能除外宮頸癌的CIN Ⅲ患者,在腹腔鏡下行改良式子宮頸癌根治術(shù)是有意義的。

卵巢腫瘤的腹腔鏡治療

腹腔鏡下切除卵巢腫瘤的手術(shù)范圍包括子宮、雙側(cè)輸卵管、闌尾、部分大網(wǎng)膜和盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡下切除卵巢腫瘤時(shí)腫瘤的破裂率較高。為改善患者預(yù)后,醫(yī)師術(shù)前評(píng)估腫瘤的良惡性及熟練掌握腹腔鏡手術(shù)指征均極為重要。術(shù)前可對(duì)患者行B超、CT和MRI檢查,并根據(jù)檢查結(jié)果將卵巢腫瘤分類。用腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期卵巢癌是可行的。有研究比較了用單純腹腔鏡、開腹手術(shù)、腹腔鏡加開腹手術(shù)治療Ⅰ期卵巢癌患者的情況,結(jié)果表明,用上述方法行初次治療常不充分,最常見的是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除不徹底。該研究參試者中,腹腔鏡組、開腹手術(shù)組和腹腔鏡后行開腹組的淋巴結(jié)殘留率分別為0、18%和33%;再次手術(shù)時(shí),腹腔鏡組、開腹手術(shù)組和腹腔鏡后行開腹組的淋巴結(jié)殘留率分別為88%、48%和46%。在對(duì)參試者平均隨訪40個(gè)月時(shí),三組患者的生存率無差異。研究者對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行單因素及多因素分析后,未證實(shí)不宜用腹腔鏡行初期手術(shù)治療。另有研究者用腹腔鏡或腹腔鏡輔助法對(duì)6例卵巢癌復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移至脾臟從而形成孤立轉(zhuǎn)移灶的患者實(shí)施切除術(shù)并獲得成功,結(jié)果5例患者無腫瘤生存2~24個(gè)月,1例患者因發(fā)現(xiàn)有腹膜轉(zhuǎn)移而在腹腔鏡手術(shù)中改行開腹手術(shù),并在術(shù)后20個(gè)月后死亡。上述研究結(jié)果表明,用腹腔鏡亦可切除卵巢癌復(fù)發(fā)后腹腔臟器內(nèi)的孤立轉(zhuǎn)移灶。

美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組(GOG)進(jìn)行了一項(xiàng)研究,對(duì)婦科腫瘤進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)分期,并總結(jié)了不完全分期的臨床意義。研究人員將參試者按發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶與否分為兩組,并對(duì)未見明顯轉(zhuǎn)移灶者行腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),對(duì)可見轉(zhuǎn)移灶的患者行常規(guī)開腹手術(shù)。研究者在腹腔鏡下共對(duì)約66%的患者進(jìn)行了完全手術(shù)分期,對(duì)約10%的患者進(jìn)行了不完全手術(shù)分期,有6%的患者出現(xiàn)腸管并發(fā)癥,11%的患者分期升高。比利時(shí)Vergote等對(duì)173例Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌(有盆腔包塊、餅狀大網(wǎng)膜和大量腹水)患者行腹腔鏡手術(shù)分期,經(jīng)病理學(xué)診斷后,研究者對(duì)其中71例患者行腫瘤減滅術(shù)的同時(shí)完全切除了腹腔鏡手術(shù)切口,有30例(17%)患者出現(xiàn)切口部位轉(zhuǎn)移(8例為臨床診斷,22例為病理學(xué)診斷)。切口部位是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌與初次化療的情況、手術(shù)時(shí)機(jī)、是否出現(xiàn)腹水及分期為Ⅳ期均無關(guān)。在初次治療后,所有出現(xiàn)切口部轉(zhuǎn)移的患者均未在該部位再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或接受二次手術(shù)。該研究表明,盡管在對(duì)晚期卵巢癌患者行腹腔鏡檢查后切口部位轉(zhuǎn)移率較高,但該操作有助于醫(yī)師除外其他腫瘤并對(duì)晚期卵巢癌進(jìn)行分期,以便盡快對(duì)患者實(shí)施下一步治療。

人們對(duì)是否可用腹腔鏡對(duì)晚期腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)分期尚有不同看法。部分臨床研究支持用腹腔鏡完成早期卵巢癌的治療或分期,在此過程中即便腫瘤破裂并轉(zhuǎn)移到穿刺部位,也并不影響患者的生存率,但由于目前缺乏足夠的臨床資料支持這種觀點(diǎn),臨床醫(yī)師為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),仍傾向?qū)ν砥谀[瘤患者采用開腹手術(shù)。

子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡治療

目前,腹腔鏡主要用于對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

不少研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的療效進(jìn)行了比較,結(jié)果兩種方法在切除淋巴結(jié)的數(shù)量,術(shù)后加用輔助化療,無腫瘤生存及預(yù)后等方面的轉(zhuǎn)歸均無差異;而腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)耗時(shí)、出血量及患者術(shù)后生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。有研究者報(bào)告了79例早期子宮內(nèi)膜癌患者接受腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的情況,與同期實(shí)施的168例開腹手術(shù)相比,兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及3年無復(fù)發(fā)生存率均相當(dāng),但腹腔鏡組切除淋巴結(jié)數(shù)較多,術(shù)后并發(fā)癥較少且術(shù)后住院時(shí)間較短,這提示腹腔鏡手術(shù)在這些方面優(yōu)于開腹手術(shù)。此外,腹腔鏡組患者的生活質(zhì)量也明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組。另一項(xiàng)比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的研究結(jié)果表明,腹腔鏡組和開腹手術(shù)組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為5.3%和10.6%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。此外,很多研究比較了單純腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的療效,結(jié)果均表明,在治療早期子宮內(nèi)膜癌時(shí),腹腔鏡手術(shù)可代替開腹手術(shù)。

腹腔鏡下治療子宮內(nèi)膜癌時(shí)也可能發(fā)生切口部位腫瘤轉(zhuǎn)移。因此,盡管腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)越性,醫(yī)師確定術(shù)式時(shí)仍應(yīng)結(jié)合患者的具體情況選擇最佳術(shù)式,對(duì)晚期子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。但對(duì)肥胖或年幼的婦科腫瘤患者,腹腔鏡則顯示出了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥主要有出血、輸尿管損傷及腸管損傷等,其治療惡性腫瘤有時(shí)不徹底,從而增加了腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。因此,腹腔鏡手術(shù)的初學(xué)者或?qū)D科腫瘤缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者,均應(yīng)對(duì)用腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤采取慎重態(tài)度。

宮腹腔鏡治療不孕不育有效果嗎

您好，宮腔鏡可診斷治療子宮異常出血、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連、粘膜下肌瘤、宮腔胚物殘留等病變，是宮腔占位性病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是宮腔病變治療的首先措施。
腹腔鏡手術(shù)可治療宮外孕、卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤等婦科疾病。
相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)：
1、手術(shù)創(chuàng)傷很小，幾乎不留瘢痕。
2、手術(shù)為單刀直入的進(jìn)入，對(duì)周圍組織的損傷降至最低，術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)很小。
3、患者術(shù)后傷口疼痛明顯減輕。
4、住院天數(shù)很少，有的只要2~3天即可出院，僅一周即可完全恢復(fù)健康并投入工作。

5、醫(yī)療費(fèi)用大大降低。宮腹腔鏡聯(lián)合介入的特色技術(shù)，集微創(chuàng)技術(shù)與導(dǎo)絲介入復(fù)通技術(shù)于一體。是目前治療原發(fā)或繼發(fā)不孕不育、輸卵管不同等最有效的方法之一。檢查和治療同時(shí)進(jìn)行，減少了反復(fù)多次檢查的痛苦，一次性復(fù)通。

婦產(chǎn)科學(xué)指導(dǎo)：卵巢腫瘤的治療原則和主要方法

1.良性腫瘤卵巢瘤樣病變的腫塊直徑一般＜5cm，可作短暫觀察。若疑為卵巢良性腫瘤（腫物直徑＞5mm），即應(yīng)手術(shù)治療。通常采用腹腔鏡手術(shù)。根據(jù)患者年齡、生育要求及對(duì)側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕患者行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分正常卵巢組織。絕經(jīng)前后婦女則行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中不能明確診斷者應(yīng)將切下的卵巢腫瘤送快速冰凍組織病理學(xué)檢查以確定卵巢腫瘤良、惡性，決定手術(shù)范圍。

2.惡性腫瘤治療原則是以手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。

（1）手術(shù)：手術(shù)起關(guān)鍵作用，尤其是首次手術(shù)更重要。一經(jīng)疑為惡性腫瘤應(yīng)盡早剖腹探查。若為早期卵巢惡性上皮性腫瘤（FIGO-Ⅱ），應(yīng)行全面確定分期的手術(shù)，包括腹水或腹腔沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查；全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜后各組淋巴結(jié)及內(nèi)生殖器；對(duì)可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多處取材作組織學(xué)檢查；全子宮和雙附件切除（卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎）；盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃；大網(wǎng)膜和闌尾切除。晚期病例則行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)式與全面確定分期的手術(shù)相同。手術(shù)的目的是盡努力切除卵巢惡性腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑＜2cm以下，必要時(shí)可切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺，切除膽囊及脾，同時(shí)常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)于手術(shù)困難的患者可在組織病理學(xué)確診為卵巢惡性腫瘤后，先行1-2個(gè)周期的化療后再行手術(shù)。

符合下列條件的年輕早期患者可考慮保留對(duì)側(cè)卵巢：Ⅰa期低度惡性或交界性；對(duì)側(cè)卵巢楔形活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤；術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪者。

由于惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤多為單側(cè)發(fā)病，即使復(fù)發(fā)也很少累及對(duì)側(cè)卵巢和子宮，而且卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)化療十分敏感。因此對(duì)于希望生育的年輕患者無論期別早晚，只要對(duì)側(cè)卵巢和子宮未受腫瘤累及，可考慮行保留生育功能的手術(shù)，同時(shí)行全面分期手術(shù)。

（2）化學(xué)藥物治療：為重要的輔助治療。既可用于預(yù)防復(fù)發(fā)，也可用于手術(shù)后殺滅殘留病灶，使患者獲得暫時(shí)緩解甚至長(zhǎng)期存活；已無法施行手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件。常用的化療藥物有烷化劑，鉑類，抗代謝藥物，抗生素類以及植物成分類。近年來多采用聯(lián)合化療，鉑類和紫杉醇類藥物的聯(lián)合化療是最常用的一線化療方案。

（3）放射治療：為手術(shù)和化療的輔助治療。放療主要應(yīng)用60Co或直線加速器作體外照射。無性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感，適用于術(shù)后殘余灶直徑＜2cm，無腹水，無肝、腎轉(zhuǎn)移者。

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