老年人鈣化性瓣膜病的病因是什么,怎么治療呢

一、老年人鈣化性瓣膜病的癥狀體征

老年人鈣化性瓣膜病變進(jìn)展緩慢，引起瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全多不嚴(yán)重，對血流動(dòng)力學(xué)影響較小。故相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)無明顯癥狀，甚至終身呈亞臨床型，一般不易引起病人和醫(yī)生的重視。Otto等對123例無主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀的病人進(jìn)行臨床、超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果表明，其中發(fā)生主動(dòng)脈瓣鈣化者占71%。加上老年人常同時(shí)合并其他部位的退行性變或伴有其他心肺疾患，如高血壓、冠脈粥樣硬化和肺、腦血管疾病等，可掩蓋本來的癥狀和體征。一旦進(jìn)入臨床期，出現(xiàn)心絞痛、暈厥和近似暈厥及充血性心力衰竭等，往往表明病變已較嚴(yán)重。Bloor認(rèn)為癥狀期可持續(xù)1～18年不等。而Braunwald則發(fā)現(xiàn)，處于該期的病人平均生存期僅為3年，猝死率約為15%。解放軍總醫(yī)院對超聲心動(dòng)圖檢出的老年鈣化性瓣膜病和老年無瓣膜鈣化患者各95例進(jìn)行6年隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)瓣膜鈣化組患者的心前區(qū)雜音、心臟擴(kuò)大、竇房結(jié)病變、傳導(dǎo)障礙及房顫、心衰、心肌梗死、腦血管病、暈厥的發(fā)生率顯著增高（表4）。老年鈣化性瓣膜病與65歲以下中年人的心臟瓣膜病具有許多顯著不同點(diǎn)。如表5所示。以下就常見鈣化性瓣膜病的臨床特征作一簡要敘述。CAS：老年重度鈣化性主動(dòng)脈狹窄的最常見的癥狀是呼吸困難和心力衰竭，而心絞痛則是中青年主動(dòng)脈瓣狹窄的常見癥狀。本病也可產(chǎn)生心絞痛，其臨床特征與冠心病勞力性心絞痛相似，兩者容易混淆，尤其是兩者并存時(shí)較難鑒別。暈厥并不少見，可能與室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)，若與二尖瓣環(huán)鈣化并存，則發(fā)生率更高。運(yùn)動(dòng)性暈厥發(fā)作可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量不能相應(yīng)提高和腦供血不足有關(guān)。其他癥狀包括無力、心悸。部分患者長期房顫或緩慢性心律失常使心房內(nèi)易于形成血栓，栓子或鈣化斑塊脫落可產(chǎn)生體循環(huán)栓塞癥狀，不少病人以腦梗死入院而忽略了形成鈣化性栓子的瓣膜鈣化這一基本病變。老年患者還常同時(shí)伴有右結(jié)腸血管病變，而發(fā)生下消化道出血。當(dāng)室間隔膜部出現(xiàn)廣泛鈣化時(shí)可累及房室結(jié)、希氏束及其附近的傳導(dǎo)組織，而出現(xiàn)傳導(dǎo)功能障礙。主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音較常見，但與一般主動(dòng)脈瓣狹窄不同的是其最佳聽診區(qū)常在心尖部。而不是在心底部（Callavardin效應(yīng)）。多向腋下傳導(dǎo)，而不向頸部傳導(dǎo)。響度多屬輕、中度，可呈音樂樣。由于瓣膜鈣化、彈性消失和固定，常無收縮早期噴射（喀喇）音。Aronow和Roberts等研究指出，老年人主動(dòng)脈瓣狹窄的噴射音缺乏特異性，而且其雜音的強(qiáng)度、最響部位、傳導(dǎo)方向?qū)^(qū)別主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度無意義。發(fā)生房顫時(shí)其心律絕對不規(guī)則。由于動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性降低，其收縮壓多無明顯降低，甚至升高，但舒張壓較低，故脈壓差正?；蛟鰧?，與一般主動(dòng)脈瓣狹窄不同。主動(dòng)脈瓣反流性雜音則較少（僅4%），但一旦出現(xiàn)舒張期雜音則表明主動(dòng)脈瓣鈣化程度較重。MAC：老年二尖瓣鈣化多數(shù)無明顯的臨床癥狀。當(dāng)累及二尖瓣環(huán)時(shí)可致二尖瓣活動(dòng)受限，而不能像正常瓣膜那樣在收縮期縮小。當(dāng)重度瓣環(huán)鈣化累及后瓣而影響其活動(dòng)時(shí)，可出現(xiàn)二尖瓣的關(guān)閉不全。病情嚴(yán)重時(shí)由于心排血量低，病人可有極度疲乏的感覺，活動(dòng)耐力受限。部分患者也可引起瓣口狹窄，但程度均較輕，嚴(yán)重狹窄者極罕見。這是由于二尖瓣環(huán)上的鈣化物一般不引起血流動(dòng)力學(xué)改變。但當(dāng)鈣化物較大，明顯突向心腔時(shí)，可致瓣口相對變窄，引起血流動(dòng)力學(xué)惡化，甚至發(fā)生充血性心力衰竭，而出現(xiàn)勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難。Aronow研究發(fā)現(xiàn)在老年人的心尖部如聽到有舒張期雜音，其MAC存在的可能性達(dá)90%。且其病變程度顯著重于僅有收縮期雜音者。鈣化瓣膜病所致的二尖瓣關(guān)閉不全的體征與一般慢性二尖瓣狹窄相似。出現(xiàn)二尖瓣反流時(shí)可使左房壓力增高，左房擴(kuò)大而發(fā)生房性心律失常。國內(nèi)報(bào)道MAC發(fā)生房顫者有68.2%均有左房擴(kuò)大。Aronow報(bào)道并發(fā)房顫者其左房大小正常者僅27.8%。而且伴有二尖瓣反流者易并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，甚至可在瓣環(huán)周圍發(fā)生膿腫，當(dāng)鈣化侵及瓣葉時(shí)可發(fā)生血栓。一般致命性的主動(dòng)脈栓子多來自鈣化的瘤樣塊狀物。栓子脫落可致腦及視網(wǎng)膜等重要器官栓塞。Nair報(bào)道MAC致腦栓塞的發(fā)生率約11%。

二、老年人鈣化性瓣膜病的用藥治療

目前，尚無有效的方法能阻滯本病的進(jìn)展。其治療主要在于以下幾個(gè)方面：①對于心功能代償和無臨床癥狀的病人，可動(dòng)態(tài)觀察病情變化，一般不必治療。②對各種易患因素如高血壓、冠心病和糖尿病等進(jìn)行積極治療，并積極防治各種合并癥如心衰、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、栓塞等。③對已發(fā)生并發(fā)癥如房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等應(yīng)及時(shí)安裝起搏器，對癥狀期病人應(yīng)定期隨訪，以免發(fā)生意外。④對瓣膜嚴(yán)重鈣化有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的有癥狀病人，應(yīng)勸其手術(shù)或進(jìn)行其他介入性治療。1.內(nèi)科藥物治療可應(yīng)用改善鈣磷代謝的藥物和（或）鈣拮抗藥，但能否阻滯鈣在瓣膜或瓣環(huán)的沉著，尚無足夠資料證明其療效。同時(shí)應(yīng)注意勞逸結(jié)合、對癥處理。發(fā)生心力衰竭時(shí)可應(yīng)用洋地黃或其他正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑和利尿藥物。有心絞痛發(fā)作時(shí)可給予硝酸甘油、鈣拮抗藥和β受體阻滯藥。對于緩慢心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯者，特別是有暈厥者應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器。2.瓣膜置換術(shù)目前已公認(rèn)這是一種有效的治療方法。隨著手術(shù)的改進(jìn)，死亡率已大大降低（3%～18%）。目前世界范圍內(nèi)老年人每年接受瓣膜置換術(shù)者達(dá)73萬多人。Agarwa指出20世紀(jì)80年代以來，65歲以上老年人換瓣術(shù)存活率已達(dá)85%～95%。Roiux對335例換瓣術(shù)后的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，大于75歲者5年存活率為70.8%，心功能由Ⅳ級(jí)提高到Ⅱ級(jí)者99.6%。對合并有嚴(yán)重冠心病者如同時(shí)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)，則預(yù)后改善更為明顯。（1）手術(shù)指征：目前多主張跨瓣壓差≥6.65kPa（50mmHg），瓣口面積≤0.75cm2為“金標(biāo)準(zhǔn)”。對MAC而無癥狀的嚴(yán)重二尖瓣反流患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量的評價(jià)。另外，判定左室的收縮功能對于決定是否行換瓣術(shù)是至關(guān)重要的。對有癥狀的輕到中度二尖瓣反流病人也應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，客觀評定運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下病人是否合并有肺動(dòng)脈及肺靜脈高血壓。（2）影響換瓣術(shù)預(yù)后的因素：①年齡：高齡者病死率高。Cormie研究發(fā)現(xiàn)＞70歲者其術(shù)后1年內(nèi)病死率是＜70歲年齡組的2.5倍；②心功能：Acar指出術(shù)前心功能明顯減退者，其病死率是正常心功能病人的5～20倍；③冠心病：嚴(yán)重冠脈病變者（冠脈狹窄＞70%）其術(shù)后病死率較非冠心病者增高2.7倍；④有肺、肝、腎疾患或糖尿病、周圍血管疾病者，其預(yù)后較差；⑤跨瓣壓差：一般來說手術(shù)存活率與跨瓣壓差呈反向關(guān)系。阜外醫(yī)院羅軍等報(bào)道，圍術(shù)期瓣膜替換術(shù)主要死亡原因依次為：低心輸出量綜合征。嚴(yán)重室性心律失常、人工瓣心內(nèi)膜炎、腦部并發(fā)癥和腎功能衰竭，而死亡主要相關(guān)因素依次為：心肌保護(hù)不滿意、心臟阻斷時(shí)間≥120min或體外循環(huán)時(shí)間≥160min、既往有瓣膜手術(shù)史、心胸比率≥0.7、術(shù)前心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)和主動(dòng)脈瓣狹窄等。（3）換瓣術(shù)有待解決的問題：①換瓣術(shù)使鈣化性瓣膜病的老年人壽命延長，術(shù)后的生存期可長達(dá)10年以上，但＞80歲的病人術(shù)后生物瓣再發(fā)生退行性變，是否需要再手術(shù)是有待解決的問題。②老年人常并存多種疾病，采用機(jī)械瓣膜需終身抗凝，而一些病人往往具有抗凝禁忌證?？傊绾螢槔夏耆诉x擇合適的人工瓣膜，還需要進(jìn)一步探索和積累經(jīng)驗(yàn)。3.球囊瓣膜成形術(shù)（PBAV）自1986年該方法向臨床推廣應(yīng)用以治療老年鈣化性瓣膜病獲得成功以來，目前已成為一種重要的非手術(shù)介入治療手段。PBAV操作簡單、不需開胸。安全且費(fèi)用低，病人易于接受，尤其適合于不宜手術(shù)治療的老年病人。法國一項(xiàng)對442例（其中1/3的病人＞80歲）行PBAV的老年人觀察資料表明，術(shù)后瓣口面積由平均0.48cm2增加到0.82cm2，其病死率7.6%，隨訪4個(gè)月，心功能明顯改善者為46%。Muilins用兩根球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行瓣膜擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)效果顯然優(yōu)于單球囊。擴(kuò)張后狹窄的瓣口面積至少可增加50%，血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)也顯著改善，左心排出量明顯增加，跨瓣壓力階差顯著降低，臨床癥狀也顯著改善。隨訪17個(gè)月病人情況良好，療效滿意。合并有冠脈疾患者，在做PBAV的同時(shí)作PTCA，療效更為顯著。尤其對單支血管病變合并其他疾病的高危患者，將是一項(xiàng)很有前途的治療措施。其主要并發(fā)癥有出血、低血壓、栓塞及瓣膜反流，但程度均較輕。Acar對56例＞78歲老年人行PBAV，成功率達(dá)93%。并發(fā)心包填塞者為1.8%，急性心肌梗死者3.6%，血管創(chuàng)傷5.3%，總病死率為7.1%。但是PBAV術(shù)后瓣口再狹窄是目前一個(gè)尚未解決的重要問題。Waller認(rèn)為球囊擴(kuò)張主要是使主動(dòng)脈壁擴(kuò)張，鈣化斑塊破裂，術(shù)后再狹窄可能是因?yàn)檫^度擴(kuò)張的主動(dòng)脈壁彈性回縮所致。一些隨訪結(jié)果顯示80%左右患者在手術(shù)后5～17個(gè)月發(fā)生瓣口再狹窄。由于這種過高的晚期再狹窄率，近年來一些學(xué)者認(rèn)為PBAV僅為一種短期緩解癥狀的姑息療法。4.其他1988年高頻超聲消融主動(dòng)脈瓣上的鈣化斑塊首先應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。Brace后來將這一方法用于治療5例鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后跨瓣壓差明顯降低，瓣口面積明顯擴(kuò)大，未見嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流或腦動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。此項(xiàng)技術(shù)可能是一種有前途的治療方法之一。

三、老年人鈣化性瓣膜病的病理病因

Fulkerson和Nair等認(rèn)為老年鈣化性瓣膜病與全身代謝紊亂，特別是鈣磷代謝紊亂無關(guān)，也與冠心病、類風(fēng)濕或其他心臟炎性病變關(guān)系不明顯。綜合目前文獻(xiàn)關(guān)于該病的發(fā)生主要有以下幾種因素：①骨質(zhì)脫鈣，異位地沉積于瓣膜或瓣環(huán)。Sugihara等用人體模擬的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)測定法結(jié)合超聲檢出的主動(dòng)脈瓣和二尖瓣鈣化，研究測定老年人椎骨的礦物質(zhì)代謝對主動(dòng)脈瓣和二尖瓣環(huán)鈣化的影響，發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)上沉積的鈣鹽主要來自椎骨的脫鈣。②碳水化合物代謝異常。Bloor研究發(fā)現(xiàn)老年鈣化性瓣膜病在糖尿病及變形性骨炎病人中發(fā)病率較高，改變碳水化合物代謝可明顯逆轉(zhuǎn)瓣膜鈣化的病變程度。③瓣膜隨齡的退行性變化。Thompson研究發(fā)現(xiàn)65歲以上的人群中，CAS90%以上都是由正常瓣膜退行性改變所致，而先天性兩瓣畸形者在老年人的主動(dòng)脈瓣狹窄中所占比例極小。在＜65歲的人群中鈣化性瓣膜病的發(fā)生率僅20%，而65歲以上的老年人中發(fā)病率則為上述年齡組的3～4倍，并有研究發(fā)現(xiàn)瓣膜鈣化的程度隨著增齡而加重，且多瓣膜受累的發(fā)生率也明顯增高。因此，目前大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，鈣化性瓣膜病實(shí)際上代表了“年齡過程”的變化，是一種與年齡密切相關(guān)的退行性病變。④性別因素。有鈣化性瓣膜病的老年人50%～60%是女性。盡管也有研究認(rèn)為，無論主動(dòng)脈瓣鈣化還是MAC，沒有性別差異，但大多數(shù)研究顯示MAC在女性更為多見，男女比例在1∶2～1∶4。一種可能的解釋認(rèn)為，老年婦女骨質(zhì)疏松發(fā)病率高于同齡男性，該因素可影響骨與軟組織間鈣的分布，而老年女性二尖瓣環(huán)周圍組織對損傷反應(yīng)更為敏感，這如同風(fēng)濕性二尖瓣病變，在女性二尖瓣狹窄的發(fā)生率高于男性一樣。⑤瓣膜所承受的壓力增加。老年鈣化性瓣膜病為什么主要累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，原因一直未明，可能與這兩個(gè)瓣膜承受壓力最大，尤其是主動(dòng)脈瓣。瓣膜受力增加和高速的血流沖擊易造成瓣環(huán)的損傷，引起組織變性、纖維組織增生、中性脂肪浸潤或引起膠原斷裂形成間隙，有利于鈣鹽沉積，加速了鈣化的過程有關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)增加二尖瓣壓力的因素可以加速退行性變過程，如特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈瓣口狹窄、高血壓等可使左室收縮壓升高，而二尖瓣壓力也相應(yīng)增高，由于后葉位于左室流出道，處于與壓力力量垂直的位置，因此此處病變更為明顯。臨床上觀察到極為罕見的右心瓣膜鈣化老年人，常伴有右心容量或壓力負(fù)荷過重，更說明瓣膜的鈣化與瓣膜所承受的壓力有密切關(guān)系。

四、老年人鈣化性瓣膜病的檢查方法

實(shí)驗(yàn)室檢查：并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。其他輔助檢查：1.心電圖輕度老年性鈣化性瓣膜病心電圖正常，主動(dòng)脈瓣病變者可有左室肥大圖形。二尖瓣環(huán)鈣化者除左室肥大外，可有左房增大所致的P波時(shí)限延長或出現(xiàn)切跡，V1導(dǎo)聯(lián)ptf負(fù)值增大。由于本病常累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，故常有Ⅰ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、左束支阻滯或左前半阻滯圖形。20%～30%患者可出現(xiàn)房顫或其他心律失常。2.超聲心動(dòng)圖Takamoto等將超聲與尸檢或手術(shù)后病理檢查對照分析，發(fā)現(xiàn)超聲診斷的敏感性約為70%，是目前臨床診斷本病的主要手段。二維超聲心動(dòng)圖可直接觀察瓣膜鈣化的部位、形態(tài)和瓣葉的運(yùn)動(dòng)情況，但難以對瓣口狹窄的程度作定量判斷。超聲多普勒及彩色多普勒血流顯像則較好地解決了這一問題。最近研究發(fā)現(xiàn)，以多普勒連續(xù)波測定跨瓣壓力階差及瓣口面積與用導(dǎo)管所測的結(jié)果相關(guān)性良好（r＝0.75，P＝0.002），使超聲在檢出鈣化性瓣膜病，判斷病變位置和程度的靈敏性和特異性大為提高。不僅可對血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行監(jiān)測，評價(jià)瓣膜功能，為臨床病情分析、指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷提供幫助，而且還可為選擇手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式提供客觀依據(jù)。老年主動(dòng)脈瓣鈣化特征性改變是瓣膜局部明顯異常的增厚、活動(dòng)度減低、瓣膜啟閉功能障礙、因鈣化而使回聲明顯增強(qiáng)，尤以瓣環(huán)和瓣體部明顯，若累及室間隔膜部也可有相應(yīng)回聲增強(qiáng)。何軍等以瓣膜瓣環(huán)鈣化大于主動(dòng)脈根部回聲為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而以主動(dòng)脈壁作為超聲評價(jià)心瓣膜鈣化的內(nèi)參照點(diǎn)，可能是一種直觀而實(shí)用的方法。其他可見一般主動(dòng)脈狹窄和關(guān)閉不全的征象。二尖瓣環(huán)鈣化時(shí)在M型超聲心動(dòng)圖進(jìn)行心前區(qū)掃描時(shí)，可發(fā)現(xiàn)左室后壁前方，緊接二尖瓣后瓣之后出現(xiàn)一條異常寬的、反射強(qiáng)烈、與左室后壁平行的回聲帶，提示瓣環(huán)的鈣化。并可見二尖瓣前葉活動(dòng)振幅減小，EF斜率緩慢以及左室擴(kuò)大等。二維超聲檢查心前區(qū)短軸觀顯示二尖瓣后葉和左室后壁間有一致密新月形回聲帶。心前區(qū)長軸觀或心尖區(qū)探查可顯示房室交界處的前方出現(xiàn)一團(tuán)異常的強(qiáng)回聲帶，此回聲的運(yùn)動(dòng)方向與左室后壁運(yùn)動(dòng)方向一致，且與左房和左室不相連。發(fā)生關(guān)閉不全時(shí)多普勒可顯示在左房內(nèi)收縮期血液返回所引起的湍流，聲學(xué)造影時(shí)可見造影劑在收縮期由左室返回左房。3.X線和CT檢查普通胸片可顯示主動(dòng)脈結(jié)鈣化，高曝光技術(shù)或斷層攝片可提高檢出率。如在主動(dòng)脈和（或）二尖瓣環(huán)處出現(xiàn)斑片狀、線狀或帶狀鈣化陰影，有助于診斷。此外可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全相應(yīng)的X線征象。另外，Woodring等報(bào)道對于某些超聲未能檢出的早期老年鈣化性瓣膜病。CT可提高檢出率，且認(rèn)為比超聲有更高靈敏性和特異性，但目前尚不是常規(guī)的檢測方法。

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