腔隙性腦梗塞的癥狀,左側(cè)額葉腔隙性腦梗塞的治療

一、腔隙性腦梗塞是怎么引起的

腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI)是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率相當(dāng)高，占腦梗死的20%～30%。常見的發(fā)病部位有殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋、少數(shù)位于放射冠及腦室管膜下區(qū)。在這些部位的動(dòng)脈多是一些稱為深穿支的小動(dòng)脈，它們實(shí)際上是腦動(dòng)脈的末梢支，又稱終末支。由于深穿支動(dòng)脈供血范圍有限，所以單一支的阻塞只引起很小范圍腦組織的缺血壞死，即形成所謂的腔隙。腔隙性腦梗死為直徑0.2～15毫米的囊性病灶，呈多發(fā)性，小梗死灶僅稍大于血管管徑。壞死組織被吸收后，可殘留小囊腔。深部穿通動(dòng)脈閉塞引起，本病的腦動(dòng)脈可有下列改變：

(一)類纖維素性改變：見于嚴(yán)重高血壓，血管壁增厚，小動(dòng)脈過度擴(kuò)張，呈節(jié)段性，血腦屏障破壞，血漿性滲出。

(二)脂肪玻璃樣變樣：多見于慢性非惡性高血壓患者，直徑小于200μm的穿通動(dòng)脈，腔隙病灶中可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈脂肪變性。

(三)小動(dòng)脈粥樣硬化：見于慢性高血壓患者，直徑為100～400μm的血管，有典型的粥樣斑動(dòng)脈狹窄及閉塞。

(四)微動(dòng)脈瘤：常見于慢性高血壓患者。

二、腔隙性腦梗塞有哪些表現(xiàn)特征

本病分為21種腔隙綜合征，且以純淺感覺性梗塞或一過性腦缺血發(fā)作最多見，純運(yùn)動(dòng)性偏癱次之。但由于腦功能的復(fù)雜和深支動(dòng)脈閉塞部位的多樣，所致臨床癥狀千變?nèi)f化，新的臨床類型不斷被CT證實(shí)，僅用21種是不能完全概括所有腔隙綜合征的，現(xiàn)將近年來文獻(xiàn)報(bào)道的較少見的10種腔隙綜合征總結(jié)如下：

1、純感覺型(Pss)

其臨床特點(diǎn)是一側(cè)面、臂和腿麻木，而無肢體無力、偏盲和失語等癥狀。若麻木僅累及口周為中心的一側(cè)面部和同側(cè)臂的遠(yuǎn)端，特別是手部者，即為手口綜合征。受累區(qū)可有冷、熱、痛或僵硬等感覺異常。楊氏報(bào)道了3例純感覺性卒中，均經(jīng)CT證實(shí)，其病變部位，可見于丘腦感覺核或丘腦皮質(zhì)投射區(qū)。而手口綜合征的梗塞灶在丘腦腹后外側(cè)核的下內(nèi)側(cè)和腹后內(nèi)側(cè)核的外側(cè)部。當(dāng)小的梗塞累及丘腦感覺核或腦干至大腦皮質(zhì)感覺傳導(dǎo)通路的其他部分時(shí)，都可引起Pss。本病預(yù)后較好，很少復(fù)發(fā)。

2、單純構(gòu)音障礙型

吳氏等報(bào)道12例經(jīng)CT證實(shí)的單純構(gòu)音障礙型腔隙性腦梗塞，均有輕度語言障礙，表現(xiàn)為說話含糊不清，字音和語調(diào)發(fā)音不準(zhǔn)，但無音位錯(cuò)誤，完全可被理解，部分患者感音不好、講話變慢。但無面、偏癱、無錐體束征，也無咽腭喉麻痹。其病變部位主要位于基底節(jié)區(qū)，lchikawak也有類似分析，雙側(cè)基底節(jié)廣泛神經(jīng)結(jié)構(gòu)參與語言功能活動(dòng)，并且與皮層語言中樞有反饋聯(lián)系，易發(fā)生代償，并在其發(fā)音運(yùn)動(dòng)中起輔助作用。

3、偏側(cè)舞蹈型

本癥主要見于較嚴(yán)重的高血壓動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈粥樣硬化的中老年病人，其主要原因是硬化了的微小動(dòng)脈閉塞引起腔隙性梗塞。該癥的定位文獻(xiàn)報(bào)道比較一致的看法是額葉、放射冠、尾狀核、殼核、內(nèi)囊前肢及蒼白球、且以新紋狀體區(qū)為多見。舞蹈部位：最多見于左上下肢，單純上肢或面部并上肢，其次為右上下肢或右上肢。舞蹈形式：以手、腕部、前臂不自主無節(jié)律的伸屈、翻轉(zhuǎn)、甩動(dòng)為主，上臂舞動(dòng)不明顯或缺無。Willium等報(bào)道用奮乃靜治療可獲得戲劇性效果。

4、短暫缺血發(fā)作型

腔隙性腦梗塞圖冊32例診斷為TIA發(fā)作的病人，后經(jīng)CT證實(shí)有腔隙性梗塞，占當(dāng)時(shí)診斷為TIA的43%，1983年Waxman提出其發(fā)生率占12%～76%，中國徐氏報(bào)告為32%。其發(fā)生機(jī)理推測是由于梗塞灶小，有豐富的側(cè)枝循環(huán)，梗塞灶內(nèi)細(xì)胞非完全性壞死，仍有正常的生理功能，因此臨床沒有癥狀，或僅在急性缺血發(fā)作時(shí)出現(xiàn)癥狀，當(dāng)急性缺血恢復(fù)后，癥狀即消除。Boqousslorsky等認(rèn)為，由于同側(cè)血供的代償，梗塞區(qū)中某些功能細(xì)胞仍活著，在CITS一次急性發(fā)作后，可很快恢復(fù)神經(jīng)功能，但陳舊的靜止的小梗塞灶邊緣帶再次缺血，可引起再次的TIA發(fā)作。所以在病理上為腦梗塞，臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的TIA。Waxman等認(rèn)為，單純靠病史不能區(qū)分真正的TIA和CITS，必須經(jīng)CT證實(shí)。

5、癲癇發(fā)作型

腦血管病所致癲癇，是中年以后出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇的重要原因，在老年人則居首位。腔隙性梗塞引起的癲癇其病灶多見于基底節(jié)或內(nèi)囊區(qū)，臨床呈現(xiàn)全身抽搐，但腦電圖多數(shù)正常。癲癇可發(fā)在梗塞后的不同時(shí)期，梗塞早期的癲癇，主要由于急性腦血液循環(huán)障礙，缺血及缺氧引起的腦水腫和代謝改變所致，恢復(fù)較快;腦梗塞恢復(fù)期缺血改善，腦水腫消退，代謝障礙減輕，癲癇主要是由血紅蛋白、鐵、鐵蛋白等構(gòu)成的癲癇灶所致，常反復(fù)發(fā)作，必須堅(jiān)持規(guī)則用抗癲癇藥物，予以足夠重視。

6、雙側(cè)中線旁丘腦腔隙性梗塞綜合征

錢氏曾報(bào)道1例CT示：右側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)可見直徑約1.3cm的低密度區(qū)、左側(cè)丘腦偏內(nèi)側(cè)可見0.3cm的低密度區(qū)、診斷為雙側(cè)丘腦腔隙性梗塞的該綜合征。臨床表現(xiàn)為起病時(shí)深昏迷繼而轉(zhuǎn)入高度嗜睡狀態(tài)，淡漠，korsakoff遺忘綜合征和垂直性注視麻痹。錢氏報(bào)道的這一綜合征，從梗塞部位、范圍及病理改變均符合腔隙性腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)屬于一種腔隙性梗塞綜合征。多數(shù)資料認(rèn)為本綜合征預(yù)后差，完全恢復(fù)少，多死于感染、心衰等合并癥。

7、中腦背腹側(cè)三聯(lián)綜合征

馮氏曾報(bào)道1例該綜合征，CT證實(shí)其病變?yōu)橛覀?cè)中腦、背腹側(cè)近丘腦處的腔隙性梗塞，主要臨床表現(xiàn)包括經(jīng)典的weber氏綜合征，Claude氏綜合征和Benedikt氏綜合征;出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)肢體輕癱，不自主運(yùn)動(dòng)，深淺感覺減退，腱反射亢進(jìn)和病理證(+);病灶側(cè)眼瞼下垂，眼球處于外展位，內(nèi)收不完全，上下轉(zhuǎn)動(dòng)不能，瞳孔散大，光反射消失。該綜合征預(yù)后較好，短期內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙可得到部分恢復(fù)。

8、梗塞同側(cè)偏癱共濟(jì)失調(diào)征

腔隙性腦梗塞圖冊1965年Fisher首次報(bào)道的同側(cè)偏癱共濟(jì)失調(diào)癥系指偏癱側(cè)的肢體合并小腦共濟(jì)失調(diào)而言，當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到是一種腔隙性梗塞綜合征。以后國外陸續(xù)有報(bào)道，并且梗塞部位逐漸被CT所確定，主要位于橋腦腹側(cè)上1/3與下2/3交界處、中腦腹側(cè)、內(nèi)囊后肢和/或偏上處。臨床特點(diǎn)有①偏癱程度一般較輕，其中下肢重上肢輕者多見;②小腦性共濟(jì)失調(diào)征明確，不能用無力解釋;③面舌癱相比，面癱較舌癱多;④病側(cè)肢體麻木。本綜合征皆屬小灶梗塞，預(yù)后較好。

9、單純表現(xiàn)面癱的綜合征

1984年Huangchenya等報(bào)道35例表現(xiàn)孤立性面神經(jīng)麻痹的腔隙梗塞，以后中國于氏又報(bào)道6例，均表現(xiàn)為中樞性面癱，CT證實(shí)該綜合征的病變在基底節(jié)區(qū)，可能累及到皮質(zhì)腦干束，因而臨僅表現(xiàn)中樞性面癱。CT檢查的陽性率約為60%～96%，這與腔隙的部位、大小有關(guān)。

10、缺乏腦定位癥候腔隙性腦梗塞(LDPS)

腔隙性腦梗塞圖冊約占腔隙性腦梗塞的5%～32%，大多數(shù)在普查中發(fā)現(xiàn)，無任何主訴及陽性體征，部分病例可有先兆表現(xiàn)，如發(fā)作性頭暈、異常疲乏、精神憂郁、視物不清、復(fù)視、一側(cè)面部發(fā)麻、一過性失語等，但一般于24～48小時(shí)內(nèi)緩解，72小時(shí)后的體查無陽性腦定位體征。腔隙灶多位于豆?fàn)詈恕⑼饽?。放射冠及腦的靜區(qū)，范圍較小，所致的腦功能缺損較輕，一般不易查出，不被重視。腔隙性腦梗塞是多病因引起的慢性病，除飲食鍛煉及科學(xué)護(hù)理外，只有堅(jiān)持可靠用藥，才能夠真正從病因入手，對(duì)血栓形成及動(dòng)脈硬化起到防治作用，在改善癥狀的同時(shí)，才能夠有效防止復(fù)發(fā)。

三、腔隙性腦梗塞應(yīng)該怎樣治療

本病的治療，基本上同腦血栓形成，應(yīng)積極治療高血壓，尤為病史中已有過腔隙性梗塞者需要防止復(fù)發(fā)，同時(shí)應(yīng)注意壓不能過快過低。

(一)急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。

1.緩解腦水腫：梗塞區(qū)較大嚴(yán)重患者，可使用脫水劑或利尿劑。

2.改善微循環(huán)：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)。

3.稀釋血液：①等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血，同時(shí)予置換等量液體;②高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達(dá)到擴(kuò)容目的。

4.溶栓：①鏈激酶。②尿激酶。

5.抗凝：用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。①肝素。②雙香豆素。

6.擴(kuò)張血管：一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對(duì)有顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重患者，有時(shí)可加重病情，故早期多不主張使用。

7.其他：本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等。

8.中醫(yī)中藥：中藥有復(fù)方丹參、川穹嗪、天欣泰血栓心脈寧片、圣喜血栓心脈寧膠囊等。同時(shí)輔以針灸及按摩等治療。

第一類：活血化瘀治療：是臨床應(yīng)用廣泛的中醫(yī)療法，活血化瘀法曾獲得國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。它具有抗動(dòng)脈硬化形成，血栓形成的作用，能夠增加腦血流量，有利于梗塞病灶周圍血腫水腫的吸收，改善臨床癥狀。不適用于急性期治療，以治本為主。

第二類：芳香開竅治療：以開通見長，能夠疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血，臨床治療缺血性腦中風(fēng)導(dǎo)致的頭痛，肢體疼痛效果明顯。芳香開竅中藥(如麝香)能透過血腦屏障直達(dá)病灶，起效迅速，療效確切。

第三類活血化瘀、芳香開竅雙重治療：該治療方法被公認(rèn)是有效率最高的中醫(yī)臨床治療方法，應(yīng)用此法的中成藥物能夠?qū)θ毖阅X中風(fēng)總體病因血液病變及血管病變同時(shí)起效，利用方中動(dòng)物類、植物類和香類藥上百種有效成份的配伍及協(xié)同作用，達(dá)到增效減毒、抗耐藥性等多靶點(diǎn)治療效果。代表方劑天欣泰血栓心脈寧片，這在心腦血管中藥中極為罕見，道地取材配合現(xiàn)代工藝，提高療效的同時(shí)也大幅提升了成藥的安全性與長效性，用于臨床治療缺血性腦中風(fēng)改善語言障礙、肢體障礙、頭暈頭痛等癥狀的同時(shí)防止復(fù)發(fā)，效果明顯。臨床用藥顯示：堅(jiān)持長期服用天欣泰血栓心脈寧片，能使缺血性腦中風(fēng)復(fù)發(fā)率降低80%以上，死亡率降低90%以上。

腦梗塞藥物治療的重點(diǎn)就在于對(duì)病因血液和血管病變同時(shí)科學(xué)的防治，以達(dá)到治療腦梗塞癥狀，防止腦梗塞進(jìn)展的最佳治療效果。對(duì)于腦梗塞這種慢性病來說，需要在較長的一個(gè)時(shí)期內(nèi)堅(jiān)持用藥針對(duì)病因持續(xù)治療，針對(duì)中老年腦梗塞病人自身的情況，選擇安全性好、長效性強(qiáng)、療效穩(wěn)定的用藥是選藥關(guān)鍵。西藥治療腦梗塞的同時(shí)對(duì)肝腎、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)都有一定副作用;而且包括阿司匹林在內(nèi)的很多西藥都具有抗藥性，這是因?yàn)槲魉庒槍?duì)腦梗塞復(fù)雜的病因做不到多個(gè)環(huán)節(jié)的治療，它的藥理作用體現(xiàn)在一個(gè)化學(xué)分子式上，就等于一個(gè)分子式只能針對(duì)一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行防治，長效性差。所以西藥治療腦梗塞，并不適用于恢復(fù)期及后遺癥期長期服用。

(二)恢復(fù)期：繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。

腔隙性腦梗塞圖冊大多數(shù)腔隙性腦梗塞病人預(yù)后良好，如能在起病早期得到診斷并給予適當(dāng)?shù)闹委煟鄶?shù)在2周內(nèi)可完全恢復(fù);部分病人可遺留輕度的運(yùn)動(dòng)或感覺障礙。應(yīng)當(dāng)注意的是腔隙性腦梗塞容易多次復(fù)發(fā)，而多次復(fù)發(fā)可導(dǎo)致病人智慧漸差甚至癡呆和假性球麻痹(由于支配舌、咽、喉部運(yùn)動(dòng)和反射的中樞神經(jīng)損害，病人出現(xiàn)吞咽困難、口水多、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀)。因此，預(yù)防該病及防止再發(fā)十分重要。腔隙性腦梗塞的發(fā)病主要與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、高血糖、血液高凝狀態(tài)等有關(guān)，因此對(duì)以上疾病應(yīng)及時(shí)予以治療?？诜⑺酒チ只蛉绕ム?Ticlipidine，商品名：Ticlid)活血素口服液?？色@得較其他復(fù)雜治療更好的預(yù)防效果。在日常的生活中應(yīng)注意：飲食保健、禁吸煙、少飲酒、合理運(yùn)動(dòng)、規(guī)律生活，保持樂觀的生活態(tài)度，定期檢查心臟、血管、血脂等，并對(duì)異常情況及時(shí)合理治療。由于神經(jīng)功能損害后的恢復(fù)有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺、語言等功能障礙的恢復(fù)快慢依腦損害的嚴(yán)重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復(fù)，病人、家屬必須t解這些知識(shí)，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)自我的耐心、信心和毅力。

阿斯匹林腸溶片是通過對(duì)cox1進(jìn)行對(duì)乙?；?，但由于個(gè)體差異，目前已經(jīng)有47%的人群對(duì)阿司匹林抵抗，服用沒有效果，有的患者長期服用仍然腦梗塞復(fù)發(fā)，而且長期服用阿司匹林造成了胃出血，這部分需要選用氯比格雷或用中藥替代，目前已經(jīng)有了可以用來進(jìn)行腦梗塞二級(jí)預(yù)防的中藥天欣泰血栓心脈寧，該藥是中國首個(gè)著眼二級(jí)預(yù)防進(jìn)行二次研究開發(fā)腦梗塞藥品。目前我國腦梗塞復(fù)發(fā)率是國際平均水平的2-3倍，就是因?yàn)槎?jí)預(yù)防不成功，因此樹立正確的二級(jí)預(yù)防觀念非常重要。

四、腔隙性腦梗塞應(yīng)該注意什么

1、忌高脂肪、高熱量食物：若連續(xù)長期進(jìn)食高脂肪、高熱量食物，可使血脂進(jìn)一步增高，血液粘稠度增加，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊容易形成，最終導(dǎo)致腔隙性腦梗塞后遺癥復(fù)發(fā)。忌食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、魚卵等;少食花生等含油脂多，膽固醇高的食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黃、肥豬肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、內(nèi)臟、黃油、豬油、牛油、羊油、椰子油;不宜采用油炸、煎炒、燒烤烹調(diào)。

2、忌肥甘甜膩、過咸刺激、助火生痰之品：少甜味飲品、奶油蛋糕的攝入;忌食過多醬、咸菜等。

3、忌生、冷、辛辣刺激性食物：如白酒、麻椒、麻辣火鍋等，還有熱性食物如濃茶、綠豆、羊、狗肉等。

4、忌嗜煙、酗酒：煙毒可損害血管內(nèi)膜，并能引起小血管收縮，管腔變窄，因而容易形成血栓;大量引用烈性酒，對(duì)血管有害無益。據(jù)調(diào)查，酗酒是引起腔隙性腦梗塞后遺癥的誘因之一。

腔隙性腦梗塞圖冊腔隙性腦梗塞是多病因引起的慢性病，除飲食鍛煉及科學(xué)護(hù)理外，只有堅(jiān)持可靠用藥，才能夠真正從病因入手，對(duì)血栓形成及動(dòng)脈硬化起到防治作用，在改善癥狀的同時(shí)，才能夠有效防止復(fù)發(fā)。天欣泰血栓心脈寧片是臨床治療腔隙性腦梗塞的醫(yī)保用藥，屬于大復(fù)方道地取材的現(xiàn)代中藥。能夠?qū)η幌缎阅X梗塞病因血液及血管病變同時(shí)(多靶點(diǎn))治療，為腦組織的恢復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的內(nèi)環(huán)境，使由于腦組織缺血缺氧甚至壞死而導(dǎo)致其他神經(jīng)系統(tǒng)的體征得到改善，防止血栓形成、動(dòng)脈硬化形成作用明顯。天欣泰血栓心脈寧片組方中含有兩種國家一類新藥(體外培育牛黃和中國藥材公司產(chǎn)麝香)，這在心腦血管中藥并不多見，道地取材配合現(xiàn)代工藝，提高療效的同時(shí)也大幅提升了成藥的安全與長效性，用于臨床治療腔隙性腦梗塞—改善語言障礙、肢體障礙、頭暈頭痛等癥狀的同時(shí)防止復(fù)發(fā)，效果明顯。

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