實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi),友誼醫(yī)院藥費(fèi)兩日讓利379萬(wàn)(以藥養(yǎng)醫(yī)的公立醫(yī)院)

北京友誼醫(yī)院自7月1日起正式啟動(dòng)“醫(yī)藥分開(kāi)”工作，取消藥品加成15%。截止7月2日下午16時(shí)，院方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在藥品費(fèi)用方面共計(jì)為患者讓讓利37.9萬(wàn)元。這是39健康網(wǎng)編輯從7月2日下午的在友誼醫(yī)院舉辦的“醫(yī)藥分開(kāi)”媒體通氣會(huì)上獲得的信息。

從7月1日0：00時(shí)起，友誼醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和藥品收費(fèi)系統(tǒng)按要求全部切換到位。新的收費(fèi)發(fā)票（含醫(yī)事服務(wù)費(fèi)）正式啟用。醫(yī)管局、人保局等相關(guān)部門(mén)均派有關(guān)負(fù)責(zé)同志到場(chǎng)進(jìn)行政策解讀和指導(dǎo)，各種宣傳冊(cè)、宣傳板均到位。

7月1日（周日）為醫(yī)藥分開(kāi)正式運(yùn)行首日，醫(yī)院增加普通號(hào)600個(gè)，截止到7月1日16點(diǎn)，友誼醫(yī)院門(mén)診診療量為1927人次，較上周同期增加了9.6%，其中醫(yī)保病人1583人次，占82.1%，較上周同期增加15.3%。

7月2日為周一正常門(mén)診時(shí)間，醫(yī)院特增加普通號(hào)1400個(gè)，比既往增加了近20%，并有15個(gè)科室實(shí)行了不限號(hào)政策。截止到7月2日16點(diǎn)，門(mén)診總量為7256人次，與既往相比基本持平，沒(méi)有明顯上升。其中醫(yī)保病人5472人次，與既往門(mén)診相比增加17.9%。

北京友誼醫(yī)院宣傳科主任張福征透露，兩天的數(shù)據(jù)顯示，患者對(duì)普通號(hào)的需求明顯高于既往，而專(zhuān)家號(hào)的緊張程度明顯比過(guò)去緩解。既往八點(diǎn)半左右專(zhuān)家號(hào)已掛滿，而今天上午十一點(diǎn)仍有部分科室還能掛到專(zhuān)家門(mén)診，說(shuō)明一部分常見(jiàn)病患者有效引導(dǎo)到普通門(mén)診就診。另外，從兩天的運(yùn)行情況來(lái)看，日常門(mén)診量沒(méi)有明顯增加，但醫(yī)保病人有所增加，說(shuō)明醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)藥分開(kāi)帶來(lái)的實(shí)惠較為關(guān)注。

從費(fèi)用情況來(lái)看，北京市醫(yī)管局監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示，北京市醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用下降了23.1%，次均藥費(fèi)減少134.33元；醫(yī)?；颊咦愿恫糠謴?22.56元下降到96.27元（下降了21.4%）；運(yùn)行兩天，藥費(fèi)共計(jì)為患者讓利37.9萬(wàn)元。

本次取消藥品加成15%，醫(yī)院全年大約要為患者讓利1億多的藥品費(fèi)用。也算了一筆賬，以全年讓利藥費(fèi)為1億元來(lái)算，則平均到每天大約為27萬(wàn)多元。

而以7月2日周一的門(mén)診數(shù)量7256人次來(lái)算，假設(shè)全天的均為普通號(hào)，則醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收入為7256*42元/人次=304752元，約等于30萬(wàn)元?；旧厢t(yī)院可以說(shuō)是收支平衡，甚至?xí)杂薪Y(jié)余。

跨科室開(kāi)藥變難

另外在走訪中，有患者抱怨稱(chēng)，在實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)之后，原來(lái)可以進(jìn)行跨科室開(kāi)藥，比如一個(gè)糖尿病患者也可以開(kāi)高血壓的藥，現(xiàn)在不行了，如果想開(kāi)兩個(gè)科室的藥就得掛兩次號(hào)、排兩次隊(duì)、交兩次費(fèi)。

醫(yī)院的工作人員表示，這是出于用藥安全以及遏制大處方等方面的考慮，但醫(yī)院為了讓單純開(kāi)藥的患者得到便利，特地為患者開(kāi)通了綠色通道，只要從每個(gè)科室的綠色通道中就可以不用看病直接開(kāi)藥。而友誼醫(yī)院的劉建院長(zhǎng)也向記者解釋?zhuān)卺t(yī)院中分為內(nèi)、外、婦、兒等七八個(gè)大科，只有橫跨這幾個(gè)科室開(kāi)藥才叫跨科室，如果是同屬于內(nèi)科中如心內(nèi)科、腎內(nèi)科等就不屬于跨科室開(kāi)藥。

而一名患者透露，原來(lái)在醫(yī)院每次開(kāi)藥最多可以開(kāi)到一個(gè)月的量，但現(xiàn)在急性病最多開(kāi)3天的藥量，慢性病最多開(kāi)一周的藥量，讓患者感覺(jué)極大的不方便。對(duì)此友誼醫(yī)院醫(yī)改辦主任趙冠紅表示，友誼醫(yī)院是嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)院處方管理辦法（2005年），患者的說(shuō)法可能是誤讀也有可能是病情所決定的。

衛(wèi)生部2005年的處方管理辦法中提到，處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。

以藥養(yǎng)醫(yī)的公立醫(yī)院

首先，中國(guó)今天的經(jīng)濟(jì)體制總體上是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療行業(yè)顯然不能把自身孤立在這樣一個(gè)市場(chǎng)化環(huán)境之外。
醫(yī)生這種人力資本已經(jīng)在很大程度上是市場(chǎng)化配置了，醫(yī)生已經(jīng)是按市場(chǎng)價(jià)格獲得報(bào)酬，公立醫(yī)院所面對(duì)的已經(jīng)是一個(gè)市場(chǎng)化的人力資本供求環(huán)境。如果政府不允許公開(kāi)、規(guī)范地按市場(chǎng)化方式支付價(jià)格，就無(wú)法保證醫(yī)療資源的供給能夠滿足市場(chǎng)需求，抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場(chǎng)化的價(jià)格。
其次，市場(chǎng)化改革帶來(lái)了城鄉(xiāng)居民收入水平的提高。收入水平的提高導(dǎo)致醫(yī)療需求急劇提高，同時(shí)醫(yī)療需求呈現(xiàn)個(gè)性化和多樣化特征。由于行政配置資源必然具有反應(yīng)遲鈍、配置扭曲和效率低下的特點(diǎn)，因此政府主導(dǎo)加公立壟斷體制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這種急劇擴(kuò)大，同時(shí)又具有顯著個(gè)性化和多樣化特征的醫(yī)療需求。 一方面，在控制市場(chǎng)準(zhǔn)入的情況下，控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為必然?？刂剖袌?chǎng)準(zhǔn)入意味著現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷地位，若允許自由定價(jià)，則形成的壟斷價(jià)格必然高于平均成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷租。這是政府不愿看到的。所以，不改變公立醫(yī)院的行政壟斷地位，就很難放開(kāi)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的管制。
另一方面，在我們所有的公立機(jī)構(gòu)中，包括像醫(yī)院和高校這種以專(zhuān)業(yè)人員為員工主體的機(jī)構(gòu)，占據(jù)主導(dǎo)地位，通俗講就是當(dāng)家作主的階層不是專(zhuān)業(yè)人員，而是行政人員。
醫(yī)療行業(yè)的自身特征，決定了有效的制度安排應(yīng)該是醫(yī)生集團(tuán)——而非官僚集團(tuán)——主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中的道理并不復(fù)雜。首先，最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制的基本要求是，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的一方，應(yīng)該成為剩余索取者和剩余控制者，這樣做才能提供最優(yōu)的激勵(lì)。顯然，醫(yī)療活動(dòng)中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生(團(tuán)隊(duì))，因此讓醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有這一生產(chǎn)活動(dòng)的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵(lì)。其次，由于醫(yī)患之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，加之社會(huì)的基本信念是醫(yī)療健康事關(guān)基本人權(quán)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)僅僅是追求利潤(rùn)最大化的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，必須要同時(shí)兼顧社會(huì)公益。 三地改革所謂的“醫(yī)藥分開(kāi)”均指取消15%的藥品加成，三地也各自以不同幅度提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其中，以北京友誼醫(yī)院提高幅度最大，將普通掛號(hào)費(fèi)由5元提高到42元。按照北京相關(guān)部門(mén)的說(shuō)法，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲部分帶來(lái)的醫(yī)院收入增加，基本彌補(bǔ)取消15%藥品加成導(dǎo)致的醫(yī)院藥品收益損失。通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)降低藥品費(fèi)用，這個(gè)改革方向是正確的。但是僅僅取消藥品加成，并沒(méi)有觸及藥品返利和回扣，因此并沒(méi)有真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，也不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)。
顯然，改革不能就此止步，否則破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”就成為一句空話。若要真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還需要進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)繼續(xù)擠壓醫(yī)院的買(mǎi)藥收益，最終一方面消除藥品返利和回扣，一方面達(dá)到醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)足以養(yǎng)醫(yī)的水平。大致說(shuō)來(lái)，按照目前的水平，醫(yī)院的藥品收入(患者的藥品費(fèi)用)大致還應(yīng)擠壓掉40%左右(15%+返利+回扣)的水平，這才能真正做到破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。與此同時(shí)，總體上醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)大致要翻一番，從而保證醫(yī)院和醫(yī)生的收入水平不會(huì)下降，真正實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。 (1)消除回扣現(xiàn)象、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。這是這輪公立醫(yī)院改革的第一個(gè)目標(biāo)。顯然，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就只能“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，就必須提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。問(wèn)題是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高到多高合適。
(2)要留住好醫(yī)生、保證積極性，就必須要建立規(guī)范透明的“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”制度。這意味著一方面醫(yī)生應(yīng)該合法獲得顯著高于公務(wù)員和教師等其他國(guó)有單位職工以及公立醫(yī)院內(nèi)部行政人員的收入，問(wèn)題是高出多少是合理的；另一個(gè)方面醫(yī)生之間也應(yīng)該形成公開(kāi)透明的收入差距，問(wèn)題是這個(gè)差距在什么范圍內(nèi)是合理的。
(3)醫(yī)院應(yīng)該擁有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)，問(wèn)題是國(guó)有事業(yè)單位體制能否賦予其收入分配自主權(quán)和用人自主權(quán)。
(4)上述改革對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的能力和工作提出了很高的要求，什么樣的院長(zhǎng)選撥機(jī)制和激勵(lì)約束能夠保證選任到稱(chēng)職的院長(zhǎng)，并且他能夠努力工作、規(guī)范管理？或者說(shuō)如何才能建立完善的公立醫(yī)院法人治理機(jī)制？
上述第一個(gè)和第二個(gè)問(wèn)題，實(shí)質(zhì)是如何給醫(yī)生(醫(yī)療服務(wù))定價(jià)的問(wèn)題，也是如何讓醫(yī)生獲得具有強(qiáng)激勵(lì)特征的規(guī)范化、透明化收入的問(wèn)題。顯然，只有以自由執(zhí)業(yè)人制度為基礎(chǔ)的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)才能給醫(yī)生(醫(yī)療服務(wù))準(zhǔn)確定價(jià)。因此，醫(yī)改首先必須恢復(fù)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)人身份，以建立規(guī)范透明的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，從而形成受醫(yī)患雙方認(rèn)可的、規(guī)范透明的醫(yī)生服務(wù)價(jià)格決定機(jī)制，即醫(yī)生的收入水平?jīng)Q定機(jī)制。
前述第三和第四個(gè)問(wèn)題是公立醫(yī)院的法人治理機(jī)制問(wèn)題。當(dāng)醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者后，當(dāng)我們建成了以民營(yíng)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)后，也就自然形成了規(guī)范的醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人市場(chǎng)，民營(yíng)醫(yī)院也形成了清晰的市場(chǎng)標(biāo)桿，選任和激勵(lì)約束公立醫(yī)院院長(zhǎng)的工作就變得簡(jiǎn)單多了，所謂完善的公立醫(yī)院法人治理機(jī)制也就自然水到渠成。

哪些醫(yī)院有財(cái)政補(bǔ)貼

9月19日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)《疑難病癥診治能力提升工程項(xiàng)目遴選工作方案》，《方案》指出，“十三五”時(shí)期，以腫瘤、心腦血管、 呼吸系統(tǒng)疾病等重點(diǎn)病種和重癥醫(yī)學(xué)為主，從現(xiàn)有省部級(jí)醫(yī)院中遴選100 所左右專(zhuān)科特色優(yōu)勢(shì)突出、醫(yī)療技術(shù)水平高、教學(xué)科研實(shí)力強(qiáng)、有杰出的學(xué)科帶頭人及合理的人才梯隊(duì)、輻射帶動(dòng)能力較強(qiáng)的綜合醫(yī)院（專(zhuān)科）和專(zhuān)科醫(yī)院，支持其購(gòu)置必要的醫(yī)學(xué)裝備、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)、打造臨床研究和成果轉(zhuǎn)化推廣平臺(tái)、支持必要的業(yè)務(wù)用房改擴(kuò)建，旨在提升各省域內(nèi)疑難病癥診治能力。

據(jù)悉每個(gè)項(xiàng)目的中央投資補(bǔ)助最高不超過(guò)1.5億元，最終遴選將在10月31日后公布。

目前，北京、上海、福建、湖北、安徽、江西、浙江等11個(gè)省市已先行一步，將其評(píng)審遴選的疑難病癥診治能力提升工程項(xiàng)目擬推薦醫(yī)院（專(zhuān)科）名單進(jìn)行公示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)共61所醫(yī)院在列，具體如下：

北京：17個(gè)

北京醫(yī)院：老年醫(yī)學(xué)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院：腫瘤

北京腫瘤醫(yī)院：腫瘤

北京世紀(jì)壇醫(yī)院：腫瘤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院：心血管

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院：心血管

北京大學(xué)第一醫(yī)院：心血管

北京大學(xué)人民醫(yī)院：重癥醫(yī)學(xué)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院：重癥醫(yī)學(xué)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院：兒科

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院：腦血管

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院：腦血管

中日友好醫(yī)院：呼吸

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院：呼吸

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院：婦科

北京大學(xué)第三醫(yī)院：婦科

北京婦產(chǎn)醫(yī)院：婦科

上海：6個(gè)

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院：心腦血管疾病

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院：腫瘤、急危重癥救治

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院：腫瘤

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：腫瘤

上海市第六人民醫(yī)院：急危重癥救治

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：心腦血管疾病

福建：6個(gè)

福建醫(yī)大附屬第一醫(yī)院：腦血管及神經(jīng)內(nèi)、外科

福建省立醫(yī)院：急診、重癥醫(yī)學(xué)科

福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院：心臟大血管外科

福建省腫瘤醫(yī)院：腫瘤科

福建醫(yī)大附屬第二醫(yī)院：呼吸內(nèi)科

福建省婦幼保健院：婦產(chǎn)科

湖北：6個(gè)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院：腫瘤科

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院：心血管科

湖北省人民醫(yī)院：心血管科

武漢大學(xué)中南醫(yī)院：腫瘤科

湖北省腫瘤醫(yī)院：腫瘤學(xué)科

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院：老年醫(yī)學(xué)科（備選）

安徽：5個(gè)

安徽省立醫(yī)院：腦血管專(zhuān)科

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院：腦血管專(zhuān)科

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：腫瘤專(zhuān)科

安徽省腫瘤醫(yī)院：腫瘤專(zhuān)科

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：心血管專(zhuān)科

江西：5個(gè)

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院：心腦血管專(zhuān)科

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院：呼吸系統(tǒng)疾病專(zhuān)科

江西省腫瘤醫(yī)院：腫瘤科

江西省人民醫(yī)院：心腦血管專(zhuān)科

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：心腦血管專(zhuān)科

浙江：3個(gè)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院：重癥醫(yī)學(xué)

浙江省腫瘤醫(yī)院：腫瘤

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院：心血管疾病

遼寧：4個(gè)

中國(guó)醫(yī)大附屬第一醫(yī)院：重癥醫(yī)學(xué)

大連醫(yī)大附屬第一醫(yī)院：心血管內(nèi)科

大連醫(yī)大附屬第二醫(yī)院：腫瘤

遼寧省腫瘤醫(yī)院：腫瘤

寧夏：1個(gè)

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

重慶：4個(gè)

重慶市人民醫(yī)院

重慶市腫瘤醫(yī)院

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

新疆：4個(gè)

新疆醫(yī)科大學(xué)第一、第二附屬醫(yī)院：心、腦血管病專(zhuān)業(yè)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院：呼吸專(zhuān)業(yè)

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：腫瘤專(zhuān)業(yè)

注1：以上排名不分先后

注2：在公示期間，如對(duì)項(xiàng)目擬推薦有異議或有其他問(wèn)題，可向各省市發(fā)改委or衛(wèi)計(jì)委反映（多為10月30日以前，具體時(shí)間可到各省市發(fā)改委or衛(wèi)計(jì)委查看）

付完60元后，再到醫(yī)院打印掛號(hào)單顯示醫(yī)保支付40，個(gè)人支付20.那40元上哪去了？

友誼醫(yī)院是試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)，掛號(hào)那個(gè)叫“診療費(fèi)”
按醫(yī)生等級(jí)分：普通門(mén)診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專(zhuān)家門(mén)診100元。有北京醫(yī)保的，定額支付每人次40元，醫(yī)?；颊邆€(gè)人需要支付的費(fèi)用分別是2元、20元、40元和60元。沒(méi)有北京醫(yī)保的，費(fèi)用自付

友誼醫(yī)院支付寶醫(yī)保掛號(hào)為什么要付42元錢(qián)

友誼醫(yī)院是試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)，掛號(hào)那個(gè)叫“診療費(fèi)”
按醫(yī)生等級(jí)分：普通門(mén)診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專(zhuān)家門(mén)診100元。有北京醫(yī)保的，定額支付每人次40元，醫(yī)?；颊邆€(gè)人需要支付的費(fèi)用分別是2元、20元、40元和60元。沒(méi)有北京醫(yī)保的，費(fèi)用自付

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