，作為一種單藥療法或聯(lián)合甲氨蝶呤（methotrexate）用于對(duì)其他疾病修飾抗風(fēng)濕藥物（包括至少一種tnf-α抑制劑）反應(yīng)不足或不耐受的活動(dòng)性、重度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ra）成人患者的治療
。
之前，nice已推薦將cimzia用于nhs
，用于對(duì)常規(guī)疾病修飾抗風(fēng)濕藥物（dmards）治療無緩解的重度ra患者
。此次新指南，將顯著擴(kuò)大cimzia的適用人群
。
治療重度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.png)
據(jù)估計(jì)
，在英國有大約58萬例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ra）患者，大約15%為重度ra患者
。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ra）通常會(huì)影響患者手和腳的小關(guān)節(jié)
，引起腫脹、僵硬
、疼痛及進(jìn)行性關(guān)節(jié)損傷
，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。cimzia現(xiàn)在可用于其他tnf抑制劑以及羅氏美羅華（利妥昔單抗）治療失敗的重度ra群體
。
cimzia是唯一的一種無fc
、聚乙二醇化修飾的抗腫瘤壞死因子α（tnf-α），對(duì)人tnf-α具有非常高的親和力
，能夠選擇性中和tnf-α的病理生理學(xué)作用
。
在歐盟，cimzia已獲批聯(lián)合甲氨蝶呤（methotrexate
，mtx）用于對(duì)疾病修飾抗風(fēng)濕藥物（dmards
，包括mtx）反應(yīng)不足的中度至重度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ra）成人患者中的治療。當(dāng)患者對(duì)mtx不能耐受或繼續(xù)接受mtx治療被認(rèn)為不合適時(shí)
，cimzia可作為單藥療法用藥
。此外，cimzia聯(lián)合mtx也適用于既往未接受mtx或其他dmards治療的重度活動(dòng)性進(jìn)展性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ra）患者的治療
。在臨床試驗(yàn)中
，cimzia聯(lián)合mtx已被證明能夠x射線評(píng)估的關(guān)節(jié)損傷并改善身體機(jī)能。
同時(shí)
，cimzia聯(lián)合mtx也適用于對(duì)之前的dmard療法反應(yīng)不足的活動(dòng)性銀屑病關(guān)節(jié)炎（psa）成人患者的治療
；當(dāng)患者對(duì)mtx不能耐受或繼續(xù)接受mex治療被認(rèn)為不合適時(shí)，cimzia可作為單藥療法用法
。此外
，cimzia也適用于治療重度活動(dòng)性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎（axspa）
，包括：（1）對(duì)非甾體類抗炎藥（nsaids）反應(yīng)不足或不耐受的強(qiáng)直性脊柱炎（as）；（2）對(duì)nsaids反應(yīng)不足或不耐受的無as放射學(xué)證據(jù)但伴有炎癥客觀體征（如c反應(yīng)蛋白升高）的重度活動(dòng)性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎（axspa）成人患者
。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方案有哪些？
（1）下臺(tái)階模式
。主張用糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥作為第一臺(tái)階治療
。在第一臺(tái)階治療一個(gè)月后，如關(guān)節(jié)炎癥沒有好轉(zhuǎn)
，則開始用慢作用抗風(fēng)濕病藥物治療
，同時(shí)減少第一臺(tái)階所用之藥。在開始第二臺(tái)階藥物的同時(shí)可以開始第三
、第四乃至更多臺(tái)階的藥物治療
。在此模式中，糖皮質(zhì)激素僅作為“激素橋”
，利用其明顯的緩解病情作用
，控制滑膜炎來減輕患者癥狀與體征，使患者渡過“疼痛之河”
，有利于體育療法來維持關(guān)節(jié)功能的暫時(shí)措施
。該方案使患者可獲較長時(shí)間的緩解，各種藥物的毒副作用無相加
，患者易耐受
。
（2）分級(jí)療法。根據(jù)患者疼痛程度
、晨僵時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)
、血沉和C- 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)采用記分法計(jì)算患者的病情嚴(yán)重性和預(yù)后因素總積分
，根據(jù)積分將病情嚴(yán)重性分為輕
、中
、重度三級(jí)
。對(duì)輕度患者給予抗瘧藥和對(duì)癥治療即可
，對(duì)中度患者在給抗瘧藥的基礎(chǔ)上加用一種其他慢作用抗風(fēng)濕病藥
。對(duì)重度患者在輕度治療基礎(chǔ)上加2 種慢作用抗風(fēng)濕病藥治療
，同時(shí)可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法
。這樣方能使病情與用藥匹配
，以后每隔3 ～ 6 個(gè)月根據(jù)病情的活動(dòng)性
，以決定原方案升降與否
。
（3）鋸齒形模式。當(dāng)患者被確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)
，要盡早使用慢作用抗風(fēng)濕病藥治療
，可使患者病情在1 ～ 2 年內(nèi)有所改善
。
而每次應(yīng)答消失或耐藥形成，在病情略有加重之際即換用另一種慢作用抗風(fēng)濕病藥物
，使病情再次緩解
。如此反復(fù)，假如病情小有反復(fù)類似鋸齒狀
，也不致形成波形向上的趨勢(shì)
。該方案要求定期監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展情況，要設(shè)定一個(gè)病情加重的標(biāo)準(zhǔn)
，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重
，即改變治療藥物，進(jìn)入下一個(gè)鋸齒波
。
豨薟風(fēng)濕膠囊
豨薟風(fēng)濕膠囊的效果很一般
。
藥物治療和非藥物治療結(jié)合可用于緩解疼痛、控制炎癥
、延緩或者防止關(guān)節(jié)損傷
，并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)。對(duì)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者來說
，藥物治療是很重要的
，但如果處于恢復(fù)期，可能不需要使用藥物
。
過去醫(yī)生使用藥物較為保守
，只是逐步增加劑量或添加新藥物。
但是現(xiàn)在很多專家正在采用更為激進(jìn)的治療方法
，如在疾病早期就使用強(qiáng)效藥物
，治療時(shí)聯(lián)合使用藥物而不是使用一種藥物。同時(shí)
，現(xiàn)已有更為有效的治療藥物
，而且已顯示藥物的聯(lián)合使用可改善長期治療效果。對(duì)于關(guān)節(jié)損傷已經(jīng)很嚴(yán)重且持續(xù)疼痛的女性患者
，手術(shù)可能是最佳選擇
。人造關(guān)節(jié)和肌腱再造術(shù)可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，從而大大改善生活質(zhì)量
。
關(guān)節(jié)疼痛和炎癥治療
有三類藥物可有助于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀的緩解
，不過這些藥物不能影響關(guān)節(jié)炎發(fā)展的全過程。
止痛藥 對(duì)乙酰氨基酚（泰諾和其他品牌）和處方止痛藥可以緩解疼痛
，但是對(duì)炎癥幾乎沒有或者根本就沒有作用
。在關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)時(shí)使用止痛藥可能對(duì)患者有所幫助。
抗炎藥物 非類固醇類抗炎藥物（NSAIDs）如布洛芬（Motrin）
、萘普生（Aleve）和阿司匹林可緩解炎癥并減輕疼痛
，但是這些藥物都會(huì)對(duì)胃產(chǎn)生副作用（包括危險(xiǎn)的胃出血）
，長期使用尤其如此。一種叫做二型環(huán)氧酶抑制劑的新型NSAID藥物副作用要少
，但是這類藥物因?yàn)榭稍黾又酗L(fēng)和心臟病風(fēng)險(xiǎn)
，有的已被撤出市場(chǎng)。（科學(xué)家正在檢查其他的二型環(huán)氧酶抑制劑）
。
類固醇類藥物 強(qiáng)的松和相關(guān)的類固醇類藥物可通過抑制免疫系統(tǒng)而緩解炎癥
。這類藥物能迅速有效緩解炎癥，但不能改變疾病的發(fā)展進(jìn)程
。長時(shí)間使用可產(chǎn)生很多副作用
，所以通常小劑量給予，而且給予時(shí)間應(yīng)盡可能地短
。
防止關(guān)節(jié)損害
最新發(fā)明的一些藥物確實(shí)可改變風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程
，因而為人們帶來了希望。
改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD） 大多數(shù)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可能盡早服用改善病情抗風(fēng)濕藥（最常見的為甲氨碟呤）
，以減輕或停止關(guān)節(jié)損害
。這些藥物在服用數(shù)周或數(shù)月后才開始發(fā)揮作用，且在應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)以防止嚴(yán)重副作用產(chǎn)生
。DMARD可以和類固醇類藥物同時(shí)給予
，因?yàn)樵诨颊叩却?DMARD療效發(fā)生期間，后者可以控制炎癥并改善癥狀
。隨后類固醇類藥可以逐步停服
。
生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（BRMs） 這一類新的注射藥物通過干擾觸發(fā)炎癥（人體正常免疫反應(yīng)的一部分）反應(yīng)的物質(zhì)而發(fā)揮作用。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑包括依那西普（etanercept）
、infliximad(一種單克隆抗體)
、 adalimumab(一種人源性單克隆抗體)和anakinra(白介素-1(IL-1)受體拮抗劑)。這類藥物的主要缺點(diǎn)在于影響人體抗感染的能力?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，F(xiàn)在還沒有完全清楚這類藥物的長期作用
。
蛋白-A免疫吸附劑 這種治療方法在過濾血液時(shí)，吸附并清除免疫物質(zhì)
。美國食品藥品監(jiān)督局已經(jīng)批準(zhǔn)這種方法用于對(duì)其他治療方法沒有反應(yīng)或不能忍受的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。
非藥物方法
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者要想提高生活質(zhì)量
，必須學(xué)會(huì)怎樣控制癥狀
，特別是學(xué)會(huì)在什么時(shí)候以何種方式鍛煉和休息。休息已經(jīng)發(fā)炎的關(guān)節(jié)可以緩解炎癥
，但是長期不活動(dòng)可導(dǎo)致肌肉無力和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力喪失
。了解怎樣調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)可以使關(guān)節(jié)保持靈活有力并不會(huì)使用過當(dāng)。理療醫(yī)生可告訴你怎樣進(jìn)行鍛煉
，并建議使用夾板和其他可以支撐并保持關(guān)節(jié)在休息時(shí)保持固定的器械
。運(yùn)動(dòng)還可有助于防止骨質(zhì)疏松
，患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的女性很可能同時(shí)發(fā)生這種疾病。
其他非藥物方法也對(duì)這種疾病有所幫助
。針灸醫(yī)生可告訴你怎樣在日?div id="m50uktp" class="box-center"> ；顒?dòng)中保護(hù)自己的關(guān)節(jié)，并向你推薦可以使吃飯
、書寫
、抬舉物體或做其他家務(wù)更加輕松的工具。足病醫(yī)生可以為你做一個(gè)足部矯形器—一種有助于將體重重新分配并改善足部功能的鞋墊
。另外
，像認(rèn)知行為療法，生物反饋和壓力控制等方法也可以使風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能喪失發(fā)生減少并緩解疼痛
。
風(fēng)濕病為常見病和多發(fā)病
，國內(nèi)報(bào)道其總患病率高達(dá)17.39%，而目前的多數(shù)治療藥物只是非特異性地抑制免疫反應(yīng)
，降低疾病的進(jìn)展速度
，療效有限，且不良反應(yīng)較大
，醫(yī)生和患者均在呼喚療效好而不良反應(yīng)低的新型藥物出現(xiàn)
。
隨著國內(nèi)外科技水平的日益發(fā)展，新研發(fā)的以細(xì)胞因子為靶子的生物制劑已陸續(xù)登場(chǎng)
，它們能特異性針對(duì)某一炎癥介質(zhì)
，阻斷疾病的發(fā)展進(jìn)程，使風(fēng)濕病患者的預(yù)后大為改觀
。生物制劑的治療已經(jīng)為風(fēng)濕病開辟了一條充滿希望的途徑
，并被列為 21 世紀(jì)風(fēng)濕性疾病治療新戰(zhàn)略的主要內(nèi)容之一。
治療風(fēng)濕病的生物制劑種類較多
，包括抗CD4+ 單克隆抗體
、腫瘤壞死因子拮抗劑〔infliximab（英夫利昔）、etanercept（依那西普）和adalimumab（阿達(dá)木單抗)〕
、白介素-1拮抗劑(anakinra)
、γ-干擾素、共刺激阻斷因子(abatacept)及抗CD20單抗(rituximab)等
。其中
，腫瘤壞死因子拮抗劑以其起效快、療效卓越
、能延緩骨質(zhì)侵蝕及較少不良反應(yīng)獲得了美國藥品與食品監(jiān)督管理局（FDA）的批準(zhǔn)
，用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（含幼年型）、強(qiáng)直性脊柱炎
、銀屑病關(guān)節(jié)炎及克羅恩病等的治療
。全球已超過100萬患者（絕大部分為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）接受該類生物制劑的治療
，出現(xiàn)了供不應(yīng)求的局面。借鑒國外的研究成果
，我國研發(fā)的益賽普(etanercept)也已問世
，這也揭開了我國應(yīng)用生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等一大類風(fēng)濕免疫病的序幕。以下我們主要介紹已用于臨床的腫瘤壞死因子拮抗劑
。
一
、腫瘤壞死因子的生物學(xué)作用
腫瘤壞死因子是炎性關(guān)節(jié)炎包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制中最重要的細(xì)胞因子之一，其主要生物學(xué)作用包括：（1）導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥和軟骨破壞
；（2）誘導(dǎo)其它炎性細(xì)胞因子的釋放
；（3）介導(dǎo)感染和敗血癥，參與腫瘤監(jiān)視等
。
二
、腫瘤壞死因子拮抗劑的介紹
1．英夫利昔單抗（infliximab）：商品名為Remicade，由Johnson & Johnson公司開發(fā)
，1999 年11月10 日首次獲得 FDA 批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
，為第二個(gè)獲得 FDA 批準(zhǔn)的抗人腫瘤壞死因子制劑。目前尚未國產(chǎn)化
。它是腫瘤壞死因子α的人鼠嵌合的(含25%鼠蛋白和75%人蛋白)IgG1k 單克隆抗體
，通過結(jié)合具有生物學(xué)活性的可溶性和膜結(jié)合型腫瘤壞死因子α，抑制腫瘤壞死因子α與受體的結(jié)合
。該藥半衰期為8.0～9.5天
。靜脈用藥，標(biāo)準(zhǔn)的治療劑量是3mg/kg
，開始以 0 周
、2 周和第 6 周為負(fù)荷量治療，以后每 8 周用 1 次維持治療
。單獨(dú)使用該藥24小時(shí)內(nèi)
，患者的疼痛、晨僵和關(guān)節(jié)腫脹等臨床癥狀減輕程度就可達(dá)60%
。由于是靜脈用藥
，有1%的患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)。另外
，反復(fù)靜脈給藥可產(chǎn)生抗英夫利昔單抗抗體
，但同時(shí)用甲氨蝶呤(平均劑量為7.6mg/周)可減少抗體產(chǎn)生，因此
，臨床上常規(guī)合用甲氨蝶呤。
2. 依那西普（etanercept）：商品名為Enbrel（國產(chǎn)名為益賽普
，2005年由上海中信國健藥業(yè)有限公司研發(fā)上市）
，由Amgen/Wyeth公司開發(fā)
，于1998 年11 月2 日第一個(gè)獲得 FDA 批準(zhǔn)用于治療疼痛性關(guān)節(jié)疾病的制劑。這是一種人工合成的可溶性腫瘤壞死因子α受體融合蛋白
，通過特異性地與腫瘤壞死因子α 結(jié)合
，競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷腫瘤壞死因子α 與細(xì)胞表面的腫瘤壞死因子受體結(jié)合，從而阻斷體內(nèi)過高的腫瘤壞死因子α
，抑制由腫瘤壞死因子受體介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)及炎癥過程
，但不能溶解產(chǎn)生腫瘤壞死因子α的細(xì)胞。它長期安全性和療效已在臨床上得到了證明
。該藥平均半衰期為 (102 ±20)小時(shí)
，每周2次，成人每次 25mg 皮下注射
，4～17 歲的患者用量為0.4mg/kg
，最大劑量每次不超過 25mg即可明顯降低血腫瘤壞死因子水平。依那西普可單用或與甲氨蝶呤聯(lián)合用藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)炎
。最常見的不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)
、感染和頭痛。注射部位反應(yīng)包括紅斑和瘙癢
，常在規(guī)律用藥3 個(gè)月后消失
。
3．阿達(dá)木單抗(adalimumab)：商品名為Humira，由Abbott/CAT公司開發(fā)
，目前尚無國產(chǎn)化
。2002 年 12 月 31日，獲 FDA 批準(zhǔn)用于治療對(duì)一種或多種抗風(fēng)濕藥物治療療效欠佳的中重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
。與英夫利昔單抗一樣
，阿達(dá)木單抗也是抗腫瘤壞死因子α單克隆抗體，臨床療效也與英夫利昔單抗相當(dāng)
，但不同的地方是它是一種完全人源化的重組腫瘤壞死因子α IgG1單克隆抗體
，比英夫利昔單抗有較低的免疫原性，很少引起自身免疫樣綜合征
。它可高親和力地結(jié)合人腫瘤壞死因子α
，破壞細(xì)胞因子與受體結(jié)合，溶解表達(dá)腫瘤壞死因子α的細(xì)胞
。推薦的藥物劑量是40mg
，隔周1次，皮下注射
，可與甲氨蝶呤等聯(lián)合使用或單獨(dú)使用
，單獨(dú)使用時(shí)可每周用藥 1 次。阿達(dá)木單抗吸收緩慢，到達(dá)峰濃度約需130小時(shí)
，半衰期為16天
。
三、腫瘤壞死因子拮抗劑在風(fēng)濕病治療中的應(yīng)用
1．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：臨床試驗(yàn)已證實(shí)
，用常規(guī)劑量的腫瘤壞死因子拮抗劑12周內(nèi)
，能明顯地減輕關(guān)節(jié)癥狀、體征和使實(shí)驗(yàn)指標(biāo)得到明顯改善
，故有人主張
，腫瘤壞死因子拮抗劑可作為某些嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選的改善病情藥。在這3種腫瘤壞死因子拮抗劑中
，沒有證據(jù)提示哪一種腫瘤壞死因子拮抗劑比另一種更有效
，但如對(duì)其中一種制劑無效時(shí)，則換為另一種可能有效
。阿達(dá)木單抗和依那西普可單一治療
，而英夫利昔單抗最好與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用。甲氨蝶呤與這3種制劑中的一種聯(lián)合使用產(chǎn)生的臨床療效及阻止關(guān)節(jié)破壞都顯著優(yōu)于單一使用腫瘤壞死因子拮抗劑
。腫瘤壞死因子拮抗劑還可與環(huán)孢素A〔2mg/(kg·d)〕或來氟米特或柳氮磺吡啶等聯(lián)合使用
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