余慶：公立醫(yī)院改革找準(zhǔn)政府“擺位”

貴州省遵義市余慶縣人民醫(yī)院自2012年啟動縣級公立醫(yī)院改革以來，雖然增加了許多診療項目，留住了更多大病患者，總體業(yè)務(wù)收入?yún)s沒有大幅增長。而這些“反?，F(xiàn)象”并沒有讓院長王天培操心，他一臉輕松地說：“現(xiàn)在既無需為職工的吃飯問題發(fā)愁，也不用考慮醫(yī)院的外債，管理醫(yī)院的出發(fā)點是如何提升醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量?！边@是為什么？

■政府履職，消除醫(yī)院趨利動機

在余慶縣縣委副書記、代理縣長王飛的辦公桌上，擺放著一份縣衛(wèi)生計生局呈報的有關(guān)公立醫(yī)院改革的材料。材料顯示，余慶縣政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出比重逐年提升，從2012年的11.17%提升至2015年的16.53%，僅次于政府對教育事業(yè)的投入。2015年，余慶縣人民醫(yī)院出院患者住院均次費用為3649.6元，低于2012年的3734元；平均住院日為7.28天，低于全省7.3天的水平；藥占比為27.5%，而在2012年這一數(shù)據(jù)為35.52%。

所有變化的起點都指向了2012年。那一年，余慶縣啟動縣級公立醫(yī)院改革。改革從哪里起步？當(dāng)該縣衛(wèi)生計生局（時為衛(wèi)生局）局長李黔疆在縣長辦公會上提出全額保障醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在編人員工資，允許醫(yī)院將部分收支結(jié)余用于職工收入分配時，幾乎遭到了其他政府部門的一致反對。按照慣例，縣政府對醫(yī)療機構(gòu)實行差額撥款，不足部分由醫(yī)療機構(gòu)通過業(yè)務(wù)收入自行解決?？h財政部門擔(dān)心無力全額撥款，縣社保部門擔(dān)心結(jié)余分配有違醫(yī)院的事業(yè)單位屬性。

“既然是改革，就要有突破?！崩钋f，突破口就是履行政府辦醫(yī)職能，消除公立醫(yī)院的盲目趨利動機。在縣領(lǐng)導(dǎo)的拍板下，余慶縣先后出臺《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行補償辦法》和《公立醫(yī)院經(jīng)費保障的通知》，明確醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所有在編人員（含離退休人員）工資（基礎(chǔ)工資和績效工資）由財政全額承擔(dān)；醫(yī)院藥品零加成銷售、降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費以及醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整所產(chǎn)生的虧損，全部由財政解決；實行醫(yī)院發(fā)展投入財政兜底，將縣級公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、公共衛(wèi)生服務(wù)等投入，全部納入財政預(yù)算，并由縣財政逐年消化公立醫(yī)院歷史債務(wù)。

■通過結(jié)余分配調(diào)動積極性

在余慶縣人民醫(yī)院，一些老職工還記得，在2004年醫(yī)院新建外科大樓時，許多人拿出自家的房產(chǎn)證作為抵押，向銀行借貸了2000多萬元；2009年，醫(yī)院新建內(nèi)科大樓時，醫(yī)院又向銀行借了3000多萬元。而在前年，當(dāng)醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)新的外科大樓及配套設(shè)施時，再也不用為資金的事情發(fā)愁了。

“政府不僅承擔(dān)了醫(yī)院的歷史債務(wù)，也對新建設(shè)項目實行全額投入?！崩钋f，通過實施一系列財政保障舉措，醫(yī)院再不會為沉重的債務(wù)負擔(dān)及發(fā)展資金而盲目趨利，由于工資實行全額發(fā)放，該院每名在編職工一年獲得的財政投入平均達4.8萬元，基本等同于其他事業(yè)單位職工的年收入。但如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性又成了難題。

為此，余慶縣政府印發(fā)文件明確，將醫(yī)院收支結(jié)余的40%用于建立獎勵性績效考核分配機制，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、臨床一線和作出突出成績的人員傾斜?！坝捎诳h級財政并沒有將醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入用于沖抵人員工資，因此收支結(jié)余基本等同于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減去藥品、耗材成本，其總量是十分可觀的。”王天培表示，2015年，該院所有職工的平均收入超過9萬元，臨床醫(yī)務(wù)人員的收入更高，增加的收入就來自結(jié)余分配。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

該院外二科主任郭明剛表示，改革以來，醫(yī)務(wù)人員的精神狀態(tài)變化很大，普遍具有主人翁意識，開展新項目、新業(yè)務(wù)的積極性增加。比如，針對當(dāng)?shù)啬懝芟到y(tǒng)、泌尿系統(tǒng)病人較多的特點，科室新開展了泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)、前列腺等離子電切、雙鏡聯(lián)合膽總管手術(shù)等項目，基本能滿足縣域內(nèi)患者的醫(yī)療需求?！搬t(yī)院這幾年沒有人員流失?！惫鲃傉f，現(xiàn)在當(dāng)醫(yī)生能獲得合理體面的收入，在生活有保障的情況下，會更有動力去實現(xiàn)幫助患者的職業(yè)理想。

據(jù)介紹，近幾年，余慶縣人民醫(yī)院增添了核磁共振、全自動生化、四維彩超等大型設(shè)備，開展了髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換、腹腔鏡、結(jié)腸鏡、鈥激光、血液透析等十幾項新業(yè)務(wù)。2015年門診量19萬人次，住院2.8萬人次，其中通過該院轉(zhuǎn)往較高等級醫(yī)院的患者只占2%。

■醫(yī)務(wù)人員賺的是本分錢

醫(yī)務(wù)人員提升技術(shù)能力、加大服務(wù)量的積極性有了，而多收病人對醫(yī)院有利，會不會導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)？“破解這個難題，關(guān)鍵在于進行結(jié)余分配時，要建立起主要以醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、醫(yī)療風(fēng)險、責(zé)任大小、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等為依據(jù)的考核制度?！崩钋f，在掃除改革的外部難題后，公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制的調(diào)整必須同步進行。

據(jù)介紹，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門通過實施以按床日、按人次、按病種付費為主要措施的混合支付方式改革，在次均費用控制、資金總量控制、風(fēng)險共擔(dān)等方面強化醫(yī)療機構(gòu)自我約束和自我調(diào)控，變被動監(jiān)管為主動監(jiān)管，有效控制不合理檢查、不合理用藥等行為，降低了醫(yī)療服務(wù)成本。同時，該院化外部壓力為內(nèi)部動力，通過建立藥占比考核體系，加強各臨床科室抗生素和基本藥物的使用管理，規(guī)范耗材使用及檢查檢驗制度，控制大型設(shè)備檢查陽性率等措施，使診療行為漸趨合理。

“2015年，我院醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收入占總收入的比重已經(jīng)提高到65%?！蓖跆炫嗾f，“醫(yī)務(wù)人員賺的是本分錢，患者也能夠感受得到?！睋?jù)了解，余慶縣人民醫(yī)院已連續(xù)5年實現(xiàn)零事故、零賠償和零刑事案件、零傷醫(yī)案件。貴州省“多彩貴州”辦公室委托第三方測評結(jié)果表明，該縣醫(yī)療服務(wù)群眾滿意度連續(xù)4年居全省前3名。

“發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是民生工作的重中之重，應(yīng)當(dāng)擺在首位去抓。”王飛表示，要改變公立醫(yī)院的趨利性，落實政府辦醫(yī)職責(zé)絕不能含糊，財政投入是支撐性的保障，“地方政府總有這樣那樣的財政壓力，關(guān)鍵就是將錢花在哪方面的‘?dāng)[位’選擇。余慶縣今后還將繼續(xù)整合各種資源，保證醫(yī)療衛(wèi)生投入”。

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