朱恒鵬：主導(dǎo)醫(yī)院的應(yīng)該是醫(yī)生

在陸續(xù)披露的醫(yī)保沖突案例中，醫(yī)生表達(dá)了他們的無奈：院長(zhǎng)把醫(yī)保指標(biāo)分解到他們頭上，他們很不情愿但只能服從。一旦出現(xiàn)了超支，醫(yī)生需要承擔(dān)損失；但如果領(lǐng)導(dǎo)的七大姑八大姨來，醫(yī)生還得盡可能給他們用最好的藥最好的檢查，超支了擠占普通老百姓的醫(yī)保額度。

醫(yī)療行業(yè)的自身特征決定，有效的制度安排應(yīng)該是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）而非官僚集團(tuán)主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中的道理并不復(fù)雜。首先，最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制的基本要求是，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的一方應(yīng)該成為剩余索取者和剩余控制者。顯然，醫(yī)療活動(dòng)中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），因此讓醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有這一生產(chǎn)活動(dòng)的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵(lì)。其次，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱， 加之醫(yī)療健康事關(guān)基本人權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)僅僅是追求利潤(rùn)最大化的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，還必須同時(shí)兼顧社會(huì)公益。人類社會(huì)的實(shí)踐表明，聲譽(yù)是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）傳達(dá)其醫(yī)術(shù)和醫(yī)德信息的最有效工具。由于專業(yè)人士和專業(yè)團(tuán)體最注重其自身的社會(huì)聲譽(yù)，并通過維護(hù)社會(huì)公益來建立和維護(hù)自身聲譽(yù)，聲譽(yù)機(jī)制是最有效的長(zhǎng)期激勵(lì)機(jī)制，因此讓醫(yī)生（團(tuán)體）來主導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)，可以有效地利用信譽(yù)機(jī)制規(guī)范和約束他們的行為。這兩方面的理由表明，主導(dǎo)醫(yī)院的應(yīng)該是醫(yī)生（團(tuán)體）而不應(yīng)該是行政集團(tuán)。

在我國(guó)公立醫(yī)院里，起主導(dǎo)作用的是行政集團(tuán)而非醫(yī)生團(tuán)體。這個(gè)行政集團(tuán)既包括目前有權(quán)對(duì)醫(yī)院行使行政管理和管制權(quán)力的各類政府部門，也包括醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)人員之外的所有人員（包括行政領(lǐng)導(dǎo)和行政人員）。這個(gè)集團(tuán)是現(xiàn)行醫(yī)療體制的主導(dǎo)者，也是該體制的最大受益者。需要指出的是，行政集團(tuán)內(nèi)部的許多人員也是醫(yī)生出身，但不能因此說還是醫(yī)生（團(tuán)體）說了算，正如不能因?yàn)橹煸笆寝r(nóng)民出身就可以認(rèn)定明王朝是農(nóng)民當(dāng)家作主一樣。

在這種公立醫(yī)院體制下，醫(yī)生處于非常弱勢(shì)的地位。第一，我們的醫(yī)院治理機(jī)制是行政領(lǐng)導(dǎo)說了算。普通醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)部沒有發(fā)言權(quán)，只能被動(dòng)接受各方的簡(jiǎn)單粗暴管理，如把醫(yī)保指標(biāo)分解到醫(yī)生頭上這種管理方式。第二，醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)部沒有發(fā)言權(quán)本來可以選擇走人，“此處不留爺，自有留爺處”，可以選擇自己干或者選擇到其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)，但我國(guó)醫(yī)生沒有這個(gè)退出機(jī)制。醫(yī)生在醫(yī)院外部并沒有選擇權(quán)，沒有自由執(zhí)業(yè)權(quán)，離開醫(yī)院很難執(zhí)業(yè)。醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)部沒有發(fā)言權(quán)，外部沒有選擇權(quán)；內(nèi)無用手投票權(quán)利，外無用腳投票權(quán)利，怎不弱勢(shì)？

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