胸痛癥狀需要做哪些檢查

生活中我們偶爾也會覺得有胸痛的感覺，比如有時候跑步或者運動過量了就會有胸痛的癥狀，一般這樣就是正常的生理癥狀，但是如果在平靜狀態(tài)下出現(xiàn)胸痛，而且頻繁的出現(xiàn)這類癥狀，可能就是病理狀態(tài)。那么，一般胸痛主要檢查什么呢？

胸痛是胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫?，也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛。上述部位的各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，便會產(chǎn)生痛覺。有時臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺，即放射痛。

1、病史詢問要點

(1)胸痛的誘發(fā)因素

劇烈咳嗽或強力勞動后胸痛可能為胸壁肌勞損；負重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考慮氣胸；勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛；若服用擴血管藥不能緩解，應(yīng)警惕心肌梗死；長期臥床、風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術(shù)、外傷后的病人出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮肺栓塞或肺梗死；吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎；外傷后胸痛應(yīng)注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時加?。恍乇诩膊∷滦赝丛谛乩顒訒r加劇。

(2)胸痛的部位

心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓擴張度大的部位，如側(cè)胸部；肋間神經(jīng)痛沿肋間分布。

(3)胸痛的性質(zhì)

肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或錐痛，心絞痛呈壓榨樣，心肌梗死呈絞窄樣，主動脈瘤破裂呈撕裂樣，主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛，膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈悶痛，食管炎呈燒灼樣痛。

(4)胸痛的緩解因素

心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解；胸膜炎的胸痛在屏氣時減輕；心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運動而減輕。

(5)胸痛是否放射

心絞痛可向頸部和左臂放射，膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射。

(6)伴隨癥狀

氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困難；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴重心律失常等。

(7)其他疾病史

有外傷者要考慮肋骨骨折和血氣胸等。要詢問有無氣管、支氣管、肺和胸膜疾病，有無心臟血管疾病，有無食管、縱隔疾病，有無脊椎疾病，有無神經(jīng)官能癥等。

2、體格檢查重點

1、口唇和頰粘膜發(fā)紺常由心肺疾病導(dǎo)致嚴重缺氧所致。

2、胸式呼吸運動受限見于胸部外傷、流行性胸痛和胸膜炎。

3、胸廓、胸壁有無異常氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。

4、肺臟檢查有無異常叩診音(濁音、實音、鼓音)或異常聽診音(干、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音)。

5、心界擴大、心音遙遠和心率增快和心包摩擦音等見于急性心包炎。

6、縱隔有無增寬。

7、腹部有無壓痛、包塊、肝脾腫大或腹水等。

3、實驗室及輔助檢查

(1)必須要做的檢查

血常規(guī)、胸部X線檢查(透視、攝片)、心電圖(對心肌梗死、心絞痛的診斷有重要價值)。

(2)應(yīng)選擇做的檢查

疑有心絞痛者，應(yīng)在發(fā)作時做心電圖，或在緩解后做心電圖運動試驗，如平板試驗，觀察心電圖上有否心肌缺血表現(xiàn)；疑有心肌梗死者，應(yīng)測心肌酶譜；疑有心臟血管疾病者，應(yīng)做心臟超聲，觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無反流以及肺動脈壓力等；疑肺和胸膜腫瘤者，應(yīng)做胸部CT檢查，觀察有無塊影及形態(tài)特征；疑有肺梗死者，應(yīng)做肺通氣和灌注核素掃描以及肺動脈造影，以明確有無肺血管梗死；疑有胸水或腹部病變者，應(yīng)做B超檢查以進一步確定；疑食管病變者，應(yīng)做X線吞鋇檢查；疑脊柱或脊神經(jīng)病變者，應(yīng)做頸、胸椎X線攝片和CT檢查。

(3)急性還是慢性

急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以明確地講清楚胸痛開始時間，如氣胸、肺梗死和心絞痛等；而慢性發(fā)生的胸痛，開始的時間往往不夠明確，如胸部腫瘤。

(4)是否由胸外疾病引起

腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。體檢可有腹部體征，通過血清生化檢查、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒別。

(5)胸壁還是胸腔內(nèi)病變

胸壁疾病引起的胸痛部位固定患處，局部的壓痛明顯，胸廓活動加強時(如深呼吸、咳嗽或舉臂等)，胸痛會加劇，包括胸壁皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)的病變。胸腔內(nèi)病變引起的胸痛范圍往往較廣，胸壁無壓痛，包括心臟、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。

(6)病情是否危重

胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情兇險。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動脈瘤破裂、自發(fā)性食管破裂、縱隔氣腫等。

(7)是否功能性改變引起

焦慮癥的胸痛部位不明確，并且常常移行，患者情緒激動、煩躁等，體檢往往無明顯異常。過度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢體麻木，甚至抽搐，動脈血氣分析顯示低碳酸血癥和堿血癥。

4、如何處理

1.明確病因，針對基礎(chǔ)疾病治療。

2.劇痛者酌情用鎮(zhèn)痛劑，但在疑及危重疾病又未明確前，鎮(zhèn)痛劑會掩蓋病情，需謹慎。

3.神經(jīng)封閉療法，如肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹患者可用。

4.疑為心絞痛者可試用血管擴張劑治療。

5、心臟刺痛的鑒別診斷

1、不穩(wěn)定性心絞痛：不穩(wěn)定性心絞痛(急性冠狀動脈功能不全;梗死前心絞痛;惡化性心絞痛;中間綜合征)，特征是心絞痛癥狀進行性增加,新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。

2、心前區(qū)隱痛：心前區(qū)疼痛主要見于急性心包炎的炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。心包的臟層和壁層內(nèi)表面無痛覺神經(jīng)，在第五或第六肋間水平以下的壁層外表面有膈神經(jīng)的痛覺纖維分布，因此當病變蔓延到這部分心包或附近的胸膜、縱隔或膈時，才出現(xiàn)疼痛。心前區(qū)疼痛常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當抬腿或左側(cè)臥位時加劇，坐位或前傾位時減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射。

3、心窩部隱痛：人們常把心窩部疼痛稱為胃脘痛，該部位的疼痛大多來自胃及十二指腸疾病。除了胃及十二指腸外，膽囊、胰腺、肝左葉、總膽管以及心臟等器官都緊貼或臨近心窩部，這些臟器出現(xiàn)病變同樣可引起“胃痛”。

胸口疼做什么檢查

胸痛是一個常見的癥狀，引起胸痛的原因很多，主要由于胸壁、胸膜、肺、 心血管、縱膈、食管及膈肌等部位發(fā)生病變所引起。另外，肋間神經(jīng)病變也 常會引起胸痛。所以，診斷比較困難，常需根據(jù)胸痛的性質(zhì)，伴隨的癥狀和 發(fā)生的部位、時間等加以區(qū)分、辨別。
以下給你分別介紹一些引起胸痛的常見疾患：
1）胸壁疾患
主要由于胸壁肌肉、肋骨或肋間神經(jīng)的病變所引起，主要特點是疼痛常固定在病變部位，且局部多明顯壓痛點。如：
1. 肋間神經(jīng)痛，部位延肋間神經(jīng)走向有刺痛感，咳嗽，呼吸時均會加重。
2. 肋骨骨折引起的胸痛，有明顯的受傷史或長期劇烈咳嗽的病史，疼痛的局部有明顯的壓痛，擠壓時更明顯。
3. 胸、腹部帶狀皰疹引起的胸痛，局部可以出現(xiàn)水皰，疼痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系一般不大。
2）氣管、支氣管、肺和胸膜疾患
主要特點是疼痛常與呼吸、咳嗽相關(guān)。如：
1. 自發(fā)性氣胸的胸痛為突然發(fā)生，伴有呼吸困難、咳嗽、氣悶，甚至出現(xiàn)紫紺、休克等嚴重情況。
2. 胸膜炎時為刺痛，以胸部擴張幅度最大的肋部最顯著。
3. 氣管、支氣管炎的胸痛在咳嗽和呼吸時明顯加重，同時伴有胸部灼熱感。
4. 肺梗塞等肺部疾病，痛疼多局限在患病的部位，可出現(xiàn)刀割樣疼痛，呼吸、咳嗽、活動時均會加重。
3）循環(huán)系統(tǒng)疾患
常見的疾病有冠心病、心包炎等。
1. 心絞痛發(fā)作的特點是左前胸部或胸骨后有絞窄感，壓迫感或恐懼感，發(fā)作一般30秒鐘左右，用擴冠狀血管藥物后可緩解。
2. 心肌梗塞所引起的胸痛，除以上表現(xiàn)外還可放射在左肩、左臂內(nèi)側(cè)，有時還可放射至下頦、頸部，甚至上腹部，疼痛有縮緊感，疼痛劇烈，時間持續(xù)延長30分鐘以上，服擴冠狀血管藥物，效果不顯著。同時，可出現(xiàn)心律不齊等表現(xiàn)。
3. 心包炎，疼痛有時很象心肌梗塞，但在咳嗽、呼吸時以及體位改變，左側(cè)臥位時加重，而且疼痛持續(xù)時間長，不能用擴張冠狀血管藥緩解。
4）消化系統(tǒng)疾患
1. 膽囊炎、膽石癥引起的胸痛以右下胸或右背、胸、腹為主，疼痛性質(zhì)以絞痛、攢痛為多見，伴有惡心、嘔吐和腹脹腹痛。.
2. 急性胰腺炎可引起心窩部、左胸壁、上腹及腰部疼痛，有橫向圍腰樣疼痛，胖消化道癥狀，用擴冠狀血管藥物不緩解。
3. 此外，胃和十二指腸疾病也可能引起前胸下部疼痛，但一般均有胃腸道癥狀

胸痛哪三大特征，提示心肌缺血？有沒有冠心病，什么檢查說了算？

據(jù)粗略統(tǒng)計，胸痛患者可以占醫(yī)院急診總量的接近5%，而在所有的致命性胸痛當中，心臟問題是排在首位的！然而，并不是只要有胸痛就一定是心臟引起的，臨床上有超過60%的胸痛其實是由肺部疾病、食管疾病、膽囊疾病甚至精神心理因素等非心源性病因所引起的。

所以，經(jīng)常有朋友會問：“我的這種胸痛，到底是不是心絞痛？與冠心病有沒有關(guān)系？”

這篇文章，我們就來說一說，當胸痛表現(xiàn)出哪些特點時，需要警惕這可能是心絞痛？做了心電圖、心臟彩超，結(jié)果都正常，這是不是就代表沒有冠心病呢？

心臟是一個不停跳動的器官，因此，它對于血供的需求很大。專門為心臟供血的血管叫做“冠狀動脈”， 冠狀動脈一旦發(fā)生了狹窄，那么，心臟就會容易出現(xiàn)缺血，從而引發(fā)心絞痛 。

心絞痛很少會長時間不停歇地發(fā)作，哪怕冠狀動脈存在一定的狹窄，但只要心臟不跳得太快、太用力，對血供的需求沒有突然地增加，一般就不會發(fā)作。

但是， 當勞累、運動量增加、情緒激動又或者清晨覺醒時的人體狀態(tài)改變等因素存在時，會觸發(fā)心率加快、心臟搏動增強，讓心臟對血供的需求突然增大，從而出現(xiàn)心絞痛 。

所以，有時候我們也會形象地把心絞痛稱為“勞力性胸痛”或“勞累性胸痛”。

早在1983年的時候，就有醫(yī)學(xué)專家總結(jié)出了典型心絞痛常常具有的三大特征。在2018年發(fā)布的 《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》 當中，仍然沿用了這一傳統(tǒng)的胸痛分類方法。

特征一：胸骨后不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時間具有明顯特征。

這一點其實包含了有關(guān)胸痛描述的三個要素：

特征二：勞累或情緒應(yīng)激可誘發(fā)。 有時候，不僅僅是勞累、劇烈運動或情緒激動才會引起心率增快和心臟搏動增強。 也有不少患者容易在清晨起床時發(fā)作，這時候體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮也可以導(dǎo)致心率增快和心臟搏動增強 。清晨往往也是心血管事件最高發(fā)的時間段。

特征三：休息或硝酸酯類藥物治療后，數(shù)分鐘內(nèi)可以緩解。 休息可以讓增快的心率逐漸減慢，心臟對血供的需求下降，從而減緩心絞痛；而硝酸酯類藥物，比較知名的有硝酸甘油等，可以快速擴張冠狀動脈，從而增加心臟的血供、緩解疼痛。所以，通過休息或硝酸酯類藥物的干預(yù)，胸痛可以快速緩解，這往往提示很有可能與心臟缺血有關(guān)。

同時符合上述三項特征的，屬于典型心絞痛 ，可以僅僅通過癥狀就初步確立冠心病診斷。

僅符合兩項特征的，屬于不典型心絞痛 。

而 只符合1項或1項都不符合的，則往往與心絞痛關(guān)系不大 。

其實，對于存在典型心絞痛的人群而言，并不需要太糾結(jié)，冠心病的概率比較大，可以直接到心內(nèi)科通過冠脈造影來明確診斷。

往往容易糾結(jié)的，其實是不典型心絞痛甚至非心絞痛性胸痛的人群。 因為，臨床上確實有越來越多的冠心病患者表現(xiàn)出的是不典型的心絞痛甚至有的都沒有胸痛。所以，很多人還是覺得有必要通過一些醫(yī)學(xué)檢查來排除冠心病。

經(jīng)常有朋友會問到一個問題：我做了心電圖和心臟彩超，結(jié)果都大致正常，是不是就沒有冠心病呢？嚴格來說，并不是這樣！

盡管，有的時候心電圖和心臟彩超可以反映出一部分冠心病患者的問題，比方說，在心電圖上看到ST段壓低的心肌缺血表現(xiàn)；又或者，在心臟彩超上面看到局部心肌由于缺血而出現(xiàn)搏動的減弱。 但是，這些表現(xiàn)未必存在于每一位冠心病患者身上。有不少冠心病患者的心電圖和心臟彩超結(jié)果是沒有異常的。

心電圖檢查反映的是心臟電活動的基本情況，心臟彩超評估的是心臟各個腔室、瓣膜結(jié)構(gòu)以及泵血功能的情況。 它們都無法對冠狀動脈是否存在狹窄進行直接地觀測。 而要想直接觀測冠狀動脈是否存在狹窄，就 需要對冠狀動脈本身來進行成像 。臨床上最常用的有兩種技術(shù)： 冠脈造影和冠脈CTA。

冠脈造影是冠心病診斷的金標準 ，所謂“金標準”意思就是：到底冠狀動脈有沒有狹窄，狹窄程度是多少，就以這項檢查的結(jié)果為準。但是，很多朋友并不愿意做冠脈造影，一方面因為這是一種介入手術(shù)；另一方面它的價格也不低。

所以，考慮到患者的接受度，醫(yī)生往往只對胸痛癥狀非常典型，結(jié)合其他檢查來看，冠心病可能性很高的這一類人群，建議直接做冠脈造影。

那么，對于胸痛癥狀不是那么典型，但又不愿意做冠脈造影的人群，如何排除冠心病呢？ 冠脈CTA是一個很好的選擇。

冠脈CTA其實是利用CT設(shè)備來讓冠狀動脈顯影，它的檢查流程與做一次增強CT類似，只需要在CT掃描過程中通過靜脈向身體里注入血管顯影劑即可 。冠脈CTA檢查比冠脈造影檢查要方便得多，在門診就可以快速完成，價格相較于冠脈造影也更低。并且，冠脈CTA的一大優(yōu)勢是“陰性排除率”很高。簡單來說就是， 在冠脈CTA上看到血管沒有狹窄，那么，血管八成是沒有大問題的。 這對于有不典型胸痛表現(xiàn)的患者排除冠心病很有幫助。

但是，大家也需要知道，冠脈CTA的一個不足之處在于， 有時候通過它看到的血管狹窄程度可能會與通過冠脈造影所看到的存在誤差。 這就是為何，很多僅通過冠脈CTA發(fā)現(xiàn)血管有問題的患者，最終還是免不了要重新做造影的原因。

總而言之，出現(xiàn)了胸痛癥狀，首先應(yīng)該通過三大特征來看一看屬不屬于典型心絞痛。不典型的胸痛并不意味著就不是冠心病，哪怕心電圖、心臟彩超的結(jié)果正常也并不能完全排除冠心病。只有冠脈CTA提示血管沒有問題，才意味著胸痛與冠心病無關(guān)。

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