老人短暫性腦缺血的鑒別診斷,老人短暫性腦缺血如何治療

一、老人短暫性腦缺血的發(fā)病原因

短暫性腦缺血的病因絕大多數(shù)是動脈粥樣硬化，由以下幾種觸發(fā)因素而發(fā)?。?/p>

1、微血栓：主動脈-顱腦動脈粥樣硬化斑塊的內(nèi)容物及其發(fā)生潰瘍時的附壁血栓凝塊的碎屑，可散落在血流中成為微栓子，這種微栓子循血流進(jìn)入視網(wǎng)膜或腦小動脈，可造成微栓塞，引起局部缺血癥狀。微栓子經(jīng)酶的作用而分解，或因栓塞遠(yuǎn)端血管缺血擴張，使栓子移向末梢而不足為害，則血供恢復(fù)，癥狀消失。

2、 血液動力學(xué)改變：患者原已有某一動脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，平時靠側(cè)支循環(huán)尚能勉強維持該局部腦組織的血供。在一過性血壓降低時，腦血流量下降，該處腦組織因側(cè)支循環(huán)供血減少而發(fā)生缺血癥狀。

3、頭部血流的改變和逆流，急劇的頭部轉(zhuǎn)動和頸部伸屈，可能改變腦血流量而發(fā)生頭昏和不平衡感，甚至觸發(fā)短暫性腦缺血，特別是有動脈硬化、 頸椎病等更易發(fā)生本病。

4、血液成分的改變：各種影響血氧、血糖血脂、血液粘度和凝固性的血液成分改變和血液病理狀態(tài)，如嚴(yán)重貧血 、紅細(xì)胞增多癥， 白血病 、血小板增多癥等，均可能成為短暫性腦缺血的觸發(fā)因素。

二、老人短暫性腦缺血的檢查方法

1、頭部CT：行頭部CT檢查的主要目的是明確顱內(nèi)可能引起TIA樣表現(xiàn)的其他結(jié)構(gòu)性病變的性質(zhì)，如腫瘤、慢性硬膜下血腫、巨動脈瘤、血管畸形、腦內(nèi)小的出血灶等。

2、頭部MRI及新的磁共振技術(shù)頭部MRI在發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)缺血性病變的靈敏性方面比頭部CT明顯高，特別是在發(fā)現(xiàn)腦干缺血性病變時更佳

3、頭部SPECT及PET檢查：SPECT是用影像重建的基本原理，利用放射性示蹤劑的生物過程，放射性示蹤劑注入血液循環(huán)后，按腦血流和腦代謝情況進(jìn)行分布，并以CT技術(shù)進(jìn)行斷層顯影和重建，而達(dá)到了解腦血流和腦代謝之目的。SPECT在TIA中發(fā)現(xiàn)腦血流量減低區(qū)的時相上較頭部CT及MRI發(fā)現(xiàn)得早。PET是利用CT技術(shù)和彌散性放射性核素測定局部腦血流量和局部腦代謝率的方法。PET是當(dāng)前研究腦功能、缺血性腦血管病的病理生理和治療中腦血流和腦代謝監(jiān)視的最有效的工具。

4、腦血管的影象學(xué)檢查包括有創(chuàng)傷的腦血管造影及無創(chuàng)傷性的腦血管造影。

(1)動脈血管造影為腦血管造影技術(shù)中的金標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的技術(shù)為經(jīng)股動脈穿刺血管造影。TIA患者的腦血管造影，主要表現(xiàn)為較大的動脈血管壁(頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)大動脈)及管腔內(nèi)有動脈粥樣硬化性損害，如潰瘍性斑塊、管腔狹窄、完全性閉塞。動脈造影的陽性率為40%～87%，以頸動脈顱外段及椎動脈為主。

(2)無創(chuàng)傷性的腦血管檢查包括核磁共振血管造影(MRA)、螺旋CT、數(shù)字減影腦血管造影(DSA)。上述檢查方法與動脈血管造影相比，顯然無論從靈敏度還是特異度來說均較后者差。但其非創(chuàng)傷性、可重復(fù)性和簡單易行的優(yōu)勢也是很明顯的，而且當(dāng)與多普勒技術(shù)聯(lián)合運用時，則可大大提高腦血管檢查的可靠性。

5、非侵入性腦血管檢查包括經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查及頸動脈雙功能多普勒超聲檢查，經(jīng)食管多普勒超聲檢查。

6、實驗室檢查包括血液學(xué)方面的檢查、血生化方面的檢查及特殊檢查(如免疫學(xué)的檢查)。

7、其他檢查如頸椎片可以發(fā)現(xiàn)頸椎對推動脈的影響。

三、老人短暫性腦缺血的鑒別診斷

1、局灶性癲癇：癲癇發(fā)作常為刺激性癥狀，如抽搐、發(fā)麻癥狀，常按皮質(zhì)的功能區(qū)擴展。老年患者局灶性癲癇常為癥狀性，腦內(nèi)?？刹榈狡髻|(zhì)性病灶。過去有癲癇病史或腦電圖有明顯異常(如癲癇波等)，有助鑒別。

2、有先兆的偏頭痛：其先兆期易與TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，發(fā)作以偏側(cè)頭痛、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀為主。而局灶性神經(jīng)功能缺失少見。每次發(fā)作時間可能較長。

3、內(nèi)耳眩暈癥：常有眩暈、耳鳴、嘔吐。除眼球震顫、共濟失調(diào)外，很少有其他神經(jīng)功能損害的體征和癥狀。發(fā)作時間多較長，可超過24小時，反復(fù)發(fā)作后常有持久的聽力下降。一般起病年齡較輕(如梅尼埃癥)。內(nèi)耳眩暈癥還見于良性位置性眩暈。

4、昏厥：亦為短暫性發(fā)作，但多有意識喪失，天局灶性神經(jīng)功能損害，發(fā)作時血壓過低。

5、顱內(nèi)占位病變：偶有顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、慢性硬膜下血腫等占位病變，在早期或因病變累及血管時，引起短暫性神經(jīng)功能損害。但詳細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，長期隨訪可發(fā)現(xiàn)癥狀逐漸加重或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腦成像和血管造影都有助于鑒別。

6、眼科?。阂暽窠?jīng)炎、青光眼、視網(wǎng)膜血管病變等，有時因突然出現(xiàn)視力障礙而與頸內(nèi)動脈眼支缺血癥狀相似(即發(fā)作性黑朦)，但多無其他局灶性神經(jīng)功能損害。

7、短暫性全腦遺忘癥(TGA)：常發(fā)生于中老年人，發(fā)作時出現(xiàn)順行性遺忘，通常伴有逆行性遺忘，逆行性遺忘的時間可上溯達(dá)數(shù)周、數(shù)月、甚至更長。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時，之后患者恢復(fù)記憶并能回憶起過去的事情，但會永遠(yuǎn)忘掉發(fā)作期的記憶。除了有些頭痛、惡心、迷惑外，患者意識清楚，無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。患者可以進(jìn)行日常生活甚至開車，但可能會重復(fù)問同樣的問題，這是由于有順行性遺忘的緣故。通常上述現(xiàn)象需要與愿癥、酒精中毒性遺忘或部分復(fù)雜性癲癇相鑒別。該病的預(yù)后很好，雖可以復(fù)發(fā)，但不會有引起較嚴(yán)重的腦血管病變的危險。這一點與其他的腦缺血不同。

8、原因不明的摔倒發(fā)作常影響中老年女性，總是在行走時發(fā)作，發(fā)作前無先兆，無意識喪失，也無肢體無力?？梢苑磸?fù)發(fā)作，也可神秘的消失。該發(fā)作的原因不明，也無較嚴(yán)重的預(yù)后。突發(fā)的雙下肢無力可見于腦干缺血，雙大腦前動脈由同一側(cè)頸內(nèi)動脈供血而梗阻時。

四、老人短暫性腦缺血如何治療

針對TIA發(fā)作形式及病因采取不同的處理方法。偶爾發(fā)作或只發(fā)作1次在血壓不太高的情況下可長期服用小劑量腸溶阿司匹林，或氯比格雷。阿司匹林的應(yīng)用時間視患者的具體情況而定，多數(shù)情況下需應(yīng)用2～5年，如無明顯副作用出現(xiàn)，可延長使用時間，如有致TIA的危險因素存在時，服用阿司匹林的時間應(yīng)更長。同時應(yīng)服用防止血管痙攣的藥物，如尼莫地平，也可服用煙酸肌醇酯。

頻繁發(fā)作即在短時間內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作的應(yīng)作為神經(jīng)科的急癥。TIA發(fā)作頻繁者如果得不到有效的控制，近期內(nèi)發(fā)生腦梗死的可能性很大，應(yīng)積極治療，其治療原則是綜合治療和個體化治療：

1.積極治療危險因素

如高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、腦動脈硬化等。

2.抗血小板聚集

可選用腸溶阿司匹林或氯比格雷等。

3.改善腦微循環(huán)

如尼莫地平、桂利嗪（腦益嗪）等。

4.擴血管藥物

如曲克蘆丁（維腦路通）都可選用。

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