看“申康模式”如何推動日間醫(yī)療

上海仁濟醫(yī)院官網(wǎng)刊登的一則消息，字里行間透露著喜悅之情：“2014年仁濟醫(yī)院日間手術(shù)在2013年的基礎(chǔ)上有了更大發(fā)展，2014年1—11月日間手術(shù)量已經(jīng)達到了16812例，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例為34.92%，遠遠超過上海其他市級醫(yī)院。”

喜人的結(jié)果，既源自仁濟醫(yī)院的拼搏，也得益于申康的助推。

翻翻日間手術(shù)的歷史

國內(nèi)很多醫(yī)院正積極試水的日間手術(shù)，起源于1905年，當(dāng)時蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院的一名醫(yī)生開創(chuàng)先河，后來歐美國家將此醫(yī)療服務(wù)模式推廣開來（見圖2）。2001年前后，日間手術(shù)傳入中國，北京、上海、成都等城市的一些醫(yī)療機構(gòu)首“吃螃蟹”。雖然早期的探索者寥寥，但促進了日間手術(shù)在中國落地生根。

醫(yī)院推廣日間手術(shù)，意義重大。正如國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任李滔所言，日間手術(shù)作為一種先進的管理模式，能夠有效縮短病人的平均住院日，提升醫(yī)療服務(wù)效率，節(jié)約醫(yī)療成本等，是解決人民群眾看病難、看病貴問題的一個有效手段。

按照趙蓉的理解，時至今日，我國的日間手術(shù)發(fā)展已邁過5個階段：

2001年，傳入階段；

2001—2010年，醫(yī)院自發(fā)開展日間手術(shù)階段；

2012—2013年，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟成立，開啟有組織地推動

發(fā)展階段；

2013—2014年，日間手術(shù)快速發(fā)展階段；

2015年起，國家推動發(fā)展階段。

成立于2012年的中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟，由一些地方的辦醫(yī)主體、研究機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)等，在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的指導(dǎo)下發(fā)起成立，全國性非政府協(xié)作組織，遵循“求實、平等、互惠、合作”的原則，專門從事日間手術(shù)領(lǐng)域的臨床技術(shù)研究、管理研究、衛(wèi)生政策研究、學(xué)術(shù)傳播與交流、培訓(xùn)等。該組織也是國際日間手術(shù)學(xué)會（IAAS）的成員，是中國在該國際組織中的唯一代表。

早在2006年，醫(yī)生出身的陳建平、高解春等申康高管，注意到醫(yī)療領(lǐng)域的4個突出現(xiàn)象：一是民眾住院難、手術(shù)等待時間長，醫(yī)療需求強烈；二是國家倡導(dǎo)多管齊下降低平均住院日和患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；三是手術(shù)、麻醉、護理、康復(fù)等醫(yī)療技術(shù)日新月異；四是醫(yī)院謀求發(fā)展，日趨重視提高質(zhì)量和效率、調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)等。

試點日間手術(shù)模式啟動

他們覺得，已到試點日間手術(shù)模式的“窗口期”。

這年5月，試點啟動。上海由此成為全國首個有組織推廣日間手術(shù)服務(wù)模式的地區(qū)，首批參與者包括仁濟醫(yī)院、新華醫(yī)院等6家醫(yī)療機構(gòu)。當(dāng)然，試點不等于任性往前沖，發(fā)出號召之前，申康邀請相關(guān)專家給出了日間手術(shù)的“申康定義”：“患者入院、手術(shù)和出院在24～48小時內(nèi)完成的手術(shù)或操作，不包括急診手術(shù)和門診手術(shù)。”同時，明確日間手術(shù)的病種范圍，例舉了6個?？?0多個病種的具體參照術(shù)式。

轉(zhuǎn)眼到2012年，百尺竿頭，更進一步。

申康再次邀請專家修訂日間手術(shù)病種范圍，推薦了8個?？?1個病種。至于院內(nèi)的日間手術(shù)管理流程，經(jīng)過6年試點，部分醫(yī)院采用的“集中管理模式”脫穎而出，表現(xiàn)出較高的運行效率和安全性。因此，申康2012年下發(fā)的“日間手術(shù)管理指導(dǎo)意見”指出，醫(yī)院“設(shè)置不隸屬于各臨床科室的相對獨立的日間手術(shù)中心”。

該中心作為院內(nèi)相對獨立的單元，承擔(dān)入院評估、辦理入院手續(xù)、健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后觀察與處理、術(shù)后評估、辦理出院和術(shù)后隨訪等職能，向患者提供全程服務(wù)。

日間手術(shù)模式從試點到擴面

實際上，盡管日間手術(shù)模式相對獨立，卻也離不開多個外部支撐。

據(jù)趙蓉介紹，申康積極爭取到醫(yī)政和醫(yī)保支持，病案可根據(jù)實際情況簡化書寫或采用結(jié)構(gòu)式病歷；費用結(jié)算參照住院進行管理。另外，院級領(lǐng)導(dǎo)的重視也舉足輕重，申康要求各醫(yī)院調(diào)整組織結(jié)構(gòu)，建立向所有手術(shù)科室開放的病房，統(tǒng)籌安排資源。

考慮到提升診療效率后，醫(yī)務(wù)人員的工作強度增加，醫(yī)院理應(yīng)據(jù)情采用獨立核算或與相關(guān)臨床科室交叉核算的方式，探索制定支持日間手術(shù)的考核分配制度。

從試點到擴面期間，申康還多次組織國內(nèi)外日間手術(shù)同行現(xiàn)場交流，引領(lǐng)上海日間手術(shù)服務(wù)風(fēng)生水起。截至2014年，已有28家市級醫(yī)院開展日間手術(shù)（16家醫(yī)院采取集中化管理模式），設(shè)置日間手術(shù)床位600余張，每年開展日間手術(shù)近10萬例。無論是醫(yī)院數(shù)量，還是病例總數(shù)都全國領(lǐng)先，逐漸呈現(xiàn)系統(tǒng)組織、規(guī)模開展的局面。

面對“十三五”，申康擬讓日間手術(shù)服務(wù)再接再厲。

他們把“日間手術(shù)中心建設(shè)”納入“十三五”時期的重點發(fā)展項目，結(jié)合各醫(yī)院的大修改造，支持以集中式管理為特點的日間手術(shù)中心和日間化療中心建設(shè)。也就是說，申康審批各醫(yī)院提交的基本建設(shè)規(guī)劃時，會給日間醫(yī)療中心建設(shè)“開綠燈”。

開啟日間手術(shù)“申康模式”

同屬日間醫(yī)療的，除了日間手術(shù)，還有日間化療。

申康圍繞日間化療也有諸多作為。日間化療模式在歐美等地已被普遍采用，國內(nèi)則剛剛起步，大多停留在門診用藥水平。2009年，為了緩解腫瘤患者住院難、降低醫(yī)療費用、縮短入院等候時間，以及推動市級醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程，申康出臺了《市級醫(yī)院開展日間化療試點工作的指導(dǎo)性意見》，在6家醫(yī)療機構(gòu)開啟首批試點。

跟推進日間手術(shù)一樣，該試點也從推敲“定義”開始。

專家們認(rèn)定，日間化療是指“定期化療患者入院化療，在24 小時內(nèi)完成化療并出院，門診化療除外”。申康出臺的指導(dǎo)意見，還明確開展日間化療的多項內(nèi)容，如適應(yīng)證范圍、病房與設(shè)施工程、管理模式及人員配置、服務(wù)流程及管理要求等。

其中幾個操作要領(lǐng)很關(guān)鍵，試點醫(yī)院要設(shè)置統(tǒng)一的日間化療病房；合理配備護理人員，實行護士長帶領(lǐng)下的全程護理制度；配腫瘤科醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)審核和執(zhí)行專科醫(yī)生的治療方案，以及觀察患者的化療反應(yīng)、處理緊急情況。

日常流程依次為入院安排、通知入院、實施化療、出院、隨訪。

值得一提的是，申康既顧全大局也照應(yīng)小節(jié)。比如，旨在節(jié)省患者的費用，指導(dǎo)意見中規(guī)定，日間化療的收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵照物價及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，入院未滿24小時的床位費按半天收取。床位費的額度不高，但彰顯一種態(tài)度。

趙蓉提供的一份資料顯示，截至2014年底，上海共有18家市級醫(yī)院開展了日間化療，開設(shè)床位381張，年服務(wù)患者4.27萬人次。部分醫(yī)院主動優(yōu)化治療設(shè)施及服務(wù)，如腫瘤化療患者在病房內(nèi)，可以邊聽舒緩的音樂邊接受治療，放松緊張的情緒。

作為舶來品的日間醫(yī)療，在上海已逐漸形成了“申康模式”。

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