急危重病人的搶救流程原來是這樣的！

病房狀況千千萬，當(dāng)遇到一個真的“有事兒”的病人時，你能及時發(fā)現(xiàn)危險信號么？你能 hold 住么?

part 1 危重患者的識別

我們應(yīng)該最先關(guān)注什么？

生命體征是否穩(wěn)定？病情需要緊急干預(yù)嗎？

重要臟器功能有無受損？

可能的病因是什么？

預(yù)期病情將如何發(fā)展？

預(yù)期治療反應(yīng)如何？

系統(tǒng)評估 -- red alarm

1、神經(jīng)系統(tǒng)：glasgow 評分（

2、呼吸系統(tǒng)：有無自主呼吸、氣道梗阻、氣道保護能力、rr < 8 或 >30 次/分，節(jié)律&動度 spo2 < 90% 或 pco2 顯著變化。

3、循環(huán)系統(tǒng)：有無大動脈搏動？毛細(xì)血管充盈時間（>3s）hr < 40 bpm or >120 bpm sbp < 90 mmhg or 下降 > 40 mmhg or mbp < 70 mmhg 組織灌注指標(biāo)（血壓、心率、意識、皮膚、尿量、乳酸）。

4、消化系統(tǒng)：腹膜刺激征、消化道出血、腹部張力+呼吸窘迫。

5、泌尿系統(tǒng)：arf（急診透析指證 aeiou）尿量 < 0.5 ml/kg/h。

part 2: 呼吸衰竭

我們有什么支持武器？

1、鼻導(dǎo)管：1 - 6 l/min,最大 fio2 約 45%;

2、文丘里面罩：氧濃度恒定，適用于 copd 患者；最大 fio2 50 - 60%;

3、儲氧面罩：10 - 15 l/min，fio2 80% 以上；需保持氣囊充盈；適用于嚴(yán)重低氧血癥患者；

4、簡易呼吸器：12 - 15 l/min，fio2 100%.

fio2 怎么算？與流量什么關(guān)系？（受病人呼吸狀態(tài)影響大）

簡易公式：fio2 = 21% +（4 × 流量）%

簡易呼吸器在哪里？搶救車最下層！長這樣：

氧氣瓶--兄弟你能撐多久哇？

壓力：2000 psi（磅/英尺^2）= 689 mpa × 2 = 67.5 個大氣壓 × 2 = 135 個大氣壓。

病房常用氧氣瓶容積 2.8 l，最大氧流量 15 l/min；理想狀態(tài)下：15 l/min 氧流量，可使用約 2.8 × 135/15 = 25 min。

team work！ 怎么分工？

搶救小分隊--開放氣道！簡易呼吸器通氣！氣管插管！插管步驟（此處省略一萬字）

后勤小分隊--準(zhǔn)備物品&有創(chuàng)呼吸機喉鏡、氣管插管、導(dǎo)絲、注射器、蝶形膠布……武器在哪里？--搶救車下兩層！長這樣：

醫(yī)囑小分隊 -- 需要開哪些醫(yī)囑？病危持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)測呼吸支持情況開放靜脈通路保留××置管、尿管、胃管……記 24 h 出入量急查化驗，復(fù)查床胸。

溝通小分隊 -- 需要通知誰？家屬：病情溝通、簽署同意書上級醫(yī)生（總值班&病房主治醫(yī)生）icu：后續(xù)支持。

art 3: 循環(huán)衰竭

1、低血壓=休克嗎？

灌注指標(biāo)（目前 bp 及基礎(chǔ) bp、心率、皮膚、尿量、神志、lac）

2、休克分哪幾類？

i.低容量性：水?dāng)z入過少/丟失過多、失血性休克、第三腔隙丟失（sap）。

ii.心源性：ami、心率失常、心肌炎、心肌病、近端主動脈夾層。

iii.分布性：感染性休克、過敏性休克、終末期肝病、中毒性休克、腎上腺危象、粘液水腫性休克等。

iv.梗阻性：張力性氣胸、pah、pe、機械通氣（ipeep）、心包填塞。

3、team work! 怎么分工？

搶救小分隊 -- 開通靜脈通路！深靜脈置管！置管步驟（此處省略另一萬字）。

后勤小分隊 -- 準(zhǔn)備物品深靜脈置管需要準(zhǔn)備啥武器？治療包 1 個無菌巾 3 塊無菌導(dǎo)管套裝無菌敷料及小方紗無菌手套、帽子消毒劑、局麻藥、肝素鈉 × 10.9%ns 500 ml × 1 瓶注射器 5 ml × 2，10 ml × 1 縫針、刀片、備皮刀必要時超聲機。

4、休克的處理 -- 千萬不要獨自一人處理！

① 監(jiān)護、吸氧、下病危、建立靜脈通路、導(dǎo)尿；

② 實驗室檢查：血氣、血常規(guī)+血型（帶配血）、肝腎功能+心肌酶+nt-probnp、凝血功能心源性休克：心電圖、cxr 感染性休克：病原學(xué)檢查（血、尿、痰培養(yǎng)），cxr；

③ 通知家屬、告知病情；

④ 容量復(fù)蘇：fluid?。。ㄑa液試驗）*警惕大量補液后心衰--注意尿量；

⑤ 血管活性藥物；

⑥ 積極治療原發(fā)病。

part 4: 熟練掌握cpr流程

team work！

back up each other！

you are ready！

擴展閱讀:一、重癥聯(lián)合免疫缺陷的鑒別 重癥聯(lián)合免疫缺陷鑒別：

共濟失調(diào)毛細(xì)血管擴張癥

臨床上在9～12個月時出現(xiàn)共濟失調(diào)，也可遲至4～6歲才出現(xiàn)。毛細(xì)血管擴張癥通常在3～6歲時出現(xiàn)也可早在2歲或遲至8～9歲出現(xiàn)病程呈進行性隨年齡的增長神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和免疫缺陷也隨之加劇，兒童期可出現(xiàn)鼻竇和呼吸道反復(fù)感染。青春發(fā)育期很少出現(xiàn)第二性征，大多數(shù)患者有智力發(fā)育障礙。有的患者可發(fā)生抗胰島素的糖尿病常并發(fā)淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)惡性腫瘤和其他腫瘤。

伴免疫球蛋白合成異常的細(xì)胞免疫缺陷病又稱Nezelof綜合征。

臨床上多在嬰兒晚期或幼兒期出現(xiàn)癥狀主要有反復(fù)感染，可發(fā)生卡氏肺孢子蟲病、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染可有淋巴腫大，慢性肺部真菌感染及惡性腫瘤。

伴有血小板減少及濕疹的免疫缺陷病

臨床多見男性發(fā)病。出生后即有血小板減少，常以出血為首發(fā)癥狀血小板顯著減少，可低至(10～30)×109/L。6個月后發(fā)生感染者多見且隨年齡而加重病原體為嗜血性流感桿菌肺炎球菌白色念珠菌、卡氏肺孢子蟲、皰疹病毒等濕疹常在1歲左右發(fā)生，此外常伴發(fā)過敏性疾病，如哮喘及蕁麻疹。常發(fā)生自身免疫疾病如幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎以及溶血性貧血10歲以上兒童還可發(fā)生惡性疾病，如淋巴瘤和急性淋巴細(xì)胞性白血病。

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