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    老年吸入性肺炎的治療措施,老年吸入性肺炎的相關(guān)檢查項(xiàng)目
    
        
    
            妙手生春
            2023-08-04 09:18:19
        
    

        
    
           
    一、老年人吸入性肺炎病因
    一
    、發(fā)病原因
    1.細(xì)菌在口咽部寄植是引起吸入性肺炎的重要因素
      。
    2.胃食管反流 慢性胃部疾病
    ，胃腸功能紊亂
    、胃液分泌減少
    ，胃酸下降等因素可增加誤吸的機(jī)會(huì)
    。
    3.放射
    、物理
    、化學(xué)等因素也可引起肺炎
    。
    二、發(fā)病機(jī)制
    吸入性肺炎在臨床上常見
    ，吸入是常有的現(xiàn)象
    ，有研究和統(tǒng)計(jì)資料表明
    ，包括隱性誤吸在內(nèi)正常人在睡眠中可能有45%～50%發(fā)生誤吸，有意識(shí)障礙的患者則高達(dá)70%
    。它的發(fā)病機(jī)制為：
    1.局部免疫防御功能減退
    正常呼吸道的免疫防御機(jī)制有黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)
    ，肺泡巨噬細(xì)胞使氣管隆突以下的呼吸道保持無菌并能排除下呼吸道的微小異物保持呼吸道的清潔，老年人呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功能衰退
    ，使呼吸道保護(hù)性反射減弱
    ，局部免疫防御功能減退。
    (1)吞咽反射
    吞咽運(yùn)動(dòng)是防止異物進(jìn)入氣道的反射性運(yùn)動(dòng)
    ，與腦活動(dòng)性高低相關(guān)
    。有實(shí)驗(yàn)表明，65歲以上的老年人吞咽時(shí)間比年輕人延長(zhǎng)
    ，老年人
    、睡眠、長(zhǎng)期臥床
    、癡呆可使該反射降低
    ，老年人喉黏膜萎縮，喉的感覺減退常引起吞咽障礙
    ，使食物易嗆入下呼吸道引起肺炎
    。
    (2)咳嗽反射
    是指當(dāng)異物侵入呼吸道時(shí)出現(xiàn)的反射性咳嗽，是保護(hù)性反射
      ，以清除呼吸道的異物
      ，此種反射隨年齡的增長(zhǎng)逐漸低下，尤其是不同程度的癡呆老人
      ，降低尤為明顯
      。
    (3)呼吸道的纖毛運(yùn)載能力
    侵入到呼吸道末梢部位的微小異物主要由該系統(tǒng)排除，在老年人尤其是患慢支
      、哮喘等慢性肺部疾病者可使這種能力下降
      ，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。吸煙和慢支可出現(xiàn)下呼吸道的菌群移生即與此有關(guān)
      。
    2.全身免疫功能下降
    60歲以后機(jī)體的免疫力逐漸降低
      ，胸腺組織體積比年輕者明顯減小，免疫細(xì)胞種數(shù)和功能也下降
      ，故老年人抗感染能力減弱
      ，此外老年人營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓病
      、心功能不全
      、糖尿病等慢性病的發(fā)病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易發(fā)展成吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素
      。
    二
      、老年人吸入性肺炎癥狀
    1.經(jīng)細(xì)菌性吸入肺炎
    多起病隱襲
      ，老年性肺炎由于高齡或伴基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)多不典型
      ，常缺乏肺炎的肺部癥狀
      ，且發(fā)病率高，病死率高
      ，并發(fā)癥多
      。發(fā)病前多有引起誤吸的病史及相關(guān)的危險(xiǎn)因素，但有29%為無明確誤吸
    ，在睡眠或其他情況下無聲無息的吸入
    。
    (1)癥狀：
    ①典型癥狀：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱
    、胸痛
    、咳嗽、咳鐵銹色痰等典型呼吸道癥狀
    ，在老年人中很少見
    。以發(fā)熱、咳嗽
    、咳痰最多是(60%)
    。即使有癥狀亦輕微，僅表現(xiàn)咳嗽無力
    ，排痰困難
    ，為白痰或膿痰，形成肺膿腫后咳大量膿臭痰(提示合并厭氧菌感染)
    。高熱者極少
    ，多表現(xiàn)為低熱，體溫38℃以下
    ，發(fā)生寒戰(zhàn)者少見
    ，胸痛、咯血少見
    ，典型的鐵銹色痰極少見
    。
    ②不典型癥狀：老年性肺炎最常見的表現(xiàn)為患者健康狀況的日漸惡化：食欲不振、厭食
    、倦怠不適
    、活動(dòng)能力下降、急性意識(shí)障礙
    、惡心
    、嘔吐、體重減輕，尿便失禁甚至精神錯(cuò)亂等
      。或僅表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病的惡化或恢復(fù)緩慢
      。在老年人最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快
      ，心動(dòng)過速(30%～60%)，呼吸困難常比其他臨床表現(xiàn)早出現(xiàn)3～4天
    ，故老年肺炎的發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間很難確定
    。
    ③另有少數(shù)表現(xiàn)胃腸道癥狀，如嘔吐
    、腹瀉
    、腹脹等或與呼吸道癥狀伴發(fā)。
    (2)體征：
    ①典型的肺實(shí)變體征少見
    ，病變部出現(xiàn)語顫增強(qiáng)
    ，叩診實(shí)音。
    ②25%的病例可聽到肺部濕啰音
    ，更多(49%)聽不到濕啰音
    。
    ③部分可聽到干鳴音。
    ④無異常體征的占1/4
    。
    ⑤出現(xiàn)膿胸時(shí)可呈胸腔積液體征
    。
    2.化學(xué)吸入性肺炎
    癥狀：多有誤吸或嗆咳的病史，與誘因有關(guān)
    ，初期無癥狀
    ，可于吸入數(shù)小時(shí)后(多2h內(nèi))出現(xiàn)癥狀：主要表現(xiàn)為因喉反射性痙攣和支氣管刺激而引發(fā)喘鳴，劇咳
    、呼吸困難
    ，神志不清者吸入時(shí)常無明顯癥狀，與1～2天后突發(fā)呼吸困難
    ，發(fā)紺
    ，咳漿液性泡沫痰，帶血
    。食管和支氣管瘺引起的吸入性肺炎每于進(jìn)食后出現(xiàn)痙攣性咳嗽和氣急
    。
    體征：心動(dòng)過速，低血壓
    ，低體溫32%
    ，雙肺可聞及濕啰音、哮鳴音
    。
    3.類脂性肺炎
    類脂性肺炎易發(fā)生于幼兒
    ，體弱，患帕金森病，肺血管病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的老年人
    。癥狀：咳嗽
    、咳痰、呼吸困難
    。體征：兩肺底可聞到捻發(fā)音
    。肺部X線征象：早期呈細(xì)節(jié)結(jié)狀，兩肺底可見間質(zhì)性纖維化
    ，有時(shí)在網(wǎng)狀陰影中有多發(fā)性肉芽腫
    ，呈粟粒樣外觀，與結(jié)締組織疾病的肺間質(zhì)性纖維化相似
    ，亦呈局限性團(tuán)塊
    。
    4.阻塞性吸入性肺炎
    癥狀視吸入物大小而定，吸入較大異物阻塞在大氣道可突然窒息死亡
    ，阻塞在小氣道可引起肺不張或阻塞性肺炎
    ，出現(xiàn)相應(yīng)的咳嗽，咳痰及氣短等癥狀
    。
    根據(jù)病史
    ，各種類型吸入肺炎的臨床特點(diǎn)：咳嗽、咳痰及肺部體征
    ，加各種輔助檢查
    ，特別是X線和CT檢查，不難診斷
    。
    三
    、老年人吸入性肺炎應(yīng)做哪些檢查
    一、實(shí)驗(yàn)室檢查
    1.細(xì)菌性吸入肺炎
    (1)血象：白細(xì)胞增多者一般在(10～15)?109g/L
    ，但有一半的患者白細(xì)胞增高不明顯
    。但90%的病例可有核左移，有時(shí)中性粒細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒
    。50%的可有貧血
    。
    (2)血沉多增快。
    (3)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：以低鈉
    、低鉀多見
    。當(dāng)飲食不佳、嘔吐
    、腹瀉及應(yīng)用利尿藥后尤甚
    。
    (4)常合并低蛋白血癥，ALB
    (5)病原學(xué)檢查：是診斷細(xì)菌性吸入性肺炎的重要依據(jù)
    。包括痰涂片
    ，痰及下呼吸道分泌物圖片檢查，痰血及胸液的細(xì)菌培養(yǎng)。
    細(xì)菌檢查特異性高最常見的標(biāo)本是痰及下呼吸道分泌物
    。
    (6)痰的細(xì)菌學(xué)檢查是確定老年性肺炎病原學(xué)診斷的重要方法
    。選擇恰當(dāng)抗生素的依據(jù)，應(yīng)盡可能在用抗生素前作此項(xiàng)檢查
    。臨床的實(shí)際情況是做出肺部感染或肺炎的診斷比較容易
    ，但判斷病原卻較困難。由于老年人呼吸道排痰能力減弱加上不能很好配合
    ，故所留痰標(biāo)本常不能代表下呼吸道的狀況，故合格痰標(biāo)本的采集很重要
    。方法：①要先漱口3次
    ，用力咳出深部痰，置之無菌痰盒中
    ，立即送檢
    ，同時(shí)痰涂片：鱗狀上皮細(xì)胞25/HP，或二者比值(白細(xì)胞/上皮細(xì)胞)
    (7)細(xì)菌培養(yǎng)需要采用不同方法
    ，有需氧
    、厭氧的特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)。
    直接痰涂片革蘭染色鏡檢簡(jiǎn)便易行
    ，有早期診斷價(jià)值
    ，尤其是對(duì)肺炎鏈球菌、葡萄球菌及革蘭陰性桿菌
    ，借此可以判斷痰中的優(yōu)勢(shì)菌是革蘭陰性桿菌或革蘭陽性球菌
    ，其不受短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用抗生素的影響。但對(duì)支原體
    、衣原體
    、病毒、軍團(tuán)菌難以檢出
    。
    血和胸液及肺泡灌洗液培養(yǎng)準(zhǔn)確性高
    ，但陽性率低，限制了它的臨床價(jià)值
    ，血清抗體檢測(cè)常用于支原體
    、軍團(tuán)菌等難以分離的病原體，需時(shí)長(zhǎng)
      ，不能及時(shí)指導(dǎo)治療
    。
    DNA探針與多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)為近年興起的分子生物學(xué)技術(shù)，可用于感染性疾病病原學(xué)診斷
    ，DNA探針可以直接檢測(cè)到病原體抗原
    ，PCR是DNA體外擴(kuò)增技術(shù)，使其敏感性提高，二者結(jié)合更增加了敏感性和特異性
    ，可用于病毒
    、衣原體等感染。
    (8)抗原物檢測(cè)：臨床上常采用免疫熒光
    、酶鏈免疫吸附實(shí)驗(yàn)
    、對(duì)流免疫電泳、協(xié)同凝集實(shí)驗(yàn)等方法
    。應(yīng)用抗生素后細(xì)菌被殺死
    ，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，但其抗原物存在達(dá)2周以上
    ，檢出抗原物可做出病原診斷
    ，此方法簡(jiǎn)便快速，可用于測(cè)定病毒支原體
    、細(xì)菌等感染
    ，如軍團(tuán)菌肺炎可在血、痰
    、胸液
    、尿中應(yīng)用直接熒光抗體染色法檢出抗原。
    2.化學(xué)吸入性肺炎
    血?dú)夥治觯旱脱跹Y
    ，出現(xiàn)ARDS后可伴二氧化碳潴留
    ，代謝性酸中毒。
    二
    、影像學(xué)檢查
    1.細(xì)菌性吸入肺炎
    影像學(xué)檢查：肺部X線缺乏診斷的特異性
    ，但是診斷肺部感染的最有效的輔助診斷方法，老年人發(fā)病之初
    ，特別是處于脫水和白細(xì)胞減少的情況下
    ，胸片可能是正常的。支氣管肺炎即小葉性肺炎表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊影
    ，密度不均
    ，可融合成較大的片狀，病變多發(fā)現(xiàn)于兩肺中下野
      。吸入性肺膿腫時(shí)可見團(tuán)片狀濃密影中的膿腔及液平
      ，膿液破潰到胸腔則可見到胸腔積液或液氣胸征象，典型的大葉性肺炎少見
      ，表現(xiàn)為肺葉
      、肺段或亞段的密度均勻的片狀影。
    2.化學(xué)性吸入性肺炎
    影像學(xué)：雙肺散在的不規(guī)則形狀邊緣模糊影
      。其分布與吸入性體位有關(guān)
      ，多見于肺的后下部
      ，以右肺多，但出現(xiàn)從雙肺門向外擴(kuò)散的片狀
      、云絮狀肺水腫征象
      。
    四、老年吸入性肺炎怎樣治療
    1.一般治療
    一旦確診
      ，應(yīng)住院治療
      。
    2.抗生素治療
    細(xì)菌性吸入肺炎的主要措施是抗感染治療，抗生素的使用原則為早期
      、足量
      、針對(duì)致病菌選藥、重癥者聯(lián)合用藥
      。開始一般采取經(jīng)驗(yàn)治療
      ，社區(qū)吸入性肺炎的病原體以革蘭陽性球菌為多，對(duì)既往健康的輕中度肺炎推薦給予阿莫西林(羥氨芐青霉素)
    ，吸入性肺炎多為混合感染
    ，病原體多為以厭氧菌
    、肺炎鏈球菌
    、金黃色葡萄球菌為主，革蘭氏陰性桿菌也常常加入
    ，重癥治療時(shí)應(yīng)選用第二
    、三代頭孢菌素并加用甲硝唑或替硝唑，氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)對(duì)厭氧菌有一定療效
    ，克林霉素對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌活性
    ，與青霉素聯(lián)用，對(duì)病情重的肺部感染及膿胸有很好的療效
    。對(duì)院內(nèi)獲得性肺炎以革蘭陰性桿菌為主
    ，且常為耐藥菌株，治療以三代頭孢菌素加用氨基糖苷類抗生素為宜
    ，若考慮為MRSA可選用萬古霉素
    ，也可選用氟喹諾酮類或亞胺培南。明確致病菌后據(jù)痰藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選擇抗生素
    ，用藥宜個(gè)體化
    。老年人用藥特點(diǎn)就是療程適當(dāng)延長(zhǎng)，體溫
    、血象和痰液正常5～7天后可考慮停藥
    ，原則上抗生素應(yīng)用到胸片陰影基本或完全吸收，但應(yīng)注意菌群失調(diào)
    。
    老年人用藥的特殊考慮：腎功能隨著年齡增長(zhǎng)和體質(zhì)的下降而降低
    ，胃動(dòng)力減弱
    ，和胃酸缺乏，影響口服抗生素的吸收
      ，故主張靜脈給藥
      ，同時(shí)考慮基礎(chǔ)疾病及藥物的副作用而相應(yīng)調(diào)整用藥。
    3.并發(fā)癥的治療
    老年性肺炎常合并并發(fā)癥
      ，治療這些并發(fā)癥極為重要
      ，如發(fā)生呼吸衰竭，選擇人工氣道和呼吸機(jī)治療
      ，機(jī)械通氣
      ，心力衰竭是肺炎死亡的重要原因，一旦發(fā)生心衰
      ，立即給予強(qiáng)心利尿治療
      ，其他如抗心律失常，抗休克治療等
      。
    4.吸入性阻塞性肺炎
    因?yàn)橛晌腩w粒物質(zhì)引起
      ，治療宜于盡快行纖支鏡下直接吸引清除異物，合并感染應(yīng)同時(shí)積極抗感染治療
      。
    5.類脂性肺炎無特效療法
    重在預(yù)防
      。團(tuán)塊狀病灶與肺癌難以鑒別時(shí)可考慮手術(shù)切除。
    

          
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