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老年人容易患心臟方面的疾病,那么老年人患了急性左心衰竭怎么用藥治療呢

中醫(yī)世家 2023-08-07 16:39:01

一、老年人急性左心衰竭的癥狀體征

1.呼吸困難呼吸困難是急性左心衰竭最常見的和最突出的癥狀

?div id="m50uktp" class="box-center"> ；颊咦杂X呼吸困難
，同時有呼吸費(fèi)力和短促
，外觀可見胸部呼吸肌動作過度
、頻率加快及鼻翼扇動等表現(xiàn)
。（1）陣發(fā)性夜間呼吸困難：是急性左心衰的早期表現(xiàn)
，多數(shù)是患者在夜間熟睡1～2h后
，因胸悶氣短而突然驚醒
，需立即坐起，并有頻繁咳嗽和喘鳴
，咳出泡沫樣痰
，采取坐位后，一般數(shù)分鐘后可逐漸緩解
。否則
，可呈心臟性哮喘持續(xù)狀態(tài)，發(fā)展成為急性肺水腫
，其發(fā)生機(jī)制：①患者平臥后
，使靜脈回心血量增多，超過了左心負(fù)荷的限度
，加重了肺淤血
；②臥位后，體靜脈壓降低
，周圍皮下水腫液被逐漸吸收
，使循環(huán)血量增多，亦加重了肺淤血
；③夜間迷走神經(jīng)興奮性增高
，一方面使冠狀動脈收縮，心肌供血量減少
，影響心肌收縮力
，使左心室排血量減少，故肺淤血加重
；另一方面使支氣管平滑肌收縮
，加重了肺通氣障礙，使心肌缺氧增加
，嚴(yán)重影響心功能
。④平臥時，膈肌上升，肺活量減少
，加重了缺氧
。（2）端坐呼吸：患者平臥時出現(xiàn)呼吸困難，常常被迫采取坐位或半臥位
，方能減輕或緩解
，稱為端坐呼吸。嚴(yán)重時
，患者必須坐于床邊或椅子上
，兩足下垂，上身前傾
，雙手緊握床或椅子邊緣
，以輔助呼吸，減輕癥狀
。發(fā)生機(jī)制主要是循環(huán)血液在體內(nèi)的重新分布
。①肺血容量的影響；臥位時
，原來在下肢及腹腔內(nèi)小靜脈的血液由于體位的改變
，更多地回流到心臟和肺循環(huán)，可使肺血容量增加數(shù)百毫升
，而坐位時
，上半身的血液由于重力作用，部分轉(zhuǎn)移至腹腔及下肢
，回心血量減少
，肺淤血減輕。②肺活量的變化：臥位時
，由于膈肌抬高
、肺活量明顯降低（平均降低25%）。而端坐位時
，肺活量較臥時增加10%～30%
。（3）急性肺水腫的呼吸困難：老年人心源性肺水腫是由于肺毛細(xì)血管濾過壓急劇，而且持續(xù)增高及肺泡毛細(xì)血管膜的損傷的結(jié)果
。其呼吸困難是因：①肺間質(zhì)水腫：毛細(xì)血管內(nèi)液體大量外滲而不能被淋巴組織所吸收
。液體首先外滲到肺間質(zhì)。使肺泡受擠壓
，肺泡內(nèi)氣體難以彌散入肺毛細(xì)血管
、縮小了氣體交換的有效面積，導(dǎo)致低氧血癥
，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難
。肺間質(zhì)的液體還可以壓迫細(xì)支氣管
，使呼吸困難加重，發(fā)出有如哮喘的哮鳴音
，稱為心源性哮喘。②肺泡內(nèi)水腫：在肺間質(zhì)水腫期如未采取應(yīng)急措施
，病情可進(jìn)一步發(fā)展
。液體外滲到肺泡內(nèi)，使肺泡內(nèi)充滿含有血漿蛋白質(zhì)的滲出液
，由于呼吸攪動而形成泡沫
，加之細(xì)支氣管黏膜腫脹，故可引起肺泡及細(xì)支氣管的阻塞
。嚴(yán)重地影響氣體交換
，加重低氧血癥。肺泡內(nèi)液體還使其表面張力降低
，肺順應(yīng)性進(jìn)一步減低
。肺組織的彈性阻力加大，通過神經(jīng)反射使呼吸頻率加快
，為協(xié)助肺呼氣與吸氣
，呼吸肌必須增加工作量，用力呼吸
，結(jié)果導(dǎo)致肺耗氧量增多
，進(jìn)一步加重缺氧。使患者出現(xiàn)極度的呼吸困難
。2.咳嗽在夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸時
，一般僅有平臥時咳嗽，同時咳出泡沫痰
，坐起后可緩解
。在急性肺水腫期，咳嗽頻繁
，咳出白色或粉紅色泡沫痰
，發(fā)作嚴(yán)重者可見大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出，這是由于嚴(yán)重肺淤血時
，血漿和紅細(xì)胞滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)所致
。3.發(fā)紺急性左心衰時，可出現(xiàn)程度不等的發(fā)紺
，多先于口唇
、耳垂及四肢末端。急性肺水腫時多有末梢性發(fā)紺
，這是由于肺淤血時
，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)水腫
，影響了肺的氣體交換血紅蛋白氧合不足，血中還原血紅蛋白增高所致
。4.陳-施呼吸即潮式呼吸
。呼吸有規(guī)律性改變，由停止逐漸加深加快
，到達(dá)頂峰后
，又逐漸變淺變慢，直至再停止
。多見于急性肺水腫
，提示預(yù)后不良。這是由于急性左心衰竭時
，左心室排血量減少
，使腦供血不足，腦缺血缺氧
，而使呼吸中樞的敏感性降低
，在呼吸減弱減慢后，血中二氧化碳儲備到一定濃度
，方能興奮呼吸中樞
，促使呼吸加深加快，待血中二氧化碳濃度降低后
，呼吸中樞又轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)
，呼吸又減弱減慢以致停止。

二

、老年人急性左心衰竭的用藥治療

（1）嗎啡：嗎啡是治療急性左心衰肺水腫的最有效的藥物

。其主要機(jī)制：①通過抑制中樞交感神經(jīng)，反射性降低周圍血管張力
，擴(kuò)張周圍容量血管
，減少靜脈回心血量，降低肺循環(huán)壓力
，從而降低了過高的左房壓及左室舒張末壓
，使心臟前負(fù)荷減低；同時還擴(kuò)張動脈
，減輕后負(fù)荷
，有利于改善心功能；②鎮(zhèn)靜作用
，可減輕或消除焦慮和煩躁
，降低機(jī)體氧耗量，其鎮(zhèn)痛作用對急性心肌梗死患者有利
；③抑制呼吸和肺反射
，從而減輕患者的呼吸窘迫
，減少呼吸肌做功，使耗氧量下降
。直接松弛支氣管平滑肌
，改善通氣。急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收縮情況
，皮下或肌內(nèi)注射后
，吸收情況無法預(yù)測，現(xiàn)多主張靜脈給藥
。3～5mg/次靜脈緩慢注射
，必要時間隔15min重復(fù)1次
，共2～3次
；老年人急性肺水腫時，可將嗎啡溶于生理鹽水10ml內(nèi)
，先靜推2～3mg
，20min后酌情重復(fù)比較安全。嗎啡主要副作用是低血壓及呼吸抑制
。伴有神志不清
、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾患、呼吸衰竭
、肝功能衰竭
、內(nèi)出血、低血壓休克者禁用
；年老
、體弱者慎用。如伴有心動過緩
，可與阿托品合用以增加心率
，擴(kuò)張支氣管及減少惡心、嘔吐等
；老年人前列腺增生者
，注射后易引起尿路梗阻及尿潴留；嗎啡注射過快
，過多可致呼吸抑制及血壓下降
，應(yīng)備有嗎啡拮抗劑——烯丙嗎啡或鈉洛酮。無嗎啡或不能耐受者可用哌替啶（度冷?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?0～100mg肌內(nèi)注射
。（2）快速利尿劑：可選用高效利尿劑。如呋塞米（速尿）不僅可以利尿
，而且在發(fā)揮利尿作用之前可通過擴(kuò)張周圍靜脈增加腎血流量
，減少回心血量
，迅速降低肺毛細(xì)血管壓和左心室充盈壓，并改善緩解癥狀
。靜注5min內(nèi)開始利尿
，30～60min達(dá)高峰，作用持續(xù)約2h
。

三

、老年人急性左心衰竭的病理病因

心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭

。常見的病因有：1.心肌彌漫性病變與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死
、原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病等。2.急性左心室前負(fù)荷過重老年瓣膜病如二尖瓣關(guān)閉不全
、主動脈瓣關(guān)閉不全
。冠心病急性心肌梗死時的機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌梗死斷裂、室間隔穿孔等
。3.急性左心室后負(fù)荷過重高血壓
，尤其是急進(jìn)性或惡性高血壓，原發(fā)性梗阻型心肌病
，嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄
，過量應(yīng)用血管收縮劑等。4.左心房衰竭主要見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄
，偶見于左房黏液瘤或巨大血栓堵塞二尖瓣口
。5.嚴(yán)重心律失常快速性心律失常（如惡性室性心律失常）或顯著心動過緩等
。6.先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉
、室缺，房缺有大量左向右分流等
，多見于兒童
，老年人則少見。7.其他：如外科手術(shù)后的低心排血量
、感染等
。老年人急性左心衰竭的發(fā)病因素特點(diǎn)：①多種病因參與發(fā)病：老年人往往同時患有幾種心臟病
，常見的有冠心病
、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病等以及糖尿病
。通常以其中一種病為主要原因
，其他則參與并加重急性左心衰竭，使病情更為復(fù)雜
。②冠心病和高血壓病是引起老年人急性左心衰竭的最常見原因
。這是因?yàn)槔夏耆斯谛牟?div id="jfovm50" class="index-wrap">，高血壓病患病率較高的緣故。目前
，由于高血壓已能較為有效地控制
，冠心病越來越成為老年人急性左心衰竭最主要的原因。特別是急性心肌梗死
，心臟功能已處于心衰的邊緣狀態(tài)者
，遇有急劇增加心肌排血功能的情況，就可發(fā)生急性左心衰竭
。③老年瓣膜病
，特別是退行性病變引起的急性左心衰在老年人中也占有一定的比例。另外
，原有慢性充血性心力衰竭患者
，原有的無癥狀心力衰竭的老年患者，雖已有射血分?jǐn)?shù)的降低（30%或35%）但臨床無明顯的癥狀
、體征
，在各種誘因作用下極易發(fā)生急性左心衰竭
。老年人發(fā)生急性左心衰竭常見的誘因是：①感染：以呼吸道感染最常見
，約占68%～75%，其他是泌尿系統(tǒng)感染和腸道感染
。因感染使機(jī)體代謝增強(qiáng)
、心率增快、心臟負(fù)荷增大
，易誘發(fā)急性左心衰竭
。②心律失常：如快速心房纖顫、陣發(fā)性室上性心動過速等
。使心室做功陡然增長
，超出心臟的負(fù)荷量而發(fā)生急性左心衰竭。③輸液及輸血過多過快
，老年人心臟儲備功能降低
，若補(bǔ)液量過多、速度過快
，使循環(huán)血量驟然增大
，心臟的前負(fù)荷增大易導(dǎo)致急性左心衰竭。④其他
，如肺栓塞
、腎功能衰竭、情緒激動
、飽餐
、排便困難等均可誘發(fā)急性左心衰竭
。

四、老年人急性左心衰竭的檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：1.動脈血?dú)夥治黾毙宰笮乃ソ邥r

，動脈血氧分壓（PaO2）常有不同程度的降低
；急性肺水腫時，當(dāng)發(fā)生肺間質(zhì)水腫期
，因氧氣向血液中的彌漫障礙
，使PaO2下降，發(fā)生低氧血癥
；進(jìn)一步發(fā)展為肺泡肺水腫期
，除低氧血癥更明顯外，還常因通氣功能障礙而伴發(fā)高碳酸血癥
，以及因組織缺氧
，無氧代謝增加而引起的代謝性酸中毒。一般PaO2的正常值：60歲以下者多在10.6kPa（mmHg）以上
，超過60歲的患者PaO2值可由80減去實(shí)際年齡與60的差
，即{80-（患者年齡-60）}來估算，臨床上簡便易行
。依照PaO2水平的高低
，通常將7.98～10.6kPa（60～80mmHg），5.32～7.98kPa（40～60mmHg）及5.32kPa（40mmHg）以下者分別稱為輕度
、中度和重度低氧血癥
。2.血流動力學(xué)檢查使用Swan-Garz氣囊流向漂浮導(dǎo)管，在床邊監(jiān)測患者的肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）及心臟系數(shù)（CI）是急性左心衰竭最有價值的診斷方法
。正常：PCWP為0.8～1.6kPa（6～12mmHg）
，CI為2.5～4.2L/（min·m2）。當(dāng)PCWP＞2.4kPa（18mmHg）
，CI正常
，提示肺淤血；PCWP為3.3～4.6kPa（25～35mmHg）
，CI為2.02～2.5L/（min·m2）
，提示肺水腫；PCWP＞2.4kPa（18mmHg）
，CI＜2.0L/（min·m2）
，提示心源性休克預(yù)后不良。其他輔助檢查：1.胸部X線檢查對急性左心衰竭的診斷頗有價值
。間質(zhì)性肺水腫的X線特征為
，肺紋理增多、增粗、紊亂
、肺尖更為明顯
；肺野透亮度減低，并有密度不均的斑片水或網(wǎng)狀陰影
；肺門陰影擴(kuò)大
，輪廓模糊；可見Kerley A線和B線
，常位于肺間隙或小葉間隙
，肺泡性肺水腫時，邊界不清的云霧狀陰影由肺門向周圍擴(kuò)展
，典型者大片陰影自肺門向外呈蝴蝶狀分布
，肺野可見大片云霧狀、大結(jié)節(jié)
、小片陰影
、小結(jié)節(jié)及粟粒狀，邊緣模糊
。根據(jù)X線上肺水腫的嚴(yán)重程度
，Kigler等將其分3度：①輕度：肺門與肺血管淤血并出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫所致的肺紋理模糊或Kerley B線；②中度：出現(xiàn)肺泡性肺水腫所致的小片狀致密陰影
，并估計(jì)致密陰影總面積超過各肺野總面積的1/2
；③重度：出現(xiàn)肺泡性肺水腫所致的大片絨毛狀致密陰影，其總面積超過肺野的1/2
。2.心電圖檢查有原基礎(chǔ)心臟病的表現(xiàn)
，以及有助于了解有無心律失常
，急性心肌缺血等表現(xiàn)
。3.超聲心動圖左心室舒張末徑增大，心室壁運(yùn)動幅度極度減弱
，左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低及基礎(chǔ)心臟病的表現(xiàn)等
。

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