子宮內(nèi)膜癌的分期,子宮內(nèi)膜癌的治療(子宮內(nèi)膜癌不切除子宮可以治療嗎)

一、子宮內(nèi)膜癌是由什么引起的

1.無排卵 如伴有無排卵型或黃體功能不良的功能性子宮出血者，長期月經(jīng)紊亂，使子宮內(nèi)膜持續(xù)受雌激素刺激，無孕酮對抗或孕酮不足，子宮內(nèi)膜缺少周期性改變，而長期處于增生狀態(tài)。

2.不育 不育，尤其是卵巢不排卵引起的不育，患內(nèi)膜癌的危險性明顯升高，在子宮內(nèi)膜癌患者中，約15%～20%的患者有不育史，這些患者因不排卵或少排卵，導(dǎo)致孕酮缺乏或不足，使子宮內(nèi)膜受到雌激素持續(xù)性刺激，妊娠期間胎盤產(chǎn)生雌，孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)的妊娠期改變;哺乳期，由于下丘腦和垂體的作用，使卵巢功能暫時處于抑制狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜免于受雌激素刺激，而不孕者，尤其是因無排卵引起的不孕，使子宮內(nèi)膜長期處于增生狀態(tài)。

3.肥胖 肥胖，尤其是絕經(jīng)后的肥胖，明顯地增加了子宮內(nèi)膜癌的危險性，絕經(jīng)后卵巢功能衰退，而腎上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪組織內(nèi)經(jīng)芳香化酶作用轉(zhuǎn)化為雌酮，脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強，血漿中雌酮水平也越高，雌酮是絕經(jīng)后婦女身體中主要的雌激素，子宮內(nèi)膜是雌激素的靶器官，子宮內(nèi)膜長期受到無孕激素拮抗的雌酮的影響，可導(dǎo)致內(nèi)膜由增生到癌變，某些基礎(chǔ)研究也指出，如增加了雄烯二酮到雌酮的轉(zhuǎn)換，也就增加了內(nèi)膜由增生到癌變的發(fā)生率，有人統(tǒng)計，按標(biāo)準(zhǔn)體重，超重 9～23kg，患內(nèi)膜癌的危險性增加了3倍，如超重>23kg，則危險性增加10倍。

一般將肥胖-高血壓-糖尿病，稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征，北京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科于1970～1991年共收治以手術(shù)為主要治療的子宮內(nèi)膜癌患者153例，其中20%伴肥胖，44.4%患高血壓，11.1%患糖尿病，其實，高血壓與糖尿病與子宮內(nèi)膜癌并無直接關(guān)系，肥胖，高血壓和糖尿病可能都是因為下丘腦-垂體-腎上腺功能失調(diào)或代謝異常所造成的后果，同時，垂體促性腺功能也可能不正常，造成無排卵，無孕激素分泌，使子宮內(nèi)膜長期受到雌激素的持續(xù)刺激，有人認(rèn)為，絕經(jīng)前的肥胖，尤其從年輕時就肥胖者也是內(nèi)膜癌的高危因素，因為肥胖者常伴有相對的黃體期孕激素分泌不足，或同時伴有月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)。

4.晚絕經(jīng) 據(jù)有關(guān)報道，絕經(jīng)年齡>52歲者子宮內(nèi)膜癌的危險性是45歲以前絕經(jīng)者的1.5～2.5倍，晚絕經(jīng)者后幾年并無排卵，只是延長了雌激素作用時間。

初潮晚(初潮延遲)對子宮內(nèi)膜癌是個保護作用，尤其對絕經(jīng)前的婦女，初潮晚可使內(nèi)膜癌的危險性減少50%，初潮延遲可以減少雌激素對子宮內(nèi)膜持續(xù)性的刺激作用。

5.多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome) 在40歲以下的內(nèi)膜癌的患者中，大約19%～25%患有多囊卵巢綜合征，多囊卵巢綜合征的患者卵巢濾泡持續(xù)時間長，但不能成熟而達(dá)到排卵，使子宮內(nèi)膜處于持續(xù)的雌激素刺激之下，缺乏孕酮的調(diào)節(jié)和周期性內(nèi)膜脫落，導(dǎo)致內(nèi)膜發(fā)生增生改變，多囊卵巢綜合征的患者體內(nèi)雄激素水平也增高，比一般人約增高3～4倍，而雄激素可轉(zhuǎn)化為雌酮，導(dǎo)致內(nèi)膜增生或增殖癥，進而可發(fā)生不典型增生甚至子宮內(nèi)膜癌，患多囊卵巢綜合征的女孩，以后發(fā)生內(nèi)膜癌的可能性是正常月經(jīng)同齡女孩的 4倍。

6.卵巢腫瘤 產(chǎn)生雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤，約25%的純泡膜細(xì)胞瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

7.外源性雌激素 許多研究指出了應(yīng)用雌激素替代治療和子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系，應(yīng)用雌激素替代治療者患內(nèi)膜癌的機會是不用替代治療的3～4倍，危險性大小與雌激素劑量，特別是用藥時間有關(guān)，用較高劑量雌激素大于10年者，患內(nèi)膜癌的機會較不用者提高了10倍，在無孕酮拮抗或孕酮量不足時，雌激素長期替代治療會導(dǎo)致內(nèi)膜增生，甚至癌變，在長期應(yīng)用雌激素替代治療的性腺功能不全或Turner綜合征的年輕患者就有內(nèi)膜癌的報道，近年來，在應(yīng)用雌激素替代治療時，每個周期均加用至少 10天孕激素，則又中和了雌激素長期應(yīng)用的致癌作用，使其安全性明顯增加，因此，雌激素加孕激素的(結(jié)合雌激素)的替代治療，如果孕激素的保護作用足夠的話，即使長期應(yīng)用也是安全的，但也有人持反對意見，認(rèn)為即使是結(jié)合雌激素，如長期應(yīng)用，對子宮內(nèi)膜仍有不良影響，并建議對長期應(yīng)用替代治療者，應(yīng)密切追蹤子宮內(nèi)膜的情況，必要時行內(nèi)膜活檢。

近年來，作為乳腺癌的輔助治療他莫昔芬的應(yīng)用已日漸增多，在Fornander等的一篇報道里，對1800名患乳腺癌的瑞典婦女進行了調(diào)查，用他莫昔芬長達(dá)2年以上者，與無輔助治療或只用化療者相比，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率前者是后者的2倍，而應(yīng)用他莫昔芬長達(dá)5年者，內(nèi)膜癌的發(fā)生率是不用者的5倍。

由于他莫昔芬的微弱雌激素樣作用，在動物實驗中也觀察到了對小鼠刺激子宮內(nèi)膜增生的作用。

8.子宮內(nèi)膜不典型增生 Kurman等回顧性分析了170例子宮內(nèi)膜增生患者的刮宮標(biāo)本，平均隨訪13.4年，其結(jié)果是：1%單純增生發(fā)展為癌，3%復(fù)合增生發(fā)展為癌，8%非典型單純增生發(fā)展為癌，29%非典型復(fù)合增生發(fā)展為癌，有非典型增生者，如手術(shù)切下子宮，有25%同時伴有分化較好的內(nèi)膜癌，因此，不典型增生具有癌變傾向，屬于癌前病變。

9.其他因素 家族史，有卵巢癌，腸癌或乳腺癌家族史者，患內(nèi)膜癌的可能性較無家族史者高，經(jīng)濟條件較好，尤其高脂肪飲食者，也是子宮內(nèi)膜癌的高危人群，在美國有人作過對照研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌在文化水平高，經(jīng)濟收入高的婦女中的發(fā)病率比文化水平低，經(jīng)濟收入少者明顯的升高，但也有人認(rèn)為，可能是前者應(yīng)用雌激素替代療法較普通，時間也長且肥胖之故，一般說來，子宮內(nèi)膜癌在經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高于不發(fā)達(dá)國家，在城市的發(fā)病率高于農(nóng)村。

二、子宮內(nèi)膜癌有哪些表現(xiàn)特征

(1)出血 不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量的出血。在年輕女性或圍絕經(jīng)期婦女常誤認(rèn)為是月經(jīng)不調(diào)而被忽視。在絕經(jīng)后女性多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性陰道出血。有些患者僅表現(xiàn)為絕經(jīng)后少量陰道血性分泌物。晚期患者在出血中可能混有爛肉樣組織。

(2)陰道排液 部分患者有不同程度的陰道排液。在早期可表現(xiàn)為稀薄的白色分泌物或少量血性白帶，如果合并感染或癌灶壞死，可有膿性分泌物伴有異味。有時陰道排液中可伴有組織樣物。

(3)疼痛 癌灶和其引發(fā)的出血或感染可刺激子宮收縮，引起陣發(fā)性下腹痛。絕經(jīng)后女性由于宮頸管狹窄導(dǎo)致宮腔分泌物引流不暢，繼發(fā)感染導(dǎo)致宮腔積膿，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重下腹痛伴發(fā)熱。腫瘤晚期時癌組織浸潤穿透子宮全層，或侵犯子宮旁結(jié)締組織、宮頸旁韌帶、膀胱、腸管或浸潤壓迫盆壁組織或神經(jīng)時可引起持續(xù)性，逐漸加重的疼痛，可同時伴腰骶痛或向同側(cè)下肢放射。

(4)腹部包塊 早期內(nèi)膜癌一般不能觸及腹部包塊。如內(nèi)膜癌合并較大子宮肌瘤，或晚期發(fā)生宮腔積膿、轉(zhuǎn)移到盆腹腔形成巨大包塊(如卵巢轉(zhuǎn)移時)時可能在腹部觸及包塊，一般為實性，活動度欠佳，有時有觸痛。

(5)其他 腫瘤晚期病灶浸潤壓迫髂血管可引起同側(cè)下肢水腫疼痛;病灶浸潤壓迫輸尿管引起同側(cè)腎盂、輸尿管積水，甚至導(dǎo)致腎萎縮;持續(xù)出血可導(dǎo)致繼發(fā)貧血;長期腫瘤消耗可導(dǎo)致消瘦、發(fā)熱、惡病質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。

三、子宮內(nèi)膜癌有哪些分期

腫瘤播散于子宮體外，局限于盆腔內(nèi)(陰道、宮旁組織可能受累，但未累及膀胱、直腸)。腫瘤播散于盆腔內(nèi)累及膀胱或直腸(黏膜明顯受累)，或有盆腔以外的播散。

(一)子宮內(nèi)膜癌的臨床分期(FIGO，1971年)

Ⅰ期：腫瘤局限于宮體。

Ⅰa期：子宮腔長度≤8cm。

Ⅰb期：子宮腔長度>8cm。

Ⅱ期：腫瘤累及宮頸。

Ⅲ期：腫瘤播散于子宮體外，局限于盆腔內(nèi)(陰道、宮旁組織可能受累，但未累及膀胱、直腸)。

Ⅳ期：腫瘤播散于盆腔內(nèi)累及膀胱或直腸(黏膜明顯受累)，或有盆腔以外的播散。

(二)子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)—病理分期(FIGO，1988年)

Ⅰ期

Ⅰa期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜。

Ⅰb期：腫瘤浸潤深度≤1/2肌層。

Ⅰc期：腫瘤浸潤深度>1/2肌層。

Ⅱ期

Ⅱa期：僅宮頸黏膜腺體受累。

Ⅱb期：宮頸間質(zhì)受累。

Ⅲ期

Ⅲa期：腫瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性。

Ⅲb期：陰道轉(zhuǎn)移。

Ⅲc期：盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅳ期

Ⅳa期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜。

Ⅳb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

四、子宮內(nèi)膜癌應(yīng)該怎樣治療和保養(yǎng)

子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病變范圍和組織學(xué)類型，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健Ｒ騼?nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌，對放射治療不甚敏感，故治療以手術(shù)為主，其他尚有放療、化療等綜合治療。早期患者以手術(shù)為主，按照手術(shù)-病理分期的結(jié)果及復(fù)發(fā)高危因素選擇輔助治療;晚期患者采用手術(shù)、放療與化療綜合治療。

1.手術(shù)手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方法。對于早期患者，手術(shù)目的為手術(shù)-病理分期，準(zhǔn)確判斷病變范圍及預(yù)后相關(guān)，切除病變的子宮和可能存在的轉(zhuǎn)移病灶，決定術(shù)后輔助治療的選擇。手術(shù)步驟一般包括腹腔沖洗液檢查、筋膜外全子宮切除、雙側(cè)卵巢和輸卵管切除、盆腔淋巴結(jié)清掃+/-腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。對于低危組(Ia期，G1-2)的患者是否需行淋巴結(jié)清掃術(shù)尚有爭議，支持者認(rèn)為術(shù)前、術(shù)后病理類型和分化程度可能不一致，且術(shù)中冰凍對肌層浸潤判斷也可能有誤差;反對者認(rèn)為早期癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，不行淋巴結(jié)清掃可以避免更多手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)可采用開腹或腹腔鏡來完成。對II期患者，術(shù)式應(yīng)為改良子宮廣泛切除(子宮頸癌子宮切除術(shù)II類術(shù)式)，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)復(fù)發(fā)因素再選擇放療。III期或IV期亦應(yīng)盡量縮瘤，為術(shù)后放化療創(chuàng)造條件。相當(dāng)一部分早期子宮內(nèi)膜癌患者可僅通過規(guī)范的手術(shù)即得以治愈，但對經(jīng)手術(shù)-病理分期具有復(fù)發(fā)高危因素的或者晚期患者，術(shù)后需要給予一定的輔助治療。由于子宮內(nèi)膜癌患者常年紀(jì)較大，且有較多合并癥，如高血壓、糖尿病、肥胖以及其他心腦血管疾病等，因此對于具體患者需要詳細(xì)評估其身體耐受情況，給予個體化治療。

2.放療是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一。單純放療僅適用于年老體弱及有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)或禁忌手術(shù)者，以及Ⅲ期以上不宜手術(shù)者，包括腔內(nèi)及體外照射。術(shù)前放療很少采用，但對于陰道大量出血，一般情況差、合并癥多、短期內(nèi)無法耐受手術(shù)的患者可以先行放療止血并控制疾病進展。待患者一般情況好轉(zhuǎn)后可行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)前放療以腔內(nèi)放療為主。術(shù)后輔助放療在臨床應(yīng)用較多，術(shù)后放療指征：手術(shù)探查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;子宮肌層浸潤大于1/2或G2，G3;特殊組織學(xué)類型，如漿液性癌、透明細(xì)胞癌等;陰道切緣癌殘留等。上述前三種情況給予全盆腔照射，最后一種情況需補充腔內(nèi)放療。目前放療多合并化療增敏，又稱為放化療。

3.化療化療很少單獨應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療，多用于特殊類型的子宮內(nèi)膜癌，如漿液性、透明細(xì)胞癌等;或是復(fù)發(fā)病例;或是具有復(fù)發(fā)高危因素的手術(shù)后患者，如G3，ER/PR陰性者?；熤兄饕獞?yīng)用的藥物有鉑類、紫杉醇以及阿霉素類藥物，如多柔比星等。目前多采用聯(lián)合化療，化療方案有AP、TP、TAP等。

4.激素治療適應(yīng)證：晚期或復(fù)發(fā)患者;保留生育能力的子宮內(nèi)膜癌患者;保守性手術(shù)聯(lián)合大劑量孕激素保留卵巢功能;具有高危因素患者的術(shù)后輔助治療。禁忌證：肝腎功能不全;嚴(yán)重心功能不全;有血栓病史;糖尿病患者;精神抑郁者;對孕激素過敏者;腦膜瘤患者。目前尚無公認(rèn)的孕激素治療方案，一般主張單獨應(yīng)用大劑量孕激素，如醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羥已酸孕酮、和18-甲基炔諾酮等。一般認(rèn)為應(yīng)用時間不應(yīng)少于1～2年。大劑量孕激素在病理標(biāo)本免疫組化孕激素受體陽性者中效果較好，對保留生育功能者有效率可達(dá)80%，對治療晚期或復(fù)發(fā)患者總反應(yīng)率為15%～25%。對于孕激素受體陰性者可加用三苯氧胺，逆轉(zhuǎn)受體陰性情況，提高治療效果。孕激素類藥物常見的副反應(yīng)有輕度水鈉潴留和消化道反應(yīng)，其他可有高血壓、痤瘡、乳腺痛等。

5.中醫(yī)藥治療手術(shù)和放化療后可給予患者中醫(yī)中藥治療，固本扶正，提高患者的機體免疫力。

子宮內(nèi)膜癌不切除子宮可以治療嗎

治療原則：

放療、化療及手術(shù)等綜合治療.

治療方針：

根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病變范圍和組織學(xué)類型,選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?治療以手術(shù)為主,其他尚有放療、化療等綜合治療.早期患者以手術(shù)為主,酌情選擇輔助治療;晚期患者采用手術(shù)、放療與化療等綜合治療.

藥物治療：

1.激素治療適應(yīng)證:晚期或復(fù)發(fā)患者;保留生育能力的子宮內(nèi)膜癌患者;保守性手術(shù)聯(lián)合大劑量孕激素保留卵巢功能;具有高危因素患者的術(shù)后輔助治療.禁忌證:肝腎功能不全;嚴(yán)重心功能不全;有血栓病史;糖尿病患者;精神抑郁者;對孕激素過敏者;腦膜瘤患者.目前尚無公認(rèn)的孕激素治療方案,一般主張單獨應(yīng)用大劑量孕激素,如醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羥已酸孕酮、和18-甲基炔諾酮等.一般認(rèn)為應(yīng)用時間不應(yīng)少于1~2年.
2.手術(shù)和放化療后可給予患者中醫(yī)中藥治療,固本扶正,提高患者的機體免疫力.收起

手術(shù)治療：

手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方法.對于早期患者,手術(shù)目的為手術(shù)-病理分期,準(zhǔn)確判斷病變范圍及預(yù)后相關(guān),切除病變的子宮和可能存在的轉(zhuǎn)移病灶,決定術(shù)后輔助治療的選擇.手術(shù)步驟一般包括腹腔沖洗液檢查、筋膜外全子宮切除、雙側(cè)卵巢和輸卵管切除、盆腔淋巴結(jié)清掃+/-腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù).收起

放化療：

1.放療是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一.單純放療僅適用于年老體弱及有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)或禁忌手術(shù)者,以及Ⅲ期以上不宜手術(shù)者,包括腔內(nèi)及體外照射.
2.化療多用于特殊類型的子宮內(nèi)膜癌,如漿液性、透明細(xì)胞癌等;或是復(fù)發(fā)病例;或是具有復(fù)發(fā)高危因素的手術(shù)后患者,如G3,ER/PR陰性者.化療中主要應(yīng)用的藥物有鉑類、紫杉醇以及阿霉素類藥物,如多柔比星等.目前多采用聯(lián)合化療,化療方案有AP、TP、TAP等

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